第九節(jié)  酰胺醇類抗菌藥物

　　酰胺醇類抗菌藥物包括氯霉素及甲砜霉素，但氯霉素可引起嚴(yán)重骨髓抑制、再生障礙性貧血及灰嬰綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使其在應(yīng)用上受到很大限制，僅在某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、傷寒、副傷寒等感染時(shí)作為可選藥物。

　　一、藥理作用與臨床評價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)(考點(diǎn))

　　酰胺醇類藥主要為抑菌劑，作用機(jī)制為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。

　　酰胺醇類為廣譜抗菌藥物，對革蘭陰性菌的抑制作用強(qiáng)于革蘭陽性菌。

　　臨床主要用于治療某些嚴(yán)重感染，是敏感菌株所致傷寒、副傷寒的選用藥物，可用于敏感菌引起的腦膜炎、眼部感染的治療，與青霉素合用治療需氧菌與厭氧菌混合感染的腦膿腫。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　罕見對骨髓造血功能抑制，如再生性障礙性貧血，以12歲以下學(xué)齡兒童較多見;溶血性貧血，長程治療者可誘發(fā)出血傾向，可能與骨髓抑制、腸道菌群減少致維生素K合成受阻、凝血酶原時(shí)間延長等有關(guān)。早產(chǎn)兒或新生兒大劑量應(yīng)用，可引起致死性的“灰嬰綜合征”。

　　(三)禁忌證

　　1.對本類藥過敏者。

　　2.新生兒、妊娠期尤其妊娠后期婦女應(yīng)盡量避免應(yīng)用。

　　(四)藥物相互作用

　　1.由于酰胺醇類藥可抑制肝細(xì)胞微粒體酶的活性導(dǎo)致乙內(nèi)酰脲類抗癲癇藥的代謝降低，或酰胺醇類可替代該類藥的血清蛋白結(jié)合部位，均可使藥物的作用增強(qiáng)或毒性增加，故當(dāng)與本類藥同用時(shí)或在其后應(yīng)用須調(diào)整抗癲癇藥的劑量。

　　2.本類藥可具有維生素B6拮抗劑的作用或使后者經(jīng)腎排泄量增加，可致貧血或周圍神經(jīng)炎。因此本類藥與維生素B6同用時(shí)，后者的劑量應(yīng)適當(dāng)增加。

　　3.本類藥可拮抗維生素B12的造血作用，因此兩者不宜同用。

　　4.本類藥與某些骨髓抑制劑合用，可增強(qiáng)骨髓抑制作用，抗腫瘤藥、秋水仙堿、羥基保泰松、保泰松和青霉胺等均屬此類藥。同時(shí)進(jìn)行放射治療時(shí)，亦可增強(qiáng)骨髓抑制作用，須調(diào)整骨髓抑制劑或放射治療的劑量。

　　5.苯巴比妥、利福平等肝藥酶誘導(dǎo)劑與本類藥合用時(shí)，可增強(qiáng)后者代謝，導(dǎo)致本類藥血漿濃度降低。

　　6.與林可霉素類或紅霉素類等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素合用時(shí)可因競爭靶位而產(chǎn)生拮抗作用。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)關(guān)注氯霉素所致的新生兒灰嬰綜合征

　　(二)關(guān)注骨髓毒性

　　(三)應(yīng)用過程中監(jiān)測肝腎功能

　　應(yīng)用氯霉素期間和停藥后5～7日內(nèi)禁止飲酒，以免引起“雙硫侖樣”反應(yīng)。

　　三、主要藥品

　　氯霉素[典][基][醫(yī)保(甲)]

　　Chloramphenicol

　　【適應(yīng)證】用于：

　　(1)傷寒和副傷寒。

　　(2)嚴(yán)重沙門菌屬感染合并敗血癥。

　　(3)無其他低毒性抗菌藥可替代的敏感細(xì)菌所致的敗血癥及肺部感染，常與氨基糖苷類合用。

　　(4)立克次體感染：Q熱、地方性斑疹傷寒等。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)治療中應(yīng)定期監(jiān)測周圍血象，療程較長者尚須查網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)，必要時(shí)作骨髓檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)與劑量有關(guān)的可逆性骨髓抑制。

　　(2)由于氯霉素可透過胎盤屏障，對早產(chǎn)兒和足月產(chǎn)新生兒均可能引起毒性反應(yīng)，發(fā)生“灰嬰綜合征”。

　　甲砜霉素[典]

