第四節(jié) 化膿性腦膜炎

　　化膿性腦膜炎(purulent meningitis，以下簡稱化腦)是小兒、尤其嬰幼兒時期常見的中樞 神經系統(tǒng)感染性疾病。臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高和腦膜刺激征、以及腦 脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌ｋS著腦膜炎球菌及流感嗜血桿菌疫苗的接種和診斷、治療水平不斷發(fā)展， 本病發(fā)病率和病死率明顯下降。約1/3幸存者遺留各種神經系統(tǒng)后遺癥，6 個月以下幼嬰患本病 預后更為嚴重。

　　【致病菌和入侵途徑】 許多化膿菌都能引起本病。但2/3以上患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三

　　種細菌引起。2 個月以下幼嬰和新生兒以及原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)生腸道革蘭陰性 桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎，前者以大腸桿菌最多見，其次如變形桿菌、綠膿桿菌或產氣桿 菌等。然而與國外不同，我國很少發(fā)生B組β溶血性鏈球菌顱內感染。由腦膜炎球菌引起的腦膜 炎呈流行性。

　　致病菌可通過多種途徑侵入腦膜：

　　1.最常見的途徑是通過血流，即菌血癥抵達腦膜微血管。當小兒免疫防御功能降低時， 細菌通過血腦屏障到達腦膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生兒的皮膚、胃腸道黏膜或 臍部也常是感染的侵入門戶。

　　2.鄰近組織器官感染，如中耳炎、乳突炎等擴散波及腦膜。

　　3.與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊髓膜膨出，細菌可因此直接進入 蛛網膜下腔。

　　【病理】 在細菌毒素和多種炎癥相關細胞因子作用下，形成以軟腦膜、蛛網膜和表層腦組織為主的

　　炎癥反應，表現(xiàn)為廣泛性血管充血、大量中性粒細胞浸潤和纖維蛋白滲出，伴有彌漫性血管源 性和細胞毒性腦水腫。在早期或輕型病例，炎性滲出物主要在大腦頂部表面，逐漸蔓延至大腦 基底部和脊髓表面。嚴重者可有血管壁壞死和灶性出血，或發(fā)生閉塞性小血管炎而致灶性腦梗

　　死。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　90%的化腦為5 歲以下兒童，1 歲以下是患病高峰年齡，流感嗜血桿菌引起的化腦多集中

　　在3 個月～3 歲兒童。一年四季均有化腦發(fā)生，但肺炎鏈球菌冬、春季多見，而腦膜炎球菌和 流感嗜血桿菌引起的化腦分別以春、秋季發(fā)病多。大多急性起病。部分患兒病前有數(shù)日上呼吸 道或胃腸道感染病史。

　　典型臨床表現(xiàn)可簡單概括為三個方面：

　　1.感染中毒及急性腦功能障礙癥狀 包括發(fā)熱、煩躁不安和進行性加重的意識障礙。隨病 情加重，患兒逐漸從精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30%以上患兒有反復的全身或 局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎雙球菌感染易有瘀點、瘀癍和休克。

　　2.顱內壓增高表現(xiàn) 包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合并 腦疝時，則有呼吸不規(guī)則、突然意識障礙加重及瞳孔不等大等體征。

　　3.腦膜刺激征 以頸項強直最常見，其他如Kernig征和Brudzinski征陽性。

　　年齡小于3 個月的幼嬰和新生兒化腦表現(xiàn)多不典型，主要差異在：①體溫可高可低或不發(fā) 熱，甚至體溫不升;②顱內壓增高表現(xiàn)可不明顯。幼嬰不會訴頭痛，可能僅有吐奶、尖叫或顱 縫開裂;③驚厥可不典型，如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽動、局部或全身性肌陣攣、或呈 眨眼、呼吸不規(guī)則、屏氣等各種不顯性發(fā)作;④腦膜刺激征不明顯，與嬰兒肌肉不發(fā)達，肌力 弱和反應低下有關。

　　【實驗室檢查】

　　1.腦脊液檢查 腦脊液檢查是確診本病的重要依據，參見表16-2。典型病例表現(xiàn)為壓力增 高，外觀混濁似米湯樣。白細胞總數(shù)顯著增多，≥1000×106/L，但有20%的病例可能在250×

　　106/L以下，分類中性粒細胞為主。糖含量常有明顯降低，蛋白顯著增高。 確認致病菌對明確診斷和指導治療均有重要意義，涂片革蘭染色檢查致病菌簡便易行，檢

　　出陽性率甚至較細菌培養(yǎng)高。細菌培養(yǎng)陽性者應送藥物敏感試驗。以乳膠顆粒凝集法為基礎的 多種免疫學方法可檢測出腦脊液中致病菌的特異性抗原，對涂片和培養(yǎng)未能檢測到致病菌的患 者診斷有參考價值。

