(二)胸痛的臨床表現(xiàn)

　　1.發(fā)病年齡

　　青壯年胸痛，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病，在40歲以上還應(yīng)注意心絞痛、心肌梗死與肺癌。

　　2.胸痛部位

　　包括疼痛部位及放射部位。胸壁、肋骨、肋間神經(jīng)痛多限于局部，伴壓痛;肺炎、自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎多為單側(cè)性胸痛，呼吸、咳嗽時(shí)加劇;心絞痛、心肌梗死的胸痛位于胸骨后或心前區(qū)，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散;食管及縱隔病變胸痛也位于胸骨后，進(jìn)食或吞咽時(shí)加重;胸壁皮膚炎癥，局部可有紅、腫、痛、熱表現(xiàn);非化膿性肋軟骨炎多侵犯第l、2肋軟骨;呈局部隆起;帶狀皰疹呈群集性伴有紅暈的水皰沿神經(jīng)分布，常伴有疼痛。

　　3.胸痛性質(zhì)

　　帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛，劇烈難忍。食管炎則為燒灼痛。心絞痛呈絞窄性并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感。干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛。肺癌常為胸部悶痛，而Pancoast癌疼痛，則呈火灼樣，夜問(wèn)尤甚。夾層動(dòng)脈瘤為突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛。肺梗塞亦為突然劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。

　　4.持續(xù)時(shí)間

　　心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫，而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)丑不易緩解。炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持續(xù)性。

　　5.影響疼痛因素

　　勞累、體力活動(dòng)、精神緊張，可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可使心絞痛緩解，可對(duì)心肌梗死疼痛則無(wú)效。胸膜炎和心包炎的胸痛則可因深呼吸與咳嗽而加劇。反流性食管炎的胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥時(shí)加重服用抗酸劑和促胃動(dòng)力藥可減輕癥狀和消失。

　　(三)伴隨癥狀

　　1.伴吞咽困難或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎;

　　2.伴呼吸困難者，提示較大范圍病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等;

　　3.伴蒼白、大汗、血壓下降或休克表現(xiàn)時(shí)，多考慮心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞等。

　　四、腹痛

　　(一)病因

　　腹痛病因復(fù)雜，根據(jù)其發(fā)病表現(xiàn)，分為急性腹痛及慢性腹痛。

　　1.急性腹痛又稱(chēng)為急腹癥，常見(jiàn)病因

　　(1)腹腔器官急性炎癥如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等。

　　(2)空臟臟器阻塞或擴(kuò)張如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。

　　(3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異物妊娠破裂等。

　　(4)腹腔炎癥多由胃穿孔引起，少部分由自發(fā)性腹膜炎引起。

　　(5)腹腔內(nèi)血管阻塞如缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤和門(mén)靜脈血栓形成。

　　(6)腹壁疾病腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹等。

　　(7)胸腔疾病所致的腹壁牽涉性痛：如肺炎、肺梗塞、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。

　　(8)全身性疾病所致的疼痛如腹型過(guò)敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥等。

　　2.慢性腹痛

　　起病緩慢、病程長(zhǎng)、疼痛多為間歇性，或?yàn)榧毙云鸩『蟾雇催w延不愈。疼痛以鈍痛居多，也可有燒灼痛或絞痛發(fā)作。

　　(1)腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：如返流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等。

　　(2)胃、十二指腸潰瘍。

　　(3)腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻如慢性胃扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)等。

　　(4)包膜張力增加實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等常引起右右腹的持續(xù)性脹痛。

　　(5)中毒與代謝障礙如鉛中毒、尿毒癥等。

　　(6)腫瘤壓迫及浸潤(rùn)以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷增大壓迫與浸潤(rùn)感覺(jué)神經(jīng)有關(guān)，一般以鈍痛居多。

　　(7)胃腸神經(jīng)功能紊亂如胃神經(jīng)官能癥、腸易激綜合癥、膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙等。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.急性腹痛起病急、病情重、變化快為主要臨床特點(diǎn)。

