第五節(jié) 病毒性腦炎

　　病毒性腦炎(viral encephalitis)是指多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥。由于病原體致病性能 和宿主反應(yīng)過程的差異，形成不同類型疾病。若病變主要累及腦膜，臨床表現(xiàn)為病毒性腦膜炎;

　　若病變主要影響大腦實質(zhì)，則以病毒性腦炎為臨床特征。由于解剖上兩者相鄰近，若腦膜和腦

　　實質(zhì)同時受累，此時稱為病毒性腦膜腦炎。大多數(shù)患者病程呈自限性。

　　【病因】

　　臨床工作中，目前僅能在1/3～1/4 的中樞神經(jīng)病毒感染病例中確定其致病病毒，其中，80% 為腸道病毒，其次為蟲媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。雖然目前 在多數(shù)患者尚難確定其病原體，但從其臨床和實驗室資料，均能支持急性顱內(nèi)病毒感染的可診 斷。

　　【病理】 腦膜和(或)腦實質(zhì)廣泛性充血、水腫，伴淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤�？梢娧装Y細(xì)胞在小血

　　管周圍呈袖套樣分布，血管周圍組織神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和髓鞘崩解。病理改變大多彌漫分布，

　　但也可在某些腦葉突出，呈相對局限傾向。單純皰疹病毒常引起顳葉為主的腦部病變。 有的腦炎患者，見到明顯脫髓鞘病理表現(xiàn)，但相關(guān)神經(jīng)元和軸突卻相對完好。此種病理特

　　征，代表病毒感染激發(fā)的機(jī)體免疫應(yīng)答，提示“感染后”或“過敏性”腦炎的病理學(xué)特點。

　　【發(fā)病機(jī)理】 病毒經(jīng)腸道(如腸道病毒)或呼吸道(如腺病毒和出疹性疾病)進(jìn)入淋巴系統(tǒng)繁殖，然后

　　經(jīng)血流(蟲媒病毒直接進(jìn)入血流)感染顱外某些臟器，此時患者可有發(fā)熱等全身癥狀。若病毒

　　在定居臟器內(nèi)進(jìn)一步繁殖，即可能入侵腦或腦膜組織，出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀。因此，顱內(nèi)急性病 毒感染的病理改變主要是大量病毒對腦組織的直接入侵和破壞，然而，若宿主對病毒抗原發(fā)生 強(qiáng)烈免疫反應(yīng)，將進(jìn)一步導(dǎo)致脫髓鞘、血管與血管周圍腦組織損害。

　　【臨床表現(xiàn)】 病情輕重差異很大，取決于腦膜或腦實質(zhì)受累的相對程度。一般說來，病毒性腦炎的臨床

　　經(jīng)過較腦膜炎嚴(yán)重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥。

　　1.病毒性腦膜炎 急性起病，或先有上呼吸道感染或前驅(qū)傳染性疾病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、 惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡。年長兒會訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹。一般很少有嚴(yán)重意識 障礙和驚厥�？捎蓄i項強(qiáng)直等腦膜刺激征。但無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在1～2 周內(nèi)。

　　2.病毒性腦炎 起病急，但其臨床表現(xiàn)因腦實質(zhì)部位的病理改變、范圍和嚴(yán)重程度而有不

　　同。

　　(1)大多數(shù)患兒因彌漫性大腦病變而主要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)驚厥發(fā)作、不同程度意識障

　　礙和顱壓增高癥狀。驚厥大多呈全身性，但也可有局灶性發(fā)作，嚴(yán)重者呈驚厥持續(xù)狀態(tài)�；純� 可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮質(zhì)狀態(tài)等不同程度的意識改變。若出現(xiàn)呼吸節(jié)律 不規(guī)則或瞳孔不等大，要考慮顱內(nèi)高壓并發(fā)腦疝可能性。部分患兒尚伴偏癱或肢體癱瘓表現(xiàn)。

　　(2)有的患兒病變主要累及額葉皮層運動區(qū)，臨床則以反復(fù)驚厥發(fā)作為主要表現(xiàn)，伴或 不伴發(fā)熱。多數(shù)為全部性或局灶性強(qiáng)直-陣攣或陣攣性發(fā)作，少數(shù)表現(xiàn)為肌陣攣或強(qiáng)直性發(fā)作。 皆可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

　　(3)若腦部病變主要累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，患者則主要表現(xiàn)為精神情緒異常， 如躁狂、幻覺、失語、以及定向力、計算力與記憶力障礙等。伴發(fā)熱或無熱。多種病毒可引起 此類表現(xiàn)，但由單純皰疹病毒引起者最嚴(yán)重，該病毒腦炎的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)易見含病毒抗原顆粒的 包涵體，有時被稱為急性包涵體腦炎，常合并驚厥與昏迷，病死率高。

　　其他還有以偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運動為主要表現(xiàn)者。不少患者可能同時兼有

　　上述多種類型表現(xiàn)。當(dāng)病變累及錐體束時出現(xiàn)陽性病理征。

　　本病病程大多2～3 周。多數(shù)完全恢復(fù)，但少數(shù)遺留癲癇、肢體癱瘓、智力倒退等后遺癥。

　　【輔助檢查】

　　1.腦電圖 以彌漫性或局限性異常慢波背景活動為特征，少數(shù)伴有棘波、棘-慢綜合波。慢 波背景活動只能提示異常腦功能，不能證實病毒感染性質(zhì)。某些患者腦電圖也可正常。

