第七節(jié) 吉蘭-巴雷綜合征

　　吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré Syndrome，GBS)又稱急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根病， 是目前我國和多數(shù)國家小兒最常見的急性周圍神經(jīng)病。該病以肢體對稱性弛緩性癱瘓為主要臨 床特征。病程自限，大多在數(shù)周內(nèi)完全恢復(fù)，但嚴重者急性期可死于呼吸肌麻痹。

　　【病因及發(fā)病機制】

　　吉蘭-巴雷綜合征的病因雖不完全明了，但近年的相關(guān)研究取得了很大進展，多數(shù)學者強調(diào) 本病是一種急性免疫性周圍神經(jīng)病，多種因素均能誘發(fā)本病，但以空腸彎曲菌等前驅(qū)感染為主 要誘因。

　　1.感染因素 約2/3的吉蘭-巴雷綜合征患者在病前6 周內(nèi)有明確前驅(qū)感染史。病原體主要 包括：

　　(1)空腸彎曲菌：是吉蘭-巴雷綜合征最主要前驅(qū)感染病原體，在我國和日本，42%～76% 的吉蘭-巴雷綜合征患者血清中有該菌特異性抗體滴度增高或有病前該菌腹瀉史。其中以Penner 血清型0：19 和0：4 與本病發(fā)病關(guān)系最密切。已證實它們的菌體脂多糖涎酸等終端結(jié)構(gòu)與周 圍神經(jīng)表位的多種神經(jīng)節(jié)苷脂如GM1、GD1a等存在類似分子結(jié)構(gòu)，從而發(fā)生交叉免疫反應(yīng)。感 染該菌后，血清中同時被激發(fā)抗GM1和抗GD1a等抗神經(jīng)節(jié)苷脂自身抗體，導致周圍神經(jīng)免疫性 損傷。

　　(2)巨細胞病毒：占前驅(qū)感染第二位病原體，歐洲和北美地區(qū)多見，患者抗該病毒特異 性抗體和抗周圍神經(jīng)GM2抗體同時增高，致病機理也認為與兩者的某些抗原結(jié)構(gòu)相互模擬有 關(guān)。

　　(3)其他病原體：主要包括EB病毒、帶狀皰疹病毒、AIDS和其他病毒以及肺炎支原體感 染等，致病機理與巨細胞病毒相似。

　　2.疫苗接種 僅少數(shù)吉蘭-巴雷綜合征的發(fā)病與某種疫苗注射有關(guān)，主要是狂犬病毒疫苗(發(fā) 生率1/1000)，其他可能有麻疹疫苗、破傷風類毒素和脊髓灰質(zhì)炎口服疫苗(發(fā)生率百萬分之一)。

　　3.免疫遺傳因素 人群中雖經(jīng)歷相同病原體前驅(qū)感染，但僅有少數(shù)人發(fā)生吉蘭-巴雷綜合征， 從而推測存在遺傳背景的易感個體，如特異的HLA表型攜帶者，受到外來刺激(如感染)后引 起的異常免疫反應(yīng)，破壞神經(jīng)原纖維，導致本病的發(fā)生。

　　【病理分類和特征】 周圍神經(jīng)束通常由數(shù)十或數(shù)百根神經(jīng)原纖維組成，其中大多數(shù)為有髓鞘原纖維(見圖16-5)。

　　原纖維中心是脊髓前角細胞運動神經(jīng)元伸向遠端的軸突，軸突外周緊裹由Schwann細胞胞膜同

　　心圓似地圍繞軸突旋轉(zhuǎn)而形成的髓鞘。沿原纖維長軸，髓鞘被許多Ranvier結(jié)分割成長短相同的

　　節(jié)段。相鄰兩個Ranvier結(jié)間的原纖維稱結(jié)間段，每一結(jié)間段實際由一個Schwann細胞的胞膜緊 裹。

　　由于前驅(qū)感染病原體種類的差異和宿主免疫遺傳因素影響，吉蘭-巴雷綜合征患者周圍神經(jīng) 可主要表現(xiàn)為髓鞘脫失或軸索變性，或兩者皆有。主要損及周圍神經(jīng)的運動纖維、或同時損傷 運動和感覺纖維，從而形成不同特征的臨床和病理類型。當前主要分為以下四種類型：