　　2.其他

　　(1)血培養(yǎng)：對所有疑似化腦的病例均應做血培養(yǎng)，以幫助尋找致病菌。

　　(2)皮膚瘀點、瘀斑找菌：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡便的方法。

　　(3)外周血象：白細胞總數(shù)大多明顯增高，中性粒細胞為主。但在感染嚴重或不規(guī)則治 療者，又可能出現(xiàn)白細胞總數(shù)的減少。

　　【并發(fā)癥和后遺癥】

　　1.硬腦膜下積液 約30%～60%的化腦并發(fā)硬腦膜下積液，若加上無癥狀者，其發(fā)生率可 高達80%。本癥主要發(fā)生在1 歲以下嬰兒。凡經化腦有效治療48～72 小時后腦脊液有好轉， 但體溫不退或體溫下降后再升高;或一般癥狀好轉后又出現(xiàn)意識障礙、驚厥、前囟隆起或顱壓 增高等癥狀，首先應懷疑本病的可能性。頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診仍有 賴硬膜下穿刺放出積液，同時也達到治療目的。積液應送常規(guī)和細菌學檢查。正常嬰兒硬腦膜 下積液量不超過2 m1，蛋白定量小于0.4 g/L。

　　發(fā)生硬腦膜下積液的機制尚不完全明確，推測原因：①腦膜炎癥時，血管通透性增加，血 漿成分滲出，進入硬腦膜下腔;②腦膜及腦的表層小靜脈，尤其穿過硬膜下腔的橋靜脈發(fā)生炎 性栓塞，導致滲出和出血，局部滲透壓增高，水分進入硬膜下腔形成硬膜下積液。

　　2.腦室管膜炎 主要發(fā)生在治療被延誤的嬰兒�；純涸谟行Э股�素治療下發(fā)熱不退，驚厥，

　　意識障礙不改善，進行性加重的頸項強直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正�；�，以及CT見腦 室擴大時，需考慮本癥，確診依賴側腦室穿刺，取腦室內腦脊液顯示異常。治療大多困難，病 死率和致殘率高。

　　3.抗利尿激素異常分泌綜合征 炎癥刺激神經垂體致抗利尿激素過量分泌，引起低鈉血癥 和血漿低滲透壓，可能加劇腦水腫，致驚厥和意識障礙加重，或直接因低鈉血癥引起驚厥發(fā)作。

　　4.腦積水 炎癥滲出物粘連堵塞腦室內腦脊液流出通道，如導水管、第Ⅳ腦室側孔或正中 孔等狹窄處，引起非交通性腦積水;也可因炎癥破壞蛛網膜顆粒，或顱內靜脈竇栓塞致腦脊液 重吸收障礙，造成交通性腦積水。發(fā)生腦積水后，患兒出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、嘔吐、驚厥發(fā)作， 頭顱進行性增大，骨縫分離，前囟擴大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴張。至疾病晚期，持續(xù) 的顱內高壓使大腦皮層退性萎縮，患兒出現(xiàn)進行性智力減退和其他神經功能倒退。

　　5.各種神經功能障礙 由于炎癥波及耳蝸迷路，10%～30%的患兒并發(fā)神經性耳聾。其他 如智力低下、癲癇、視力障礙和行為異常等。

　　【診斷】 早期診斷是保證患兒獲得早期治療的前提。凡急性發(fā)熱起病，并伴有反復驚厥、意識障礙

　　或顱內壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒，均應注意本病可能性，應進一步依靠腦脊液檢測確立診斷。然而， 對有明顯顱壓增高者，應先適當降低顱內壓后再行腰椎穿刺，以防腰椎穿刺后發(fā)生腦疝。

　　嬰幼兒和不規(guī)則治療者臨床表現(xiàn)常不典型，后者的腦脊液改變也可不明顯，病原學檢查往 往陰性，診斷時應仔細詢問病史和詳細進行體格檢查，結合腦脊液中病原的特異性免疫學檢查 及治療后病情轉變，綜合分析后確立診斷。

　　【鑒別診斷】 除化膿菌外，結核桿菌、病毒、真菌等皆可引起腦膜炎，并出現(xiàn)與化腦相似的臨床表現(xiàn)而

　　需注意鑒別。腦脊液檢查，尤其病原學檢查是鑒別診斷的關鍵，參見表16-2。

　　1.結核性腦膜炎 需與不規(guī)則治療的化腦鑒別。結核性腦膜炎呈亞急性起病，不規(guī)則發(fā)熱

　　1～2 周才出現(xiàn)腦膜刺激征、驚厥或意識障礙等表現(xiàn)，或于昏迷前先有腦神經或肢體麻痹。具 有結核接觸史、PPD陽轉或肺部等其他部位結核病灶者支持結核診斷。腦脊液外觀呈毛玻璃樣， 白細胞數(shù)多<500×106/L，分類以單核細胞為主，薄膜涂片抗酸染色和結核菌培養(yǎng)可幫助診斷確