　　(1)腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。

　　(2)腹痛性質(zhì)突然發(fā)生的中上腹部劇烈刀割樣痛、燒灼痛，多為胃、十二指腸穿孔;持續(xù)中上腹部劇痛伴陣發(fā)性加劇，應(yīng)考慮急性胰腺炎;陣發(fā)性絞痛常見(jiàn)于膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石;陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn);持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張，提示急性彌漫性腹膜炎。

　　(3)誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史，而急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒、暴飲暴食史，部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

　　2.慢性腹痛

　　慢性腹痛起病慢、病程長(zhǎng)、或于急性起病后轉(zhuǎn)變?yōu)檫w延性(或間隙性)腹痛。

　　(1)腹痛部位常提示病變所在。上腹部或劍突下的疼痛多為食管、胃、十二指腸、膽或胰腺疾病;右下腹部疼痛常為回官部病變，如慢性闌尾炎、克隆氏(Crohn)病;下腹部疼痛常由結(jié)腸病及盆腔疾病所致;廣泛性腹痛可能為腹膜的病變，如結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤腹膜廣泛轉(zhuǎn)移;不定位的腹部慢性疼痛，可見(jiàn)于血卟啉病、腹型癲癇、結(jié)締組織病等。

　　(2)腹痛性質(zhì)隱痛或鈍痛提示內(nèi)臟痛;絞痛提示腸痙攣。消化性潰瘍的上腹疼痛，為刺痛或燒灼痛，合并幽門(mén)梗阻者則為脹痛，并在嘔吐后緩解;慢性肝炎與充血性肝腫大多為脹痛;小腸及結(jié)腸病變，常為痙攣性、間隙性疼痛;結(jié)腸病變常在排便后減輕;直腸病變?nèi)缰蹦c癌、細(xì)菌性痢疾等常伴里急后重感;血卟啉病發(fā)作時(shí)腹部劇烈絞痛的性質(zhì)與體征不相稱(chēng)。

　　(3)發(fā)病經(jīng)過(guò)起病急驟或緩慢，有的可為急起發(fā)病，隨后變?yōu)檫w延不愈的慢性過(guò)程，如急性胃炎、膽道感染急性期后形成的慢性胃炎及慢性膽道炎癥。消化性潰瘍的病程綿長(zhǎng)并有周期性胃痛發(fā)作。腹部手術(shù)后的腹膜粘連性疼痛亦為慢性過(guò)程。

　　(4)腹痛與體位關(guān)系某些體位可使腹痛加劇，而改變體位可使疼痛減輕，從中獲得診斷的線(xiàn)索。例如左側(cè)臥位可使胃粘膜脫垂病人的疼痛減輕。膝胸位或俯臥位可使十二指腸壅積癥的腹痛及嘔吐等癥狀緩解。胰體癌患者仰臥位疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)疼痛減輕。反流性食管炎病人在軀體前屈時(shí)劍突下的燒灼痛明顯而直立時(shí)可減輕。

　　3.伴隨癥狀

　　腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥，可見(jiàn)于腹部臟器膿腫、結(jié)締組織病等;腹痛伴黃疸者可能與膽囊疾病、胰腺疾病有關(guān);腹痛伴休克或同時(shí)伴貧血者可能是腹腔臟器破裂，不伴有貧血者可見(jiàn)于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血性壞死性胰腺炎、腹腔外疾病(心肌梗死、肺炎等);腹痛伴血尿者可能為泌尿系統(tǒng)疾病所致;腹痛伴嘔吐提示食管、胃或膽道疾病;腹痛伴腹瀉提示為腸道慢性疾病等，伴消化道出血者，如為柏油樣便或嘔血見(jiàn)于上消化道出血;鮮血便提示下消化道出血;伴反酸、噯氣者提示為慢性胃炎或消化性潰瘍病。