第十四節(jié)　其他抗菌藥物

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.磷霉素

　　機制分子結(jié)構與磷酸烯醇丙酮酸相似，與細菌競爭同一轉(zhuǎn)移酶，抑制細菌細胞壁合成。

　　抗菌譜G+菌、G-菌均具殺菌作用。

　　分布濃度：以腎為最高，其次為心、肺、肝等，主要經(jīng)腎排泄。

　　2.利奈唑胺

　　機制與細菌50S亞基的23S核糖體核糖核酸上的位點結(jié)合，阻止功能性70S始動復合物的形成抑制蛋白質(zhì)合成。

　　【完善口訣】紅綠林利五十載。

　　用于治療：G+菌感染。

　　主要用于耐萬古霉素的屎腸球菌感染，以及其他敏感菌引起的肺炎、皮膚軟組織感染。

　　【小結(jié)】G+球菌

　　A.首選青霉素類;

　　B.耐藥、輕中度感染大環(huán)內(nèi)酯類;

　　C.耐藥、嚴重感染萬古霉素;

　　D.耐萬古霉素利奈唑胺。

　　3.夫西地酸

　　機制干擾G因子參加蛋白質(zhì)合成的移位作用而抑制蛋白質(zhì)的合成。

　　對一系列G+菌尤其葡萄球菌有強大的抗菌作用。尤為重要的是，在血管分布較少的組織中也具有高濃度。

　　在肝臟代謝，主要由膽汁排出，幾乎不經(jīng)腎臟排泄。

　　(二)典型不良反應

　　1.磷霉素常見：腹部不適、稀便或腹瀉。

　　2.利奈唑胺常見：失眠、頭痛、腹瀉、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、口腔或陰道念珠菌病、真菌感染。

　　用藥時間過長骨髓抑制、周圍神經(jīng)病和視神經(jīng)病(甚至失明)、乳酸性酸中毒。

　　3.夫西地酸靜滴血栓性靜脈炎和靜脈痙攣。

　　(三)禁忌證

　　1.磷霉素妊娠期婦女、5歲以下兒童。

　　2.利奈唑胺高血壓、類癌患者使用相關藥物時。

　　3.夫西地酸妊娠后3月。

　　(四)藥物相互作用

　　1.磷霉素與β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類藥具有協(xié)同作用。

　　2.利奈唑胺與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑合用時，可能發(fā)生5-羥色胺綜合征。

　　3.夫西地酸不能與他汀類藥聯(lián)合使用引發(fā)橫紋肌溶解癥、肌肉無力和疼痛。

　　二、用藥監(jiān)護

　　應用利奈唑胺時

　　每周行全血細胞計數(shù)檢查骨髓抑制、血小板減少癥;

　　可能出現(xiàn)視力損害眼科檢;

　　可能發(fā)生假膜性結(jié)腸炎;

　　可能發(fā)生乳酸性酸中毒。

　　三、主要藥品

　　1.磷霉素 2.利奈唑胺 3.夫西地酸

　　4.小檗堿黃連素腸道感染：胃腸炎、細菌性痢疾、腹瀉;眼結(jié)膜炎、化膿性中耳炎。

　　【注意事項】不宜肌注。

　　第十五節(jié)　抗結(jié)核分枝桿菌藥

　　第一線(5個)：異煙肼、利福平及其類似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素;

　　第二線：新一代氟喹諾酮類藥物、乙硫異煙胺、對氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、阿米卡星、卡那霉素等。

　　―、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點調(diào)整順序。

　　1.異煙肼首選。

　�、佟坝们閷Ｒ弧边x擇性作用于結(jié)核分枝桿菌，對其他微生物幾乎無作用。

　�、凇皵夭莩�根”對靜止期結(jié)核桿菌有抑制作用，對繁殖期結(jié)核桿菌有殺滅作用。

　�、邸袄飸�外合”穿透性強對細胞內(nèi)外結(jié)核桿菌均有作用，是全效殺菌劑。

　　【異煙肼殺菌機制】

　　抑制分枝菌酸的合成，從而使細菌細胞喪失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。

　　2.利福平

　�、佟罢椿ㄈ遣荨睆V譜，結(jié)核桿菌、麻風桿菌;多種G+球菌，特別是耐藥金葡菌，G-菌如大腸埃希菌、變形桿菌等，沙眼衣原體和某些病毒。

　�、凇皵夭莩�根”繁殖期和靜止期均有效，低濃度抑菌，高濃度殺菌。

　�、邸袄飸�外合”穿透力強：細胞內(nèi)、外均有作用。

　　【利福平殺菌機制】

　　特異性抑制敏感微生物的DNA依賴性RNA多聚酶，阻礙其mRNA的合成。

　　3.吡嗪酰胺

　　抗菌作用在酸性環(huán)境中較強。

　　機制能進入含有結(jié)核桿菌的巨噬細胞，并滲入結(jié)核菌體，菌體內(nèi)的酰胺酶使其脫去酰胺基，轉(zhuǎn)化為吡嗪酸而發(fā)揮作用。

　　單用迅速產(chǎn)生耐藥性。常采用低劑量、短療程與其它藥聯(lián)合。

　　4.乙胺丁醇

　　僅對生長繁殖期結(jié)核桿菌有效，對靜止期細菌幾乎無影響。

　　對其他微生物幾乎無作用。

　　機制與二價離子Mg2+結(jié)合，干擾細菌RNA的合成。

　　單用產(chǎn)生耐藥性。

　　5.鏈霉素第一個用于治療結(jié)核“鼻祖”：

　　A.不易透過細胞膜主要對細胞外結(jié)核分枝桿菌有效;

　　B.不易透入纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶內(nèi);

　　C.不易透過血-腦屏障結(jié)核性腦膜炎效果較差。

　　D.易產(chǎn)生耐藥性，不良反應多。

　　6.對氨基水楊酸鈉

　　抗菌譜極窄，僅對細胞外結(jié)核菌有抑制作用。

　　機制：化學結(jié)構與對氨基苯甲酸相似，競爭性抑制二氫蝶酸合成酶，使二氫葉酸合成障礙