　　1.急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)病(AIDP) 在T細胞、補體和抗髓鞘抗體作用下，周圍神 經(jīng)運動和感覺原纖維同時受累，呈現(xiàn)多灶節(jié)段性髓鞘脫失，伴顯著巨噬細胞和淋巴細胞浸潤， 軸索相對完整。

　　2.急性運動軸索性神經(jīng)病(AMAN) 結(jié)合免疫復(fù)合物(補體和特異性抗體)的巨噬細胞 經(jīng)Ranvier結(jié)侵入運動神經(jīng)原纖維的髓鞘和軸突間隙，共同對軸膜免疫性攻擊，引起運動神經(jīng)軸 突瓦勒(Wallerian)樣變性。病程初期髓鞘相對完整無損。

　　3.急性運動感覺軸索性神經(jīng)病(AMSAN) 也是軸突Wallerian樣變性為主，但同時波及 運動和感覺神經(jīng)原纖維，病情大多嚴重，恢復(fù)緩慢。

　　4.Miller-Fisher綜合征(MFS) 為吉蘭-巴雷綜合征特殊亞型，目前尚缺少足夠尸解病理 資料。臨床主要表現(xiàn)為眼部肌肉麻痹和共濟失調(diào)，無肢體癱瘓�；颊哐�清抗GQ1b抗體增高，而 支配眼肌的運動神經(jīng)末梢、本體感覺通路和小腦神經(jīng)元均富含此種神經(jīng)節(jié)苷脂。

　　【臨床表現(xiàn)】 任何年齡均可患病，但以學齡前和學齡期兒童居多。我國患兒常以空腸彎曲菌為前驅(qū)感染，

　　故農(nóng)村較城市多見，且夏、秋季發(fā)病增多。病前可有腹瀉或呼吸道感染史。

　　1.運動障礙 是本病的主要臨床表現(xiàn)。呈急性或亞急性起病，四肢尤其下肢弛緩性癱瘓是 本病的基本特征。兩側(cè)基本對稱，以肢體近段或遠段為主，或近、遠段同時受累。癱瘓可能在 數(shù)天或數(shù)周內(nèi)從下肢向上發(fā)展，但絕大多數(shù)的進行性加重不超過3～4 周。迅速者也可在起病

　　24 小時或稍長時間內(nèi)出現(xiàn)嚴重肢體癱瘓或(和)呼吸肌麻痹，后者引起呼吸急促，聲音低微 和紫紺。

　　部分患者伴有對稱或不對稱顱神經(jīng)麻痹，以核下性面癱最常見，其次為展神經(jīng)。當波及兩 側(cè)Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經(jīng)時，患者嗆咳、聲音低啞、吞咽困難，口腔唾液積聚，很易引起吸入性肺 炎并加重呼吸困難，危及生命。個別病例出現(xiàn)從上向下發(fā)展的癱瘓。

　　2.感覺障礙 感覺障礙癥狀相對輕微，很少有感覺缺失者，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根痛和皮膚感 覺過敏。由于懼怕牽拉神經(jīng)根加重疼痛，可有頸項強直，Kernig征陽性。神經(jīng)根痛和感覺過敏 大多在數(shù)日內(nèi)消失。

　　3.自主神經(jīng)功能障礙 癥狀也較輕微，主要表現(xiàn)為多汗、便秘、不超過12～24 小時的一 過性尿潴留、血壓輕度增高或心律失常等。

　　本病病程自限。肌肉癱瘓停止進展后數(shù)周內(nèi)，大多數(shù)患兒肌力逐漸復(fù)原，3～6 個月內(nèi)完 全恢復(fù)。但有10%～15%患兒遺留不同程度的肌無力，1.7%～5%死于急性期呼吸肌麻痹。

