第八節(jié) 重癥肌無力

　　重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是免疫介導的神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙的慢性疾病。 臨床以骨骼肌運動中極易疲勞并導致肌無力，休息或用膽堿酯酶抑制劑后癥狀減輕為特征。

　　【病因和發(fā)病機理】 正常神經(jīng)肌接頭由突觸前膜(即運動神經(jīng)末梢突入肌纖維的部分)、突觸間隙和突觸后膜

　　(即肌肉終板膜的接頭皺褶)三部分組成。神經(jīng)沖動電位促使突觸前膜向突觸間隙釋放含有化

　　學遞質(zhì)乙酰膽堿(Ach)的囊泡，在間隙中囊泡釋出大量Ach，與近十萬個突觸后膜上的乙酰膽 堿受體(Ach-R)結(jié)合，引起終板膜上Na+通道開放，大量Na+進入細胞內(nèi)和K+排出細胞外，而 使突觸后膜除極，產(chǎn)生肌肉終板動作電位，在數(shù)毫秒內(nèi)完成神經(jīng)肌接頭處沖動由神經(jīng)電位-化學 遞質(zhì)-肌肉電位的復雜轉(zhuǎn)遞過程，引起肌肉收縮。

　　重癥肌無力患者體液中存在抗Ach-R抗體，與Ach共同爭奪Ach-R結(jié)合部位。同時，又在C3

　　和細胞因子參與下，直接破壞Ach-R和突觸后膜，使Ach-R數(shù)目減少，突觸間隙增寬。雖然突觸 前膜釋放Ach囊泡和Ach的量依然正常，但因受Ach-R抗體與受體結(jié)合的競爭，以及后膜上受體 數(shù)目的減少，致Ach在重復沖動中與受體結(jié)合的機率越來越少，很快被突觸間隙和終板膜上膽 堿酯酶水解成乙酰與膽堿而滅活，或在增寬的間隙中彌散性流失，臨床出現(xiàn)肌肉病態(tài)性易疲勞 現(xiàn)象。抗膽堿脂酶可抑制Ach的降解，增加其與受體結(jié)合的機會從而增強終板電位，使肌力改

　　善。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.兒童期重癥肌無力 大多在嬰幼兒期發(fā)病，最年幼者6個月，2～3 歲是發(fā)病高峰，女孩 多見。臨床主要表現(xiàn)三種類型：

　　(1)眼肌型：最多見。單純眼外肌受累，多數(shù)見一側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂，早晨輕、起床后 逐漸加重。反復用力作睜閉眼動作也使癥狀更明顯。部分患兒同時有其他眼外肌如眼球外展、 內(nèi)收或上、下運動障礙，引起復視或斜視等。瞳孔光反射正常。

　　(2)腦干型：主要表現(xiàn)為第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經(jīng)所支配的咽喉肌群受累。突出癥狀是吞咽 或構(gòu)音困難，聲音嘶啞等。

　　(3)全身型：主要表現(xiàn)運動后四肢肌肉疲勞無力，嚴重者臥床難起，呼吸肌無力時危及 生命。

　　少數(shù)患兒兼有上述2～3 種類型，或由1 種類型逐漸發(fā)展為混合型。病程經(jīng)過緩慢，其間 可交替地完全緩解或復發(fā)，呼吸道感染常使病情加重。但與成人不同，小兒重癥肌無力很少與 胸腺瘤并存，但偶可繼發(fā)于橋本氏甲狀腺炎等引起的甲狀腺功能低下。約2%的患兒有家族史， 提示這些患兒的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。

　　2.新生兒期重癥肌無力 病因特殊，包括兩種類型：

　　(1)新生兒暫時性重癥肌無力：重癥肌無力女性患者妊娠后娩出的新生兒中，約1/7 的嬰 兒因體內(nèi)遺留母親抗Ach-R抗體，可能出現(xiàn)全身肌肉無力，嚴重者需要機械呼吸或鼻飼。因很 少表現(xiàn)眼肌癥狀而易被誤診。待數(shù)天或數(shù)周后，嬰兒體內(nèi)的抗Ach-R抗體消失，肌力即可恢復 正常，以后并不存在發(fā)生重癥肌無力的特別危險性。

　　(2)先天性重癥肌無力：因遺傳性Ach-R離子通道異常而患病，與母親是否重癥肌無力無 關(guān)，患兒出生后全身肌無力和眼外肌受累，癥狀持續(xù)、不會自然緩解，膽堿酯酶抑制劑和血漿 交換治療均無效果。