　　Thiamphenicol 、

　　【適應(yīng)證】用于敏感菌如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、沙門菌屬等所致的呼吸道、尿路、腸道等感染。

　　第十節(jié)氟喹諾酮類抗菌藥物

　　第四代氟喹諾酮類藥抗菌譜廣且抗菌作用強(qiáng)，既保留了前3代抗革蘭陰性菌的活性，又明顯增強(qiáng)抗革蘭陽性菌的活性，并對軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等均顯示出較強(qiáng)的作用。臨床上既用于需氧菌感染，也可用于厭氧菌感染，尚可用于混合感染。

　　一、藥理作用與臨床評價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　氟喹諾酮類藥具有下列共同特點(diǎn)：(1)抗菌譜廣。(2)體內(nèi)分布廣。(3)血漿半衰期較長，可減少服藥次數(shù)，使用方便。(4)不良反應(yīng)大多程度較輕，患者易耐受。(5)藥物不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性的影響，與其他抗菌藥物之間無交叉耐藥性。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　可致肌痛、骨關(guān)節(jié)病損、跟腱炎癥和跟腱斷裂，可能與肌腱的膠原組織缺乏和缺血性壞死有關(guān)。

　　(三)禁忌證

　　1.對妊娠及哺乳期婦女應(yīng)避免服用。

　　2.患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者和以往有神經(jīng)、精神病史，尤其是有癲癇病史者。

　　3.氟喹諾酮類藥不宜用于骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全的18歲以下的兒童(包括外用制劑)。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與華法林、H2受體阻斷劑、環(huán)絲氨酸、利福平和非甾體抗炎藥間存在著程度不同的相互作用。如非甾體抗炎藥與氟喹諾酮同服可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和驚厥的危險(xiǎn)性增大。

　　2.與茶堿類、咖啡因、華法林同用時(shí)，可使上述藥物血濃度增高，引起不良反應(yīng)。以依諾沙星的作用最顯著，其次為環(huán)丙沙星和培氟沙星。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)關(guān)注跟腱炎癥和肌腱斷裂

　　(二)規(guī)避光毒性

　　(三)警惕心臟毒性

　　諾酮類藥可引起心電圖Q-T間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)性室性心律失常。其中由莫西沙星所引起Q-T間期延長的發(fā)生機(jī)制與折返有關(guān)。

　　(四)注意監(jiān)測血糖

　　諾酮類藥可引起血糖紊亂

　　三、主要藥品

　　諾氟沙星[典][醫(yī)保(甲)]

　　【適應(yīng)證】用于敏感菌所引起的呼吸道、泌尿道、胃腸道感染，如急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、膀胱炎、傷寒和急、慢性腎盂腎炎等。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)不宜靜脈注射。

　　(2)極個(gè)別缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶的患者可能發(fā)生溶血反應(yīng)。

　　環(huán)丙沙星[典][基][醫(yī)保(甲)]

　　Ciprofloxacin

　　【適應(yīng)證】用于敏感菌感染所致：(1)泌尿生殖系統(tǒng)感染，包括單純性、復(fù)雜性尿路感染、細(xì)菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或?qū)m頸炎(包括產(chǎn)酶株所致者)。(2)呼吸道感染，包括敏感革蘭陰性桿菌所致支氣管感染急性發(fā)作及肺部感染。(3)胃腸道感染，由志賀菌屬、沙門菌屬、產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌、親水氣單胞菌、副溶血弧菌等所致。(4)傷寒。(5)骨和關(guān)節(jié)感染。(6)皮膚軟組織感染。(7)敗血癥等全身感染。

　　左氧氟沙星[典][基][醫(yī)保(甲)]

　　【適應(yīng)證】用于敏感細(xì)菌感染所致的中、重度感染。

　　【注意事項(xiàng)】(1)靜脈滴注時(shí)間為每100ml至少60min。本品不宜與其他藥物同瓶混合或在同一根靜脈輸液管內(nèi)靜滴。

　　(2)腎功能不全者按肌酐清除率應(yīng)減量或延長給藥間隔時(shí)間。

　　莫西沙星[典][醫(yī)保(甲)]

　　Moxifloxacin

　　【適應(yīng)證】用于上呼吸道和下呼吸道感染，如急性竇炎、慢性支氣管急性發(fā)作、社區(qū)獲得性肺炎及皮膚和軟組織感染。

　　記憶口訣：喹諾酮類廣而好。