第九節(jié)　酰胺醇類抗菌藥物

　　氯霉素、甲砜霉素。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(―)作用特點

　　抑菌劑，作用機制與細菌70S核糖體中較大的50S亞基結合，蛋白質合成被抑制而致細菌死亡。

　　哺乳動物的細胞核糖體主要是80S核糖體，不受影響。

　　但線粒體中含有70S微粒血液系統(tǒng)毒性。

　　廣譜對G-菌的抑制作用強于G+菌。

　　對傷寒沙門菌、流感桿菌、腦膜炎球菌和淋球菌具有較強殺菌作用;

　　對立克次體、螺旋體、衣原體、支原體有抑制作用。

　　臨床主要用于某些嚴重感染：

　　傷寒、副傷寒突破細胞屏障(補充);

　　腦膜炎突破血腦屏障(補充) ;

　　眼部感染突破血眼屏障(補充) ;

　　需氧菌與厭氧菌混合感染的腦膿腫與青霉素合用。

　　(二)典型不良反應

　　1.骨髓造血功能抑制

　　再生性障礙性貧血，以12歲以下學齡兒童較多見;

　　2. “灰嬰綜合征”

　　患兒于大劑量用藥后數(shù)日出現(xiàn)腹瀉、腹痛、嘔吐、進行性蒼白、發(fā)紺、皮膚灰紫、循環(huán)障礙，可于數(shù)小時死亡。

　　3.其他不良反應

　　溶血性貧血(先天性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶不足者);

　　出血傾向長程治療者可誘發(fā)。

　　(三)禁忌證

　　1.對本類藥過敏者。

　　2.新生兒、妊娠期。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與林可霉素類或紅霉素類合用時可因競爭靶位而產(chǎn)生拮抗作用。

　　2.可拮抗維生素B12的造血作用，因此兩者不宜同用。

　　3.與維生素B6同用時，后者的劑量應適當增加。

　　4.與乙內酰脲類抗癲癇藥合用時，可使后者的作用增強或毒性增加，故須減少劑量。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)關注新生兒灰嬰綜合征

　　早產(chǎn)兒或新生兒劑量應嚴格控制。

　　(二)關注骨髓毒性

　　(三)監(jiān)測肝腎功能

　　應用氯霉素期間和停藥后5～7日內禁止飲酒，以免引起“雙硫侖樣”反應。

　　三、主要藥品

　　1.氯霉素【適應證】

　　(1)傷寒和副傷寒。

　　(2)嚴重沙門菌屬感染合并敗血癥。

　　(3)耐氨芐西林的腦膜炎、G-桿菌腦膜炎(可透過血-腦屏障)。

　　(4)需氧菌和厭氧菌混合感染的腦膿腫(尤其耳源性)。

　　(5)嚴重厭氧菌所致感染，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者。

　　(6)立克次體感染。

　　【注意事項】定期監(jiān)測周圍血象、網(wǎng)織細胞計數(shù)、骨髓檢查。

　　【補充】氯霉素細菌性眼部感染。

　　氯霉素核心知識點3+2(，少量補充)

　　3大臨床應用3個屏障。

　　腦內感染易透過血腦屏障;

　　眼內感染易透過血眼屏障。

　　傷寒、副傷寒易透過細胞屏障。

　　2大嚴重不良反應【骨灰!】恐怖!

　　骨髓抑制!

　　灰嬰綜合征!

