第五節(jié)  大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

　　紅霉素等14元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為第一代;第二代新品種有克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等;在紅霉素結(jié)構(gòu)中引入酮基得到的大環(huán)內(nèi)酯類衍生物為第三代，如泰利霉素。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)(重點(diǎn))

　　紅霉素易被胃酸破壞，口服吸收少，故臨床一般服用其腸衣片或酯化物。

　　本類藥物在低濃度時(shí)為抑菌劑，高濃度時(shí)可有殺菌作用，其抗菌譜包括革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌、部分革蘭陰性桿菌(如流感嗜血桿菌、百日咳桿菌等)、非典型致病原(嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、衣原體)和厭氧消化球菌。對(duì)產(chǎn)B一內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌也有一定抗菌活性。

　　第二代大環(huán)內(nèi)酯類與第一代相比，增強(qiáng)對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等革蘭陰性桿菌的作用，同時(shí)對(duì)厭氧菌、空腸彎曲菌、軍團(tuán)菌、肺炎支原體、衣原體、分枝桿菌及弓形蟲等的作用也有所增強(qiáng)。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　主要不良反應(yīng)為嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、抗生素相關(guān)性腹瀉等，嚴(yán)重時(shí)患者難以耐受;紅霉素、依托紅霉素可出現(xiàn)肝毒性，常見在用藥后10日出現(xiàn)肝腫大、腹痛、阻塞性黃疸、肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高等。靜脈滴注速度過快可發(fā)生心臟毒性。

　　(三)禁忌證

　　1.對(duì)本類藥過敏者。

　　2.部分心臟病患者。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與氯霉素或林可霉素合用，因競(jìng)爭(zhēng)藥物的結(jié)合位點(diǎn)，產(chǎn)生拮抗作用。

　　2.與其他肝毒性藥合用可能增強(qiáng)肝毒性。

　　3.紅霉素、紅霉素酯化物、克拉霉素可抑制肝藥酶。

　　4.阿奇霉素可能增強(qiáng)抗凝血藥的作用，合并使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)(考點(diǎn))

　　(一)根據(jù)PK/PD參數(shù)制定合理給藥方案

　　大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，屬于時(shí)間依賴型抗菌藥物，給藥原則一般應(yīng)按每日分次給藥。

　　(二)用藥過程監(jiān)護(hù)

　　(1)監(jiān)護(hù)用藥過程中是否出現(xiàn)肝損害及肝酶的變化，避免與其他肝毒性藥物合用。

　　(2)靜脈快速滴注大環(huán)內(nèi)酯類藥物可發(fā)生心臟毒性，主要表現(xiàn)為心電圖復(fù)極異常。

　　三、主要藥品

　　紅霉素[典][基][醫(yī)保(甲)]

　　Erythromycin

　　【適應(yīng)證】用于：

　　(1)作為青霉素過敏患者治療下列感染的替代用藥：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等所致的急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎等。

　　(2)軍團(tuán)菌病。

　　(3)肺炎支原體肺炎。

　　(4)肺炎衣原體肺炎。

　　(5)其他衣原體屬、支原體屬所致泌尿生殖系感染。

　　(6)沙眼衣原體結(jié)膜炎。

　　(7)淋球菌感染。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)溶血性鏈球菌感染用本品治療時(shí)，至少需持續(xù)10日，以防止急性風(fēng)濕熱的發(fā)生。

　　(2)腎功能不全者一般無需減少用量。

　　(3)用藥期間定期監(jiān)測(cè)肝功能。

　　琥乙紅霉素[典][醫(yī)保(甲)]

　　Erythromycin ethylsuccinate

　　【適應(yīng)證】本品可作為青霉素過敏患者的替代用藥。

　　羅紅霉素[典][醫(yī)保(甲)]

　　roxithromycin

　　【適應(yīng)證】用于敏感菌株所致的感染：(1)上、下呼吸道感染。(2)耳鼻喉感染。(3)生殖器感染(淋球菌感染除外)。(4)皮膚軟組織感染。(5)支原體肺炎、沙眼衣原體感染及軍團(tuán)病等。

　　克拉霉素[典][基][醫(yī)保(甲)]

　　Clarithromycin

　　【適應(yīng)證】用于敏感菌所致感染： (1)鼻咽感染：扁桃體炎、咽炎、鼻竇炎。(2)下呼吸道感染：急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作和肺炎。 (3)皮膚軟組織感染：膿瘡病、丹毒、毛囊炎、癤和傷口感染。(4)急性中耳炎、肺炎支原體肺炎、沙眼衣原體引起的尿道炎及宮頸炎等。(5)與其他藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌感染、幽門螺桿菌感染的治療。