　　立。

　　2.病毒性腦膜炎 臨床表現(xiàn)與化腦相似，感染中毒及神經系統(tǒng)癥狀均比化腦輕，病程自限， 大多不超過2 周。腦脊液清亮，白細胞數(shù)0 至數(shù)百×106/L，分類以淋巴細胞為主，糖含量正常。 腦脊液中特異性抗體和病毒分離有助診斷。

　　3.隱球菌性腦膜炎 臨床和腦脊液改變與結核性腦膜炎相似，但病情進展可能更緩慢，頭 痛等顱壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴重。診斷有賴腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。

　　【治療】

　　1.抗生素治療

　　(1)用藥原則：化腦預后嚴重，應力求用藥24 小時內殺滅腦脊液中致病菌，故應選擇對 病原菌敏感，且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量足和 療程夠。

　　(2)病原菌明確前的抗生素選擇：包括診斷初步確立但致病菌尚未明確，或院外不規(guī)則 治療者。應選用對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。 目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟(ce-

　　fotaxime)200 mg/(kg·d)，或頭孢曲松(ceftriaxone)l00 mg/(kg·d)，療效不理想時可聯(lián)

　　合使用萬古霉素(vancomycin)40 mg/(kg·d)。對β內酰胺類藥物過敏的患兒，可改用氯霉素

　　l00 mg/(kg·d)。

　　(3)病原菌明確后的抗生素選擇：

　　1)肺炎鏈球菌：由于當前半數(shù)以上的肺炎球菌對青霉素耐藥，故應繼續(xù)按上述病原菌未 明確方案選藥。僅當藥敏試驗提示致病菌對青霉素敏感，可改用青霉素20 萬～40 萬 U/

　　(kg·d)。

　　2)腦膜炎球菌：與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對青霉素依然敏感，故首先選用， 劑量同前。少數(shù)耐青霉素者需選用上述第三代頭孢菌素。

　　3)流感嗜血桿菌：對敏感菌株可換用氨芐青霉素(ampicillin)200 mg/(kg·d)。耐藥者 使用上述第三代頭孢菌素或氯霉素。

　　4)其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應參照藥敏試驗選用乙氧奈青霉素(nefcillin)、萬古 霉素或利福平等。革蘭陰性桿菌者除考慮上述第三代頭孢菌素外，可加用氨芐西林或氯霉素。

　　(4)抗生素療程：對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應是靜脈滴注有 效抗生素10～14 天，腦膜炎球菌者7 天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應21 天以上。 若有并發(fā)癥，還應適當延長。

　　2.腎上腺皮質激素的應用 細菌釋放大量內毒素，可能促進細胞因子介導的炎癥反應，加 重腦水腫和中性粒細胞浸潤，使病情加重�？股�素迅速殺死致病菌后，內毒素釋放尤為嚴重， 此時使用腎上腺皮質激素不僅可抑制多種炎癥因子的產生，還可降低血管通透性，減輕腦水腫 和顱內高壓。常用地塞米松0.6 mg/(kg·d)，分4 次靜脈注射。一般連續(xù)用2～3 天，過長使 用并無益處。

　　3.并發(fā)癥的治療

　　(1)硬膜下積液：少量積液無需處理。如積液量較大引起顱壓增高癥狀時，應作硬膜下 穿刺放出積液，放液量每次、每側不超過15 ml。有的患兒需反復多次穿刺，大多數(shù)患兒積液逐 漸減少而治愈。個別遷延不愈者，需外科手術引流。

　　(2)腦室管膜炎：進行側腦室穿刺引流，以緩解癥狀。同時，針對病原菌并結合用藥安 全性，選擇適宜抗生素腦室內注入。

　　(3)腦積水：主要依賴手術治療，包括正中孔粘連松解、導水管擴張和腦脊液分流術。

　　4.對癥和支持治療

　　(1)急性期嚴密監(jiān)測生命體征，定期觀察患兒意識、瞳孔和呼吸節(jié)律改變，并及時處理 顱內高壓，預防腦疝發(fā)生。參見“病毒性腦炎”節(jié)。

　　(2)及時控制驚厥發(fā)作，并防止再發(fā)。參見“癲癇與驚厥”一節(jié)。

　　(3)監(jiān)測并維持體內水、電解質、血漿滲透壓和酸堿平衡。對有抗利尿激素異常分泌綜 合征表現(xiàn)者，積極控制腦膜炎同時，適當限制液體入量，對低鈉癥狀嚴重者酌情補充鈉鹽。