第五節(jié)　大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物

　　第一代紅霉素;

　　第二代克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素;

　　第三代泰利霉素。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　機制與細菌核糖體的50S亞基結(jié)合，競爭性阻斷了肽鏈延伸過程中的肽基轉(zhuǎn)移作用與(或)移位作用終止了蛋白質(zhì)合成。

　　低濃度時為抑菌劑，高濃度時殺菌。

　　抗菌譜：G+球菌、G-球菌、部分G-桿菌(如流感嗜血桿菌、百日咳桿菌等)、非典型致病原(嗜肺軍團菌、肺炎支原體、衣原體)和厭氧消化球菌。

　　對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌也有一定抗菌活性。

　　第二代增強G-桿菌以及厭氧菌、空腸彎曲菌、軍團菌、肺炎支原體、衣原體、分枝桿菌及弓形蟲等的作用。還具有胃動素作用、免疫修飾作用、抗炎作用等。

　　第三代泰利霉素對一、二代大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌尤其是肺炎鏈球菌具有較強作用。

　　第一代紅霉素易被胃酸破壞，口服吸收少，故一般服用其腸衣片或酯化物。

　　第二、三代對酸穩(wěn)定性較高，口服吸收好。

　　(二)典型不良反應

　　1.最主要胃腸反應嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、抗生素相關性腹瀉等，嚴重時患者難以耐受;

　　2.肝毒性紅霉素、依托紅霉素。

　　3.心臟毒性心電圖異常、心律失常，甚至暈厥或猝死。

　　4.耳毒性老年人、腎功能不全者或用藥劑量過大時易發(fā)生以耳蝸神經(jīng)損害的耳聾、耳鳴，前庭功能亦可受損。

　　【原創(chuàng)口訣】

　　紅霉素類傷胃腸，心肝兒中毒耳受傷。

　　(三)禁忌證

　　1.對本類藥過敏者。

　　2.部分心臟病(心律失常、心動過緩、缺血性心臟病、充血性心力衰竭等)患者。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與氯霉素或林可霉素合用，因競爭藥物的結(jié)合位點，產(chǎn)生拮抗作用。

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　　2.紅霉素、紅霉素酯化物、克拉霉素可抑制肝藥酶，與卡馬西平、丙戊酸、芬太尼等合用，可增加上述藥的血漿濃度。

　　3.阿奇霉素可能增強抗凝血藥的作用，合并使用時，應嚴密監(jiān)測凝血酶原時間。

　　4.服用抗酸劑或H2受體阻斷劑后即服本品增加吸收。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)根據(jù)PK/PD參數(shù)制定合理給藥方案

　　紅霉素時間依賴型每日分次給藥。

　　克拉霉素、阿奇霉素濃度依賴型盡量減少給藥次數(shù)。

　　(二)用藥過程監(jiān)護注意肝、心毒性(見不良反應)。

　　三、主要藥品

　　紅霉素

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　　(1)作為青霉素過敏患者的替代用藥。

　　(2)軍團菌病、支原體、百日咳、空腸彎曲菌腸炎、衣原體感染、淋球菌、厭氧菌所致口腔感染。

　　【注意事項】

　　(1)溶血性鏈球菌感染治療至少需持續(xù)10日，以防止急性風濕熱的發(fā)生。

　　(2)腎功能不全者一般無需減少用量。

　　琥乙紅霉素

　　【適應證】

　　(1)同紅霉素。

　　(2)風濕熱復發(fā)、感染性心內(nèi)膜炎(風濕性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜置換術(shù)后)及口腔、上呼吸道醫(yī)療操作時的預防用藥(青霉素的替代用藥)。

　　羅紅霉素

　　生殖器感染(淋球菌感染除外)。

　　進食后服藥可減少吸收，與牛奶同服可增加吸收。

　　克拉霉素

　　與其他藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌感染、幽門螺桿菌感染。

　　可空腹口服，與食物或牛奶同服不影響吸收。

　　阿奇霉素

　　(1)靜脈滴注宜慢：一次靜脈滴注時間不得少于60min;滴注液濃度不得高于2.0mg/ml。

　　(2)進食可影響吸收，口服用藥需在餐前1h或餐后2h服用。

　　第六節(jié)　四環(huán)素類藥物

　　包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及多西環(huán)素、美他環(huán)素和米諾環(huán)素。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　與細菌核糖體的30S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。