　　阿奇霉素[典][基][醫(yī)保(甲)]

　　【適應(yīng)證】用于：

　　(1)化膿性鏈球菌引起的急性咽炎、急性扁桃體炎。(2)敏感細(xì)菌引起的鼻竇炎、中耳炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作。(3)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及肺炎支原體所致的肺炎。

　　【注意事項(xiàng)】肝功能不全者慎用，嚴(yán)重肝病患者不應(yīng)使用。

　　第六節(jié) 四環(huán)素類抗菌藥物

　　四環(huán)素類抗菌藥物包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素多西環(huán)素、美他環(huán)素和米諾環(huán)素。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　四環(huán)素類藥物的抗菌作用機(jī)制為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。本類藥物進(jìn)入細(xì)胞后，與細(xì)菌核糖體的30S亞基結(jié)合，阻止蛋白質(zhì)合成始動(dòng)復(fù)合物，本類藥為快速抑菌劑，常規(guī)濃度時(shí)有抑菌作用，高濃度時(shí)對(duì)某些細(xì)菌呈殺菌作用。其抗菌譜廣，包括革蘭陽性、陰性需氧菌和厭氧菌，立克次體，螺旋體，支原體及衣原體等。

　　(二)典型不良反應(yīng)(考點(diǎn))

　　1.可致腸道菌群失調(diào)，輕者引起維生素缺乏，二重感染。

　　2.大劑量或長(zhǎng)期使用均可能發(fā)生肝毒性。

　　3.造成牙齒黃染。

　　(三)禁忌證

　　1.有四環(huán)素類藥過敏史者禁用。

　　2.妊娠期和準(zhǔn)備懷孕婦女禁用。

　　3.本類藥可引起牙齒永久性變色，8歲以下兒童禁用。

　　(四)藥物相互作用

　　1.四環(huán)素類藥與抗酸劑如碳酸氫鈉合用時(shí)，可使前者吸收減少，活性減低。與鈣劑、鎂劑或鐵劑合用，可與四環(huán)素類藥形成不溶性絡(luò)合物，使口服吸收率減少。

　　2.四環(huán)素類藥與其他肝毒性藥(抗腫瘤藥)合用時(shí)可加重肝損害。

　　3.麥角生物堿或其衍生物與四環(huán)素類同時(shí)給藥時(shí)，會(huì)增加麥角中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

　　4.接受抗凝藥治療者需要調(diào)整抗凝血藥的劑量。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)根據(jù)PK/PD參數(shù)制定合理給藥方案

　　盡量減少給藥次數(shù)。

　　(二)用藥過程監(jiān)護(hù)

　　少數(shù)病例出現(xiàn)丘疹性皮疹和蕁麻疹，一旦皮膚有紅斑則應(yīng)立即停藥。

　　三、主要藥品(臨床應(yīng)用考點(diǎn))

　　四環(huán)素[典][醫(yī)保(甲)]

　　Tetracycline

　　【適應(yīng)證】用于：(1)立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒。(2)支原體屬感染。(3)回歸熱、布魯菌病、霍亂、兔熱病及鼠疫。治療布魯菌病和鼠疫時(shí)需與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用。

　　米諾環(huán)素[典][醫(yī)保(甲)]

　　Minocycline

　　【適應(yīng)證】用于對(duì)本品敏感的葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、痢疾桿菌、大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌、綠膿桿菌、梅毒螺旋體及衣原體等所致的感染。

　　【注意事項(xiàng)】(1)肝、腎功能不全者、食管通過障礙者、老年人、口服吸收不良或不能進(jìn)食者及全身狀態(tài)惡化患者慎用。(2)由于具有前庭神經(jīng)毒性，本品己不作為腦膜炎奈瑟菌帶菌者和腦膜炎奈瑟菌感染的治療藥。(3)對(duì)米諾環(huán)素過敏者有可能對(duì)其他四環(huán)素類也過敏。(4)駕駛員、從事危險(xiǎn)性較大的機(jī)器操作及高空作業(yè)者應(yīng)避免服用。

　　多西環(huán)素[典][基][醫(yī)保(甲)]

　　Doxycycline

　　【適應(yīng)證】用于：(1)立克次體病，如流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒。(2)支原體屬感染。(3)衣原體屬感染，包括鸚鵡熱、性病。(4)回歸熱、布魯菌病、霍亂、兔熱病、鼠疫。

　　【注意事項(xiàng)】應(yīng)用本品時(shí)可能發(fā)生耐藥菌的過度繁殖。一旦發(fā)生二重感染，即停用。

　　記憶口訣：二菌四體一蟲，孕婦兒童應(yīng)禁。