　　【診斷】

　　1.藥物診斷性試驗 當臨床表現(xiàn)支持本病時，騰喜龍(tensilon，依酚氯銨)或新斯的明

　　(neostigmine)藥物試驗有助診斷確立。前者是膽堿酯酶的短效抑制劑，由于顧忌心律失常副 作用一般不用于嬰兒。兒童每次0.2 mg/Kg(最大不超過10 mg)，靜脈注射或肌注，用藥后1 分 鐘即可見肌力明顯改善，2～5 分鐘后作用消失。

　　新斯的明則很少有心律失常不良反應(yīng)，劑量每次0.04 mg/kg，皮下或肌肉注射，最大不超 過l mg，最大作用在用藥后15～40 分鐘。嬰兒反應(yīng)陰性者4 小時后可加量為0.08 mg/kg。為避 免新斯的明引起的面色蒼白、腹痛、腹瀉、心率減慢、氣管分泌物增多等毒蕈堿樣不良反應(yīng)， 注射該藥前可先肌注阿托品0.01 mg/kg。

　　2.肌電圖檢查 對能充分合作完成肌電圖檢查的兒童，可作神經(jīng)重復刺激檢查，表現(xiàn)為重 復電刺激中反應(yīng)電位波幅的快速降低，對本病診斷較有特異性。本病周圍神經(jīng)傳導速度多正常。

　　3.血清抗Ach-R抗體檢查 陽性有診斷價值，但陽性率因檢測方法不同而差異。嬰幼兒陽性率低，以后隨年齡增加而增高。眼肌型(約40%)又較全身型(70%)低。

　　【治療】 重癥肌無力為慢性疾病過程，其間可有癥狀的緩解和復發(fā)。眼肌型起病兩年后仍無其他肌

　　群受累者，日后將很少發(fā)展為其他型。多數(shù)患兒經(jīng)數(shù)月或數(shù)年可望自然緩解，但有的持續(xù)到成 年，因此，對有癥狀者應(yīng)長期服藥治療，以免肌肉失用性萎縮和肌無力癥狀進一步加重。

　　1.膽堿酯酶抑制劑 是多數(shù)患者的主要治療藥物。首選藥物為溴吡斯的明，口服量新生兒 每次新生兒5 mg，嬰幼兒10～15 mg，年長兒20～30 mg，最大量每次不超過60 mg，每日3～4 次。 根據(jù)癥狀控制的需求和是否有腹痛、黏膜分泌物增多、瞳孔縮小等毒蕈堿樣不良反應(yīng)發(fā)生，可 適當增減每次劑量與間隔時間。

　　2.糖皮質(zhì)激素 基于自身免疫發(fā)病機制，各種類型重癥肌無力均可使用糖皮質(zhì)激素。長期 規(guī)則應(yīng)用可明顯降低復發(fā)率。首選藥物潑尼松，1～2 mg/(kg·d)，癥狀完全緩解后再維持4～

　　8 周，然后逐漸減量達到能夠控制癥狀的最小劑量，每日或隔日清晨頓服，總療程2 年。要注 意部分患者在糖皮質(zhì)激素治療最初1～2 周可能有一過性肌無力加重，故最初使用時最好能短 期住院觀察，同時要注意皮質(zhì)激素長期使用的副作用。

　　3.胸腺切除術(shù) 對于藥物難控制的病例可考慮胸腺切除術(shù)。血清抗Ach-R抗體滴度增高和 病程不足兩年者常有更好療效。

　　4.大劑量靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)和血漿交換療法 部分患者有效，但兩者價格均昂 貴，且一次治療維持時間短暫，需重復用藥以鞏固療效，故主要試用于難治性重癥肌無力或重 癥肌無力危象的搶救。IVIG劑量按400 mg/(kg·d)，連用5 天。循環(huán)中抗Ach-R抗體滴度增高 者可能有更佳療效。

　　5.肌無力危象的識別與搶救 治療過程中患兒可發(fā)生兩種肌無力危象：

　　(1)肌無力危象：因治療延誤或措施不當使重癥肌無力本身病情加重，可因呼吸肌無力 而呼吸衰竭。注射新斯的明能使癥狀迅速改善。

　　(2)膽堿能危象：因膽堿酯酶抑制劑過量引起，除明顯肌無力外，尚有面色蒼白、腹瀉、 嘔吐、高血壓、心動過緩、瞳孔縮小及黏膜分泌物增多等嚴重毒蕈堿樣癥狀。采用騰喜龍l mg 肌注，膽堿能危象者出現(xiàn)癥狀短暫加重，重癥肌無力危象者會因用藥而減輕。

　　6.禁用藥物 氨基醣甙類抗生素、普魯卡因胺、普萘洛爾、奎寧等藥物有加重患兒神經(jīng)肌 接頭傳遞障礙的作用，甚至呼吸肌嚴重麻痹，應(yīng)禁用。