第六節(jié)呼吸困難

　　一、呼吸困難的概念

　　病人主觀感到空氣不足，呼吸費(fèi)力;客觀檢查常有呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、紫紺、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與活動(dòng)等表現(xiàn)。

　　二、呼吸困難的病因、發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)

　　呼吸困難依病因不同可分為肺源性、心源性、中毒性，精神神經(jīng)性及血液性五種。其機(jī)制與臨床表現(xiàn)也各不相同，分述如下：

　　(一)肺源性呼吸困難

　　即呼吸系統(tǒng)疾病引發(fā)的呼吸困難。

　　1.病因

　　(1)喉與氣管狹窄;

　　(2)肺部病變;

　　(3)胸膜病變;

　　(4)胸廓病變;

　　(5)呼吸肌功能障礙;

　　此外，腹腔壓力高，使膈肌運(yùn)動(dòng)受限，也可引起呼吸困難。如大量腹水、巨大腫瘤、鼓腸、妊娠后期等。

　　2.機(jī)制肺源性呼吸困難是由于肺通氣和/或換氣功能障礙，肺泡氧分壓下降引起低氧血癥和或二氧化碳潴留刺激呼吸中樞所致。

　　3.臨床表現(xiàn)可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸困難。

　　(1)吸氣性呼吸困難：由于喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、痙攣腫瘤或異物等引起狹窄或梗阻。其特點(diǎn)是吸氣顯著困難，可伴有干咳及哮嗚音，嚴(yán)重時(shí)呼吸肌極度緊張，出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷，稱(chēng)為三凹征。

　　(2)呼氣性呼吸困難：由于肺組織彈性減弱，小支氣管痙攣或狹窄所致。其特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力、緩慢、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常伴有哮嗚音，見(jiàn)于慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等。

　　(3)混合性呼吸困難：由于肺部廣泛性病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。特點(diǎn)是吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快，見(jiàn)于重癥肺炎、嚴(yán)重肺結(jié)核、大片肺不張、大量胸腔積液和自發(fā)性氣胸等。

　　(二)心源性呼吸困難

　　即心血管系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難。

　　1.病因

　　(1)各種原因引起的心力衰竭，特別是左心衰竭，如高血缸壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心臟病等。

　　(2)心包壓塞。

　　(3)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。

　　(4)肺栓塞。

　　2.機(jī)制心源性呼吸困難是由于肺淤血、間質(zhì)性肺水腫及血管壁增厚導(dǎo)致肺換氣功能障礙，引起低氧血癥及二氧化碳潴留：刺激呼吸中樞產(chǎn)生呼吸困難。

　　3.臨床表現(xiàn)呼吸困難可由左心和/或右心哀竭引起，左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重。

　　(1)左心功能不全主要是肺淤血和肺泡彈性降低所致。表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜問(wèn)呼吸困難。臨床特點(diǎn)是：在勞累時(shí)發(fā)生或加重，休息時(shí)緩解或減輕，平臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕。嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)急性肺水腫。

　　(2)右心功能不全主要是體循環(huán)淤血使呼吸運(yùn)動(dòng)受限或右心房和上腔靜脈堰升高、酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞所致。表現(xiàn)為混合性呼吸困難或酸中毒大呼吸。臨床主要見(jiàn)于慢性肺源性心臟病。

　　(三)中毒性呼吸困難

　　在急、慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒和腎小管性酸中毒時(shí).血中酸性代謝產(chǎn)物增多，強(qiáng)烈刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器或直接興奮強(qiáng)烈刺激呼吸中樞，出現(xiàn)深長(zhǎng)規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱(chēng)為酸中毒大呼吸。

　　某些藥物和化學(xué)物質(zhì)如嗎啡類(lèi)、巴比妥類(lèi)等中毒時(shí)，呼吸中樞受抑制，致呼吸變緩慢、變淺，且常有呼吸節(jié)律異常如Cheyne-Stokes呼吸或Biots呼吸。

　　(四)精神、神經(jīng)性呼吸困難

　　1.重癥顱腦疾病如腦出血、顱內(nèi)壓增高、腩外傷。呼吸深而慢，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，因呼吸中樞受到雎力刺激或供血減少所致。

　　2.癔病性呼吸困難特點(diǎn)為呼吸表淺和頻率加快，每分鐘可達(dá)60～100次，常因過(guò)度換氣而發(fā)生胸痛與呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足搐搦癥。

　　3.嘆息樣呼吸特點(diǎn)為患者自述呼吸困難.但并無(wú)呼吸困難的客觀表現(xiàn)，偶爾出現(xiàn)一次深大吸氣，伴有嘆息樣呼氣，在嘆息之后自覺(jué)輕快，這也屬于神經(jīng)官能癥表現(xiàn)。

　　(五)血液性呼吸困難主要由于紅細(xì)胞攜氧量減少，血含氧量降低所致。呼吸慢而深，心率加快。如貧血，休克及大出血等。

　　三、呼吸困難的伴隨癥狀

　　伴隨癥狀主要有：

　　(1)呼吸困難伴哮鳴音：見(jiàn)于支氣管哮喘、心源性哮喘、急性喉水腫、氣管異物、大氣道腫瘤、氣管和支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。

　　(2)呼吸困難伴發(fā)熱：見(jiàn)于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。

　　(3)呼吸困難伴一側(cè)胸痛：見(jiàn)予大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗死、氣胸、肺癌、急性心肌梗死等。

　　(4)呼吸困難伴咳嗽、咳痰：伴膿痰常見(jiàn)于呼吸系感染，伴大量泡沫痰可見(jiàn)于有機(jī)磷中毒;伴粉紅色泡沫痰見(jiàn)于急性左心衰竭。

　　(5)呼吸困難伴意識(shí)障礙：多見(jiàn)予腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺挫腦病、急性中毒、休克型肺炎等。

　　四、心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別