第七節(jié)　林可霉素類抗菌藥物

　　―、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　機制與細菌核糖體的50S亞基結合，抑制細菌蛋白質的合成與大環(huán)內酯類藥相同。

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　　我們會反復用到的一張圖

　　抗菌譜：

　　1.厭氧菌最主要的特點：

　　包括梭狀芽孢桿菌屬、丙酸桿菌屬、雙歧桿菌屬、類桿菌屬、奴卡菌屬及放線菌屬，尤其是對產黑素類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、產氣莢膜梭菌以及梭桿菌的作用更為突出。

　　2.G+球菌金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌和肺炎鏈球菌具有極強的抗菌作用。

　　3.部分G-球菌腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌。

　　4.人型支原體和沙眼支原體。

　　對G-桿菌和肺炎支原體無效。

　　臨床應用主要用于厭氧菌、G+菌感染。

　　是治療金黃色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎及關節(jié)感染的首選藥。

　　(二)典型不良反應

　　1.過敏反應少見、皮疹、瘙癢等;

　　2.肝臟轉氨酶ALT及AST升高;

　　3.心血管林可霉素大劑量靜脈快速滴注可引起血壓下降、心電圖變化，甚至心跳、呼吸停止。

　　(三)禁忌證有過敏史者。

　　(四)藥物相互作用

　　1.本類藥具神經肌肉阻斷作用，與抗肌無力藥合用時將導致后者對骨骼肌的效果減弱調整后者的劑量(加大)。

　　2.與麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用，呼吸抑制作用可累加，有導致呼吸抑制延長或引起呼吸麻痹(呼吸暫停)的可能。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)根據PK/PD參數制定合理給藥方案

　　時間依賴型每日分次給藥。

　　(二)用藥過程監(jiān)護

　　(1)監(jiān)護不良反應：過敏、靜脈炎、胃腸道不適、肝功能異常。

　　(2)靜滴不能少于1h。

　　三、主要藥品

　　林可霉素為防止急性風濕熱的發(fā)生，治療溶血性鏈球菌感染時至少為10日(同大環(huán)內酯類)。

　　克林霉素

　　1.抗菌作用更強(4～8倍)，口服不被胃酸破壞，吸收好，進食不影響其吸收，毒性小。

　　2.不能透過血-腦脊液屏障，不能用于腦膜炎。

　　第八節(jié)　多肽類抗菌藥物

　　1.糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧;

　　2.多肽類桿菌肽和多粘菌素類。 多肽類

　　抗菌譜窄，抗菌活性強，屬于殺菌劑，有腎毒性，主要用于多重耐藥菌所致的重癥感染。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.糖肽類

　　機制與細菌細胞壁前體形成復合物，抑制細胞壁合成;同時抑制胞漿RNA的合成。

　　抗菌譜G+菌：葡萄球菌、肺炎鏈球菌，厭氧菌、炭疽、白喉、破傷風。對G-菌作用弱。

　　臨床用于

　　耐藥金葡菌或對β-內酰胺類抗菌藥物過敏的嚴重感染，如敗血癥、心內膜炎、骨髓炎、肺部感染等，口服也可應用于假膜性腸炎。

　　2.桿菌肽

　　機制抑制細菌細胞壁合成中的脫磷酸化過程，阻礙細胞壁的合成;并對細菌細胞膜也有損傷作用，使胞漿內容物外漏，導致細菌死亡。

　　抗菌譜G+菌尤其是金葡菌和鏈球菌;G-桿菌無效。

　　臨床應用

　　僅限于局部應用，癤、癰、潰瘍等和眼、耳、鼻、喉等感染的局部治療。(全身應用腎毒性太嚴重)

　　3.多黏菌素B和多黏菌素E：

　　機制插入到細菌細胞膜中，使細菌通透性屏障失效，胞漿內容物外漏而死亡。

　　抗菌譜只對G-桿菌有效。

　　臨床應用對β-內酰胺類和氨基糖苷類耐藥而難以控制的銅綠假單胞菌及其他G-桿菌引起的嚴重感染。

　　A.口服腹瀉、急性痢疾、大腸埃希菌所致的腸炎;

　　B.局部眼、耳、皮膚黏膜感染及燒傷。

　　C.腸道手術前準備用藥，白血病中性粒細胞缺乏者的感染預防。

　　(二)典型不良反應

　　1.糖肽類

　�、俣�毒性聽力減退，甚至耳聾。

　　②腎毒性急性腎功能不全、腎衰竭;

　�、奂t頸綜合征或紅人綜合征快速滴注時可出現血壓降低，甚至心跳驟停，上部軀體發(fā)紅、胸背部肌肉痙攣。

　�、苓^敏反應及過敏樣癥狀(皮疹、瘙癢)

　�、菘股�素相關性腹瀉。

　　2.多黏菌素類腎臟損害。

　　【單元小結多肽類】

　　萬古去甲來替考，桿菌肽多黏菌素。

　　多黏陰桿余陽性，脖子紅了耳腎毒。

　　(三)禁忌證

　　1.過敏者。

　　2.妊娠期。哺乳期暫停哺乳。

　　(四)藥物相互作用

　　1.糖肽類

　　(1)與氨基糖苷類等合用，可增加耳及腎毒性。

　　(2)與抗組胺藥等合用時，可能掩蓋耳毒性癥狀。

　　2.多黏菌素類

　　與磺胺藥、甲氧芐啶、利福平和半合成青霉素會增強多黏菌素類的抗菌作用。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)根據PK/PD參數制定合理給藥方案

　　時間依賴型每日分次給藥。

　　萬古霉素具有一定抗生素后效應(PAE)。

　　(二)用藥過程中應警惕耳毒性、腎毒性及“紅人綜合征”

　　三、主要藥品

　　1.萬古霉素

　　(1)耐藥葡萄球菌。

　　(2)對青霉素過敏、不能使用青霉素、頭孢菌素類，或使用后無效者。

　　(3)防治血液透析患者發(fā)生的葡萄球菌屬所致的動、靜脈血分流感染。

　　(4)抗生素相關性腹瀉或葡萄球菌性腸炎。

　　【注意事項】

　　(1)腎毒性、耳毒性�？赡嫘允戎行粤＜毎麥p少癥。

　　(2)與靜脈滴注有關的不良反應(低血壓、臉紅)發(fā)作頻率，可因合并用麻醉藥而增加使用麻醉藥前60min滴注。

　　(3)不宜肌注。靜脈滴注時盡量避免藥液外漏，且應經常更換注射部位，滴速不宜過快。

　　(4)治療葡萄球菌性心內膜炎，療程應不少于4周。

　　2.去甲萬古霉素

　　3.替考拉寧萬古霉素和甲硝唑的替代藥。

　　4.多黏菌素E(黏菌素)腸道手術前準備，或大腸埃希菌性腸炎及對其他藥物耐藥的菌痢。

　　5.多黏菌素B綠膿桿菌及其他假單胞菌引起的感染;也可用于敗血癥、腹膜炎。一般不采用靜脈滴注可致呼吸抑制。