　　2.甲砜霉素

　　【適應證】流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、沙門菌屬等所致的感染。

　　在體內不代謝，以原形主要經(jīng)腎臟排泄。

　　第十節(jié)　氟喹諾酮類抗菌藥物

　　全合成抗菌藥物。

　　第一代、第二代基本已淘汰。

　　第三代抗菌活性明顯增強。

　　第四代抗菌譜廣且抗菌作用強，既保留了前3代抗G-菌的活性，又明顯增強抗G+菌的活性，并對軍團菌、支原體、衣原體等均有作用。

　　作用靶位在細菌的DNA旋轉酶影響DNA的合成而致細菌死亡。

　　―、藥理作用與臨床評價

　　(―)作用特點

　　(1)廣譜：需氧G+、G-菌，尤其G-桿(包括綠膿桿菌)。臨床上用于需氧、厭氧、混合感染。

　　(2)可透過血-腦屏障治療嚴重的腦膜炎。

　　(3)多屬濃度依賴型;血漿半衰期較長;具有抗生素作用后效應集中一日劑量分1～2次給藥。

　　(二)典型不良反應

　　1.肌痛、骨關節(jié)病損、跟腱炎癥和跟腱斷裂。

　　2.血糖紊亂尤其是加替沙星可致嚴重的、致死性、雙相性血糖紊亂一一低血糖或高血糖。

　　3.光敏反應司帕沙星。

　　4.精神和中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

　　頭痛、疲倦、昏厥、失眠、耳鳴或嗜睡。

　　嚴重：抑郁、興奮亢進、幻覺、幻視、疑慮、癲癇發(fā)作、精神失常、雙相情感障礙等，甚至自殺和傷人，發(fā)生率極低，且可逆。

　　(三)禁忌癥

　　1.妊娠及哺乳期婦女。

　　2.患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者，和以往有神經(jīng)、精神病史，尤其是癲癇病史者。

　　3.骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全的18歲以下的兒童(包括外用制劑)。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與非甾體抗炎藥同服可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和驚厥危險性增大。

　　2.糖尿病患者同時并用口服降糖藥或胰島素，通常會引起高血糖或低血糖等血糖紊亂。

　　3.與茶堿類、咖啡因、華法林同用，可使上述藥物血濃度增高。以依諾沙星的作用最顯著。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)關注跟腱炎癥和肌腱斷裂

　　患者應用后若出現(xiàn)腱疼痛、腫脹、炎癥或跟腱斷裂情況，應立即停服，及時就診。

　　與糖皮質激素聯(lián)合應用者和老年人風險更大。

　　(二)規(guī)避光毒性

　　(1)服用期間避免暴露在陽光或人工紫外光源下，或采用遮光措施(打傘、涂敷護膚乳膏、穿防護服)。

　　(2)晚間服藥。

　　(3)口服抗過敏藥、維生素B2和維生素C。

　　(三)警惕心臟毒性可引起心電圖Q-T間期延長和室性心律失常。

　　(四)監(jiān)測血糖

　　(1)發(fā)生血糖異常后，均首先停藥。

　　低血糖表現(xiàn)以多汗、無力、心悸、震顫、意識模糊立即靜脈注射50%葡萄糖或靜脈滴注10%葡萄糖。

　　高血糖口渴、多飲、多尿、疲勞無力胰島素。

　　(2)用藥前先進食避免空腹，可預防低血糖。

　　【小結氟喹諾酮類不良反應】

　　沙星會把跟腱傷，不滿十八不要嘗。

　　血糖亂了心中毒，精神失常怕見光。

　　三、主要藥品

　　1.諾氟沙星

　　【注意事項】

　　大劑量應用，或尿pH在7.0以上時可發(fā)生結晶尿。宜多進水，保持24h排尿量在1200ml以上。

　　2.左氧氟沙星

　　3.環(huán)丙沙星

　　【適應證】

　　(1)泌尿生殖系統(tǒng)感染。

　　(2)呼吸道感染。

　　(3)胃腸道感染。

　　(4)傷寒。

　　(5)骨和關節(jié)感染。

　　(6)皮膚軟組織感染。

　　(7)敗血癥等全身感染。

　　【注意事項】服用時宜同時飲水250ml。

　　4.莫西沙星

　　【適應證】呼吸道感染;皮膚和軟組織感染。

　　【注意事項】

　　(1)可延長心電圖Q-T間期。

　　(2)可能出現(xiàn)假膜性腸炎。

　　(3)治療復雜盆腔感染患者(如伴有輸卵管-卵巢或盆腔膿腫)時，需考慮經(jīng)靜脈給藥。