第十章 抗菌藥物

　　第一節(jié) 青霉素類抗菌藥物

　　按照青霉素的來源，可將青霉素類分為天然青霉素類、半合成青霉素類兩個大類。后者又可以分為下列類型：

　　(1)口服耐酸青霉素，如青霉素V。

　　(2)耐青霉素酶青霉素類，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林。

　　(3)廣譜青霉素類，如氨芐西林，阿莫西林。

　　(4)抗銅綠假單胞菌青霉素類，如羧芐西林、哌拉西林。

　　(5)抗革蘭陰性桿菌青霉素類，如美西林、替莫西林。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　青霉素類抗菌藥物機制，均為干擾敏感細菌細胞壁黏肽的合成，使細菌細胞壁缺損，菌體失去滲透保護屏障導致細菌腫脹、變形。

　　(二)典型不良反應

　　青霉素類用藥后可發(fā)生嚴重的過敏反應，如過敏性休克(I型變態(tài)反應)和血清病型反應(Ⅲ型變態(tài)反應)。

　　(三)禁忌證

　　有青霉素類藥物過敏史或青霉素皮膚試驗陽性患者禁用。

　　(四)藥物相互作用

　　1.丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺類藥可減少青霉素類的腎小管分泌而延長其血漿半衰期。

　　2.青霉素類可增強華法林的抗凝作用。

　　3.青霉素類與氨基糖苷類抗菌藥物混合后，兩者的抗菌活性明顯減弱，因此兩藥不能置于同一容器內給藥。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)用藥前必須詢問過敏史

　　過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并即給患者皮下注射腎上腺素，吸氧

　　(二)根據(jù)PK/PD參數(shù)制定合理給藥方案

　　(三)選擇適宜的溶劑和滴速

　　(四)監(jiān)護青霉素類藥的特殊反應

　　三、主要藥品

　　青霉素

　　【適應證】(1)用于敏感細菌所致各種感染，如膿腫等。(2)青霉素為以下感染的苴造葒：①溶血性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎等;②肺炎鏈球菌感染如腦膜炎和菌血癥等;③不產青霉素酶葡萄球菌感染;④炭疽;⑤破傷風、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染;⑥梅毒(包括先天性梅毒);⑦鉤端螺旋體病;淋病臟病。

　　氨芐西林

　　【適應證】用于敏感菌所致的呼吸道感染、胃腸道感染、尿路感染、軟組織感染、心內膜炎、腦膜炎、敗血癥等。

　　阿莫西林

　　【適應證】用于：銅綠假單胞菌。

　　芐星青霉素

　　【適應證】用于預防風濕熱復發(fā)和控制鏈球菌感染的流行。

　　阿莫西林克拉維酸鉀

　　Amoxicillin and Clavulanate Potassium

　　【適應證】用于：(1)上呼吸道感染：鼻竇炎、扁桃體炎、咽炎。(2)下呼吸道感染：急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、肺膿腫和支氣管擴張合并感染。(3)泌尿系統(tǒng)感染：膀胱炎、尿道炎、腎盂腎炎、前列腺炎、盆腔炎、淋病奈瑟菌尿路感染。(4)皮膚和軟組織感染：癤、膿腫、蜂窩織炎、傷口感染等。(5)其他感染：中耳炎、骨髓炎、敗血癥、腹膜炎和手術后感染。(6)還可用于預防大手術感染，如胃腸、盆腔、頭、頸、心臟、腎、膽道手術和關節(jié)移植。

　　記憶口訣：窄譜殺菌青霉素，過敏反應危險大。

　　第二節(jié) 頭孢菌素類抗菌藥物

　　目前將頭孢菌素類抗菌藥物分為五代。

　　(1)第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。

　　(2)第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代頭孢菌素相仿或略差，對部分腸桿菌科細菌亦具有抗菌活性。常用的注射劑有頭孢呋辛和頭孢替安，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。

　　(3)第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌有良好抗菌作用，其中頭孢他啶和頭孢哌酮對銅綠假單胞菌及某些非發(fā)酵菌亦有較好作用。注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢哌酮等。口服制劑有頭孢克肟、頭孢泊肟酯等。

　　(4)第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟。

　　(5)第五代頭孢菌素屬于超廣譜抗生素。代表藥有頭孢洛林酯、頭孢托羅、頭孢吡普等。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　頭孢菌素類藥的抗菌作用機制與青霉素類相同，與細菌細胞內膜上主要的青霉素結合蛋白(PBPs)結合，使細菌細胞壁合成過程中的交叉連接不能形成，導致細菌細胞壁合成障礙，細菌溶菌死亡。

