第十五節(jié)  抗結(jié)核分支桿菌藥

　　(考點)

　　第一線抗結(jié)核藥：異煙肼、利福平及其類似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素;

　　第二線抗結(jié)核藥：新一代氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星、左氧氟沙星)、對氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸、阿米卡星、卡那霉素等。

　　結(jié)核病的治療的原則是“早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量”

　　一、藥理作用與臨床評價

　　鏈霉素不易透過細胞膜，主要對細胞外結(jié)核分枝桿菌有效，具氨基糖苷類共有的耳、腎毒性等。

　　異煙肼為前藥對細胞內(nèi)外的結(jié)核桿菌均有作用，是全效殺菌劑。異煙肼的抗菌作用機制是抑制分枝菌酸的合成。異煙肼為目前治療各種類型結(jié)核病的首選藥。

　　利福平，其抗菌譜較廣，對結(jié)核桿菌和麻風(fēng)桿菌作用強，對繁殖期和靜止期的結(jié)核桿菌均有效，低濃度時抑菌，高濃度時殺菌，且由于穿透力強，對細胞內(nèi)、外的結(jié)核桿菌均有作用，其抗結(jié)核效力與異煙肼相當(dāng)。

　　乙胺丁醇對繁殖期結(jié)核桿菌和其他分枝桿菌有較強抑制作用，對其他微生物幾乎無作用，僅對生長繁殖期細菌有效。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)必須遵循“早期、適量、規(guī)律和全程”原則

　　(二)采用全程督導(dǎo)服藥

　　(三)提倡聯(lián)合用藥

　　三、主要藥品

　　異煙肼[典][基][醫(yī)保(甲)]

　　【適應(yīng)證】單用適用于各型結(jié)核病的預(yù)防包括結(jié)核性腦膜炎以及其他分枝桿菌感染。

　　【注意事項】(1)大劑量應(yīng)用時，可使維生素B6大量隨尿液排出，引起周圍神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)性病變。(2)肝功能減退者劑量應(yīng)酌減。(3)如療程中出現(xiàn)視神經(jīng)炎癥狀，需即進行眼部檢查，并定期復(fù)查。

　　利福平[典][基][醫(yī)保(甲/已)]

　　Rifampicin

　　【適應(yīng)證】用于與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合用于各種結(jié)核病的初治與復(fù)治

　　【注意事項】

　　(1)酒精中毒、肝功能不全者慎用。

　　(2)本品可致肝功能不全，原有肝病患者，僅在有明確指征情況下方可慎用。

　　吡嗪酰胺[典][基][醫(yī)保(甲)]

　　Pyrazinamide

　　【適應(yīng)證】聯(lián)合用于治療結(jié)核病。

　　【注意事項】

　　(1)交叉過敏，對乙硫異煙胺或其他結(jié)構(gòu)相似的藥物過敏患者可能對吡嗪酰胺也過敏。

　　(2)糖尿病、痛風(fēng)或嚴(yán)重肝功能減退者慎用。

　　(3)本品可使血尿酸增高，可引起急性痛風(fēng)發(fā)作。

　　乙胺丁醇[典][基][醫(yī)保(甲)]

　　【適應(yīng)證】聯(lián)合治療用于結(jié)核桿菌所致的肺結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎及非典型分枝桿菌感染。

　　【注意事項l(1)痛風(fēng)、視神經(jīng)炎、腎功能不全者慎用。(2)治療期間應(yīng)監(jiān)測眼部視野、視力、紅綠鑒別力等。(3)乙胺丁醇可使血尿酸濃度增高，引起痛風(fēng)發(fā)作。應(yīng)定期監(jiān)測。(4)一日劑量宜頓服。(5)單用時可迅速產(chǎn)生耐藥性。(6)腎功能不全或老年患者應(yīng)用時需減量。

　　對氨基水楊酸鈉[典][基][醫(yī)保(甲)]

　　Sodium Para-Aminosalicylate

　　【適應(yīng)證】聯(lián)合治療用于結(jié)核分枝桿菌所致的肺及肺外結(jié)核病。

　　第十六節(jié)  抗真菌藥

　　常用抗真菌藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為：(1)多烯類，如兩性霉素B、制霉菌素;(2)唑類，如咪唑類(酮康唑)、三唑類(伊曲康唑)等;(3)丙烯胺類，如特比萘芬;(4)棘白菌素類，如卡泊芬凈;(5)嘧啶類，如氟胞嘧啶;(6)其他，如灰黃霉素等。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　1.多烯類

