第二節(jié)疼痛

　　一、疼痛的概念與類型

　　(一)概念

　　疼痛是臨床最常見的癥狀之一，也是促使病人就醫(yī)的主要原因之一，疼痛是各種損傷性刺激(包括化學(xué)的、機(jī)械的、溫度的、生物的)，作甩于神經(jīng)末梢的痛覺感受器，通過不同的神經(jīng)纖維，經(jīng)后根進(jìn)入脊髓，再經(jīng)脊髓丘腦束，傳至丘腦及大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生的一種復(fù)雜的痛苦的感覺。不同的臟器對各種損傷刺激的敏感性不同，不同臟器受損時疼痛的性質(zhì)也不相同，臨床醫(yī)生可根據(jù)病人疼痛的部位、性質(zhì)和發(fā)作情況等對疾病作出判斷。

　　(二)疼痛的類型

　　按發(fā)生部位與傳導(dǎo)途徑不同分為下列幾種類型的疼痛。

　　1.皮膚痛疼痛定位明確，其刺激可為機(jī)械的、化學(xué)的和溫度的。

　　2.內(nèi)臟痛一般分兩種類型：(1)類內(nèi)臟痛：由體腔的壁層受刺激所引起的疼痛;(2)真性內(nèi)臟痛：特點是痛覺位于深部，定位常不十分準(zhǔn)確。內(nèi)臟痛取決于刺激的性質(zhì)朔臟器的狀態(tài)。如空腔臟器的擴(kuò)張、痙攣或強(qiáng)烈收縮，化學(xué)物質(zhì)的刺激，臟器的牽拉，均可引起疼痛。

　　3.牽涉痛是指內(nèi)臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)。牽涉痛發(fā)生的機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為強(qiáng)烈而持久的內(nèi)臟疼痛的沖動，經(jīng)傳入纖維使相應(yīng)脊髓節(jié)段的神經(jīng)元興奮，痛閾降低，以至由同一皮節(jié)傳入的正常沖動引起痛覺或痛覺過敏。牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對病變部位的判斷有一定幫助。如膽囊疾病的疼痛除右上腹痛外還呵出現(xiàn)右肩痛，心絞痛除心前區(qū)及胸骨后的疼痛外還可牽涉至左上肢內(nèi)側(cè)等。

　　二、頭痛

　　頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。很多疾病都呵出現(xiàn)頭痛癥狀，大部分無特殊意義，例如全身感染發(fā)熱性疾病往往伴有頭痛。精神緊張、過度疲勞也可有頭痛。.但反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的頭痛，可能是某些器質(zhì)性疾病的信號，應(yīng)認(rèn)真檢查，明確診斷，及時治療。

　　(一)頭痛的常見病因

　　1.顱內(nèi)病變(顱腦病變)

　　(1)感染如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫等。

　　(2)血管病變?nèi)缰刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形、血栓閉塞性脈管炎等。

　　(3)占位性病變?nèi)缒X腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌、顱內(nèi)白血病浸潤、顱內(nèi)囊蟲病或包蟲病等。

　　(4)顱腦外傷如腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥。

　　(5)其他如偏頭痛、叢集性頭痛(組織胺性頭痛)、頭痛型癲癇。

　　2.顱外病變

　　(1)顱骨骨折如顱底凹入癥、顱骨腫瘤。

　　(2)頸椎病及其他頸部疾病。

　　(3)神經(jīng)痛如三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛。

　　(4)眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛。

　　3.全身性疾病

　　(1)感染

　　(2)心血管疾病

　　(3)中毒

　　(4)中暑

　　(5)其他

　　4.神經(jīng)官能癥

　　神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛。

　　(二)頭痛的臨床表現(xiàn)

　　不同的病因引起的頭痛，其臨床表現(xiàn)不同

　　1.頭痛部位

　　弄清頭痛部位是單側(cè)、雙側(cè)、前額或枕部、局部或彌散、顱內(nèi)或顱外對病因的診斷有重要價值。偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)。顱內(nèi)病變的頭痛常為深在性且較彌散，顱內(nèi)深部病變的頭痛部位不一定與病變相一致，但疼痛多向病灶同側(cè)放射。高血壓引起的頭痛多在額部或整個頭部。全身性或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛，多為全頭部痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸痛。眼原性頭痛為淺在性且局限于眼眶、前額或顳部。鼻原性或牙原性也多為淺表性疼痛。

　　2.頭痛發(fā)作的時問

　　某頭痛發(fā)生于特定時間，如顱內(nèi)占位性病變往往清晨痛加劇;鼻竇炎的頭痛也常發(fā)生于清晨或上午;女性偏頭痛常與月經(jīng)期有關(guān);腦腫瘤的頭痛多為持續(xù)性伴長短不等的緩解期。

　　3.影響頭痛的因素

　　頭痛可因某些因索激發(fā)、加重或減輕。腦腫瘤、顱內(nèi)高壓性頭痛常因轉(zhuǎn)頭，俯首、咳嗽而加劇;慢性或職業(yè)性頸肌痙攣所致的頭痛，可因活動、按摩頸肌而逐漸緩解;血管性頭痛可在應(yīng)用麥角胺后獲緩解。

　　(三)頭痛的伴隨癥狀

　　1.頭痛伴發(fā)熱者常見于全身性感染性疾病或顱內(nèi)感染。

　　2.慢性頭痛突然加劇并有意識障礙者提示可能發(fā)生腦疝。

　　3.頭痛伴腦膜刺激征者提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　4.頭痛伴劇烈嘔吐者提示為顱內(nèi)雎增高，頭痛在嘔吐后減輕者可見于偏頭痛。

　　5.慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤。

　　6.頭痛伴眩暈者見于小腦腫瘤、椎一基底動脈供血不足。

　　7.頭痛伴神經(jīng)功能紊亂者可能足神經(jīng)功能性頭痛。

　　8.頭痛伴視力障礙者可見于青光眼或腦瘤。

　　9.頭痛伴癲癇發(fā)作者可見于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腦腫瘤。

　　三、胸痛

　　胸痛主要由胸部疾病引起，少數(shù)也可由其他部位的病變所致。由于痛閾的個體差異，胸痛的程度與原發(fā)疾病的輕重并不完全一致。

　　(一)胸痛的病因

　　引起胸痛的常見原因：

　　1.胸壁疾病

　　急性皮炎、皮下蜂窩組織炎、帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肌炎、流行性肌炎、肋問神經(jīng)炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、白血病對神經(jīng)壓迫或浸潤等。其特點為疼痛部位固定，局部有壓痛。

　　2.心臟與大血管疾病

　　心絞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣的病變、胸主動脈瘤、肺梗塞、心臟神經(jīng)官能癥等。

　　3.呼吸系統(tǒng)疾病

　　胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、肺癌等。

　　4.縱隔疾病

　　縱隔炎、縱隔膿腫或腫瘤、食管炎、食管癌、食管裂孔疝等。

　　5.其他

　　頸椎病(頸源性心絞痛)、膈下膿腫、肝癌、肝膿腫等。