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　　也能引起細菌細胞膜通透性增加，使細菌細胞內(nèi)核苷酸和其他重要物質(zhì)外漏抑制細菌DNA復制。

　　快速抑菌劑，常規(guī)濃度時抑菌，高濃度時對某些細菌呈殺菌作用。

　　抗菌譜廣：尤其適用于立克次體、支原體、衣原體感染，其他包括：螺旋體，G+、G-需氧菌和厭氧菌，某些原蟲。

　　(二)典型不良反應

　　1.四環(huán)素牙與鈣離子形成的螯合物在體內(nèi)呈黃色，沉積于牙齒和骨中，造成牙齒黃染，并影響胎兒、新生兒和嬰幼兒骨骼的正常發(fā)育。

　　2.肝毒性。

　　3.腸道菌群失調(diào)輕者引起維生素缺乏，嚴重二重感染，亦可發(fā)生腹瀉。

　　(三)禁忌證

　　1.有四環(huán)素類藥過敏史者。

　　2.妊娠期和準備懷孕婦女、8歲以下兒童。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與碳酸氫鈉、鈣劑、鎂劑或鐵劑合用，吸收減少。

　　2.與麥角生物堿或其衍生物同時給藥時，會增加麥角中毒的風險。

　　3.可降低血漿凝血酶原活性，故接受抗凝藥治療者需要調(diào)整(減少)抗凝血藥的劑量。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)根據(jù)PK/PD參數(shù)制定合理給藥方案

　　濃度依賴型盡量減少給藥次數(shù)。

　　(二)用藥過程監(jiān)護

　　部分四環(huán)素類(多西環(huán)素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素、地美環(huán)素)使用后，患者可能在日曬時有光敏現(xiàn)象建議服藥后患者不要直接暴露于陽光或紫外線下。

　　四環(huán)素類光敏反應

　　三、主要藥品

　　四環(huán)素

　　(1)立克次體。(2)支原體。(3)回歸熱、霍亂、兔熱病、鼠疫、布魯菌病。治療布魯菌病和鼠疫時需與氨基糖苷類聯(lián)合應用。

　　【注意事項】

　　長時間靜脈給藥血栓性靜脈炎，應盡早改為口服序貫治療。

　　米諾環(huán)素

　　【適應證】葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、淋病、痢疾桿菌、大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌、綠膿桿菌、梅毒及衣原體感染。常見應用痤瘡。

　　【注意事項】

　　1.滯留于食管并崩解時，會引起食管潰瘍，故應多飲水，尤其臨睡前服用時。

　　2.用藥后應避免日曬光敏性皮炎。

　　3.從事危險性較大的機器操作及高空作業(yè)者、駕駛員應避免服用可致頭暈、倦怠。

　　4.已不作為腦膜炎的治療藥具有前庭神經(jīng)毒性。

　　多西環(huán)素

　　【適應證】

　　同四環(huán)素+

　　對青霉素類過敏患者的破傷風、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病和鉤端螺旋體病以及放線菌屬、李斯特菌感染。

　　中、重度尋常痤瘡。

　　2.衣原體感染多西環(huán)素。

　　①鸚鵡熱;

　�、谛圆　⒘馨腿庋磕[、非特異性尿道炎、輸卵管炎、宮頸炎;

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　　3.支原體感染

　　支原體非典型肺炎、非特異性尿道炎。

　　4.螺旋體感染。

　　回歸熱、軟下疳。

　　【注意】梅毒螺旋體首選青霉素。

　　5.細菌性感染特殊

　�、偻脽岵�、鼠疫

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　　與氨基苷類合用

　　小結(jié)：四環(huán)素類的臨床應用“4+3”

　　4：四體(衣原體、支原體、螺旋體、立克次體)

　　3：三菌(霍亂、布魯氏菌、肉芽腫鞘桿菌)

　　四環(huán)素，治四體，衣支螺立最好記。

　　普通細菌不能用，霍亂布魯鼠和兔。

　　【注意事項】

　　(1)一旦發(fā)生二重感染，即停用。

　　(2)腎功能減退者不必調(diào)整劑量。

　　(3)可與食品、牛奶或含碳酸鹽飲料同服。