　　兩性霉素B具有廣譜抗真菌活性和強大的殺真菌作用，對絕大部分真菌具有活性，包括念珠菌屬、隱球菌屬等。兩性霉素B的腎毒性較大。

　　2.唑類

　　酮康唑為廣譜抗真菌藥，對多種表淺部和深部真菌均顯示活性。臨床可用于多種表淺部和深部真菌感染。

　　3.丙烯胺類

　　丙烯胺類抗真菌藥的作用機制為抑制真菌合成麥角固醇的關(guān)鍵酶——角鯊烯環(huán)氧酶，引起麥角固醇合成受阻，導(dǎo)致真菌細胞膜的屏障功能受損而產(chǎn)生抗真菌活性。

　　4.棘白菌素類

　　棘白菌素類抗真菌藥主要有卡泊芬凈、米卡芬凈，作用機制為抑制真菌細胞B一1，3-D-葡聚糖合成酶，造成真菌細胞壁中B -葡聚糖含量減少，引起細胞壁結(jié)構(gòu)破壞，最終導(dǎo)致茵體破裂、死亡。

　　本類藥物抗菌譜較廣，抗菌活性較強，不良反應(yīng)少，藥物相互作用少。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)合理應(yīng)用抗真菌藥

　　合理、高效、經(jīng)濟地選用抗真菌藥，講究成本一效益已成為藥學(xué)監(jiān)護的重要課題。

　　(二)提倡早期經(jīng)驗性治療

　　三、主要藥品

　　兩性霉素B

　　Amphotericin B

　　【適應(yīng)證】用于敏感真菌所致的深部真菌感染，如敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎(隱球菌及其他真菌)、腹腔感染(包括與透析相關(guān)者)、肺部感染、尿路感染和眼內(nèi)炎等。

　　氟康唑E

　　Fluconazole

　　【適應(yīng)證】用于念珠菌病;口咽部和食管念珠菌感染。

　　伊曲康唑

　　Itraconazole

　　【適應(yīng)證】用于：(1)婦科：外陰及陰道念珠菌病。(2)皮膚科/眼科：花斑癬、皮膚真菌病、真菌性角膜炎和口腔念珠菌病。(3)皮膚癬菌和(或)酵母菌引起的甲真菌病。(4)系統(tǒng)性真菌感染：系統(tǒng)性曲霉病及念珠菌病、隱球菌病(包括隱球菌性腦膜炎)、組織胞漿菌病、孢子絲菌病、巴西副球孢子菌病、芽生菌病和其他各種少見的系統(tǒng)性或熱帶真菌病。

　　伏立康唑

　　Voriconazole

　　【適應(yīng)證】用于：(1)侵襲性曲霉病。(2)非中性粒細胞減少患者的念珠菌血癥。(3)對氟康唑耐藥的念珠菌引起的嚴(yán)重侵襲性感染(包括克柔念珠菌)。(4)由足放線病菌屬和鐮刀菌屬引起的嚴(yán)重感染。

　　特比萘芬E

　　Terbinafine

　　【適應(yīng)證】用于：(1)毛癬菌(紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、斷發(fā)癬菌、紫色毛癬菌和疣狀毛癬菌等)、狗小孢子菌和絮狀表皮癬菌等引起的皮膚、頭發(fā)和甲的感染。(2)各種癬病(體癬、股癬、手足癬和頭癬等)以及念珠菌(白色念珠菌等)引起的皮膚酵母菌感染。(3)皮霉菌引起的甲癬(甲真菌感染)。

　　卡泊芬凈

　　Caspofungin

　　【適應(yīng)證】用于：(1)對其他藥物治療無效或不能耐受的侵襲性曲霉菌病。(2)念珠菌所致的食管炎、菌血癥、腹腔內(nèi)膿腫、腹膜炎及胸膜腔感染。

　　【注意事項】(1)與環(huán)孢素同時使用，需權(quán)衡利弊。(2)不推薦18歲以下患者使用。

　　米卡芬凈Micafungin

　　【適應(yīng)證】用于曲霉菌和念珠菌引起的真菌血癥、呼吸道真菌病、胃腸道真菌病。

　　氟胞嘧啶Flucytosine

　　【適應(yīng)證】用于念珠菌屬心內(nèi)膜炎、隱球菌屬腦膜炎、念珠菌屬或隱球菌屬真菌敗血癥、肺部感染和尿路感染。

　　例題：

　　1、老年人和兒童在應(yīng)用抗菌藥物是，最安全的品種是( )

　　A.氟喹諾酮類 B.氨基糖苷類 C.β-內(nèi)酰胺類 D.氯霉素類

　　2、引起醫(yī)院院內(nèi)感染的主要致病菌是( )

　　A.革蘭陽性菌 B.革蘭陰性菌 C.真菌 D支原體

　　3、在細菌所引起的醫(yī)院內(nèi)感染中，以( )感染在我國最常見。

　　A.尿路感染 B.術(shù)后傷口感染 C.肺部感染 D.皮膚感染

　　參考答案

　　1~3 CBC