　　2.腦脊液檢查 外觀清亮，壓力正�；蛟黾印０准�(xì)胞數(shù)正�；蜉p度增多，分類計數(shù)以淋巴 細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)大多正常或輕度增高，糖含量正常。涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)。

　　3.病毒學(xué)檢查 部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體測試陽性�；謴�(fù)期血清特異性抗體 滴度高于急性期4 倍以上有診斷價值。

　　【診斷和鑒別診斷】 大多數(shù)病毒性腦炎的診斷有賴于排除顱內(nèi)其他非病毒性感染、Reye綜合征等急性腦部疾病

　　后確立。少數(shù)患者若明確地并發(fā)于某種病毒性傳染病，或腦脊液檢查證實特異性病毒抗體陽性

　　者，可支持顱內(nèi)病毒性感染的診斷。

　　1.顱內(nèi)其他病原感染 主要根據(jù)腦脊液外觀、常規(guī)、生化和病原學(xué)檢查，與化膿性、結(jié)核 性、隱球菌腦膜炎鑒別。此外，合并硬膜下積液者支持嬰兒化膿性腦膜炎。發(fā)現(xiàn)顱外結(jié)核病灶 和皮膚PPD陽性有助于結(jié)核性腦膜炎診斷。

　　2.Reye綜合征 因急性腦病表現(xiàn)和腦脊液無明顯異常使兩病易相混淆，但依據(jù)Reye綜合征 無黃疸而肝功能明顯異常、起病后3～5 天病情不再進(jìn)展、有的患者血糖降低等特點，可與病 毒性腦炎鑒別。

　　【治療】 本病缺乏特異性治療。但由于病程自限性，急性期正確的支持與對癥治療，是保證病情順

　　利恢復(fù)、降低病死率和致殘率的關(guān)鍵。主要治療原則包括：

　　1.維持水、電解質(zhì)平衡與合理營養(yǎng)供給 對營養(yǎng)狀況不良者給予靜脈營養(yǎng)劑或白蛋白。

　　2.控制腦水腫和顱內(nèi)高壓 可酌情采用以下方法：①嚴(yán)格限制液體入量;②過度通氣，將

　　PaCO2控制于20～25 kPa;③靜脈注射脫水劑，如甘露醇等。

　　3.控制驚厥發(fā)作 可給予止驚劑如地西泮、苯妥因鈉等。如止驚無效，可在控制性機(jī)械通 氣下給予肌肉松弛劑。

　　4.抗病毒藥物 無環(huán)鳥苷(aciclovir)，每次5～10 mg/kg，每8 小時1 次;或其衍生物丙氧 鳥苷(ganciclovir)，每次5 mg/kg，每12 小時1 次。兩種藥物均需連用10～14 天，靜脈滴注給 藥�？共《舅幬飳�單純皰疹病毒作用最強(qiáng)，對水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒，EB病毒也有 抑制作用。

　　【附】Reye綜合征

　　1963 年由Reye等首先報告而命名為Reye 綜合征(Reye syndrome)。因出現(xiàn)急性彌漫性腦 水腫和肝臟為主的內(nèi)臟脂肪變性病理特征，曾被稱為腦病合并內(nèi)臟脂肪變性。

　　本病基本病理生理特點為廣泛急性線粒體功能障礙。引起此種障礙的原因尚不完全清楚，

　　90%與上呼吸道病毒感染有關(guān)。國外報道B型流感和水痘流行期間可見本病發(fā)病增多，并有作 者強(qiáng)調(diào)，在流感和水痘患兒使用水楊酸藥物有誘發(fā)本病的高度危險性。

　　多數(shù)患兒年齡在4～12 歲間，平素健康，大多有病毒性上呼吸道感染等前驅(qū)疾病。往往在 前驅(qū)疾病恢復(fù)過程中突然出現(xiàn)頻繁嘔吐，其后病情迅速加重，出現(xiàn)反復(fù)驚厥和進(jìn)行性意識障礙，

　　常在數(shù)小時內(nèi)進(jìn)入昏睡、昏迷至深度昏迷，嚴(yán)重者呈去大腦強(qiáng)直�；颊叨嘤酗B內(nèi)壓增高，若出

　　現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或兩側(cè)瞳孔不等大，要分別考慮并發(fā)枕骨大孔疝或天幕裂孔疝，若搶救不及 時，很快死亡。一般無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，肝臟可有輕、中度腫大，但也可不大，雖然肝功顯 著異常但臨床無明顯黃疸表現(xiàn)。

　　肝功異常包括轉(zhuǎn)氨酶增高、高氨血癥、高游離脂酸血癥及凝血功能障礙。嬰幼兒易有低血 糖。腦脊液檢查除壓力增高外無其他異常。周圍血白細(xì)胞反應(yīng)性增高，分類計數(shù)以中性粒細(xì)胞 占優(yōu)勢。

　　病程有自限性，大多在起病后3～5面天不再進(jìn)展，并在1 周內(nèi)恢復(fù)。重癥患兒易在病初1～

　　2 天內(nèi)死亡。幸存者可能遺留各種神經(jīng)后遺癥，長時間持續(xù)昏迷者后遺癥發(fā)生率高。 本病因有急性腦病的各種臨床表現(xiàn)，需與化膿性、結(jié)核性或病毒性腦炎區(qū)別。又根據(jù)本病

　　肝功雖異常，需與重癥肝炎、肝性腦病相鑒別。 治療包括：積極降低顱內(nèi)壓;糾正代謝紊亂;控制驚厥發(fā)作;搶救中應(yīng)避免使用水楊酸或酚噻嗪類藥物。