　　頭孢菌素類藥屬于繁殖期殺菌劑。

　　1.第一代頭孢菌素

　　對革蘭陽性菌包括耐青霉素金黃色葡萄球菌的抗茵作用較第二代略強，顯著超過第三代。

　　2.第二代頭孢菌素

　　對革蘭陽性菌的抗菌活性較第一代略差或相仿，對革蘭陰性菌的抗菌活性較第一代強，較第三代弱。對多數(shù)腸桿菌有相當活性，對厭氧菌有一定作用，但對銅綠假單胞菌無效;對多種B-內酰胺酶較穩(wěn)定;對腎臟毒性較第一代小。

　　3.第三代頭孢菌素

　　對革蘭陽性菌的抗菌活性較第一、二代弱，對革蘭陰性菌包括腸桿菌、銅綠假單胞菌及厭氧菌均有較強的抗菌作用，對B-內酰胺酶高度穩(wěn)定;對腎臟基本無毒性;適用于嚴重革蘭陰性及敏感陽性菌的感染、病原未明感染的經(jīng)驗性治療及院內感染。

　　4.第四代頭孢菌素

　　對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性，與第三代相比，增強了抗革蘭陽性菌活性，特別是對鏈球菌、肺炎球菌有很強的活性，抗銅綠假單胞菌、腸桿菌屬的作用增強;對B-內酰胺酶穩(wěn)定;半衰期長;無腎臟毒性;用于對第三代頭孢菌素耐藥的革蘭陰性桿菌引起的重癥感染。

　　(二)典型不良反應

　　常見皮疹、瘙癢、斑丘疹、蕁麻疹、過敏性休克甚至死亡。

　　(三)禁忌證

　　對頭孢菌素類藥過敏者、有青霉素過敏性休克或即刻反應史者禁用。

　　(四)藥物相互作用

　　1.頭孢菌素類與氨基糖苷類抗菌藥物可相互滅活，當兩類藥聯(lián)合應用時，應在不同部位給藥，兩類藥不能混入同一注射容器內。

　　2.本類藥可產生低凝血酶原血癥、血小板減少癥，與抗凝血藥、溶栓藥、非甾體抗炎藥等聯(lián)合應用時，可使出血風險增加。

　　3.頭孢曲松與多種藥物存在配伍禁忌，如紅霉素、四環(huán)素、氟康唑、萬古霉素、兩性霉素B、環(huán)丙沙星、苯妥英鈉、氯丙嗪、氨茶堿、維生素B、維生素C，并可與金屬形成絡合物，故一般應單獨給藥。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)用藥前須知患者藥物過敏反應史并做皮膚敏感試驗

　　(二)根據(jù)PK/PD參數(shù)制定合理給藥方案

　　(三)長期應用頭孢菌素類藥時應注意監(jiān)測凝血功能

　　(四)警惕雙硫侖樣反應

　　在使用此類藥物期間或之后5-7日內飲酒、服用含有乙醇藥物、食物以及外用乙醇均可抑制乙醛脫氫酶活性，使乙醛代謝為乙酸的路徑受阻，導致乙醛在體內蓄積，引起雙硫侖樣反應。

　　三、主要藥品

　　頭孢唑林[典][基][醫(yī)保(甲)]

　　【適應證】用于敏感細菌所致的中耳炎、支氣管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染等感染;用于外科圍術期預防感染。

　　頭孢氨芐[典][基][醫(yī)保(甲)]

　　【適應證】用于金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等敏感菌株所致的輕、中度感。

　　頭孢拉定[典][基][醫(yī)保(甲)]

　　【適應證】第一代。

　　頭孢呋辛[典][基][醫(yī)保(甲)]

　　【適應證】第二代

　　頭孢克洛[典][醫(yī)保(甲)]

　　【適應證】第二代，用于敏感菌株所致的感染。

　　頭孢曲松[典][基][醫(yī)保(甲)]

　　【適應證】第三代

　　頭孢哌酮舒巴坦[典][醫(yī)保(甲)]

　　【適應證】用于敏感細菌所致感染。

　　【注意事項】頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄。

　　頭孢他啶

　　Ceftazidime

　　【適應證】第三代

　　頭孢吡肟[典][醫(yī)保(甲)]

　　【適應證】第四代