　　【實驗室檢查】

　　1.腦脊液檢查 80%～90%的吉蘭-巴雷綜合征患者腦脊液中蛋白增高但白細胞計數(shù)和其它 均正常，乃本病特征。然而，這種蛋白-細胞分離現(xiàn)象一般要到起病后第2 周才出現(xiàn)。

　　2.神經(jīng)傳導功能測試 以髓鞘脫失為病理改變者，如AIDP 患者，主要呈現(xiàn)運動和感覺神

　　經(jīng)傳導速度、遠端潛伏期延長和反應(yīng)電位時程增寬，波幅減低不明顯。

　　以軸索變性為主要病變者，如AMAN患者，主要呈現(xiàn)運動神經(jīng)反應(yīng)電位波幅顯著減低，而

　　AMSAN則同時有運動和感覺神經(jīng)電位波幅減低，傳導速度基本正常。

　　【診斷】

　　凡具有急性或亞急性起病的肢體弛緩性癱瘓，兩側(cè)基本對稱，癱瘓進展不超過4 周，起病 時無發(fā)熱，無傳導束型感覺缺失和持續(xù)性尿潴留者，均應(yīng)想到本病可能性。若證實腦脊液蛋白

　　-細胞分離和(或)神經(jīng)傳導功能異常，即可確立本病診斷。

　　【鑒別診斷】 要注意和其他急性弛緩性癱瘓疾病鑒別，主要是：

　　1.腸道病毒引起的急性弛緩性麻痹 我國已基本消滅野生型病毒性脊髓灰質(zhì)炎的發(fā)生，但

　　仍有柯薩奇、�？傻绕渌�腸道病毒引起的急性弛緩性癱瘓。根據(jù)其肢體癱瘓不對稱，腦脊液中 可有白細胞增多，周圍神經(jīng)傳導功能正常，以及急性期糞便病毒分離陽性，容易與吉蘭-巴雷綜 合征鑒別。

　　2.急性橫貫性脊髓炎 在錐體束休克期表現(xiàn)四肢軟癱需與吉蘭-巴雷綜合征鑒別，但急性橫 貫性脊髓炎有尿潴留等持續(xù)括約肌功能障礙和感覺障礙平面，而且，急性期周圍神經(jīng)傳導功能 正常。

　　【治療】

　　1.護理 本病雖缺少特效治療，但病程自限，大多可望完全恢復(fù)，積極的支持治療和護理 措施是順利康復(fù)的關(guān)鍵。對癱瘓正在繼續(xù)進展的患兒，原則上都應(yīng)住院觀察。①保持呼吸道通 暢，勤翻身，防止墜積性肺炎或褥瘡;②吞咽困難者要鼻飼，以防吸入性肺炎;③保證足量的 水分、熱量和電解質(zhì)供應(yīng);④盡早對癱瘓肌群康復(fù)訓練，防止肌肉萎縮，促進恢復(fù)。

　　2.呼吸肌麻痹的搶救 呼吸肌麻痹是本病死亡的主要原因。對出現(xiàn)呼吸衰竭，或因咳嗽無 力及Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經(jīng)麻痹致咽喉分泌物積聚者，應(yīng)及時作氣管切開或插管，必要時使用機械 呼吸以保證有效通氣和換氣。

　　3.藥物治療 對病情進行性加重，尤其有呼吸肌或Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經(jīng)麻痹者，可試用靜脈 注射大劑量免疫球蛋白400 mg/(kg·d)，連用5 天。也有按2 g/kg一次負荷劑量靜脈滴注者。 有效者24～48 小時內(nèi)可見病情不再進展，但也有無效者。其總療效與血漿置換相當。

　　目前多數(shù)專家認為腎上腺皮質(zhì)激素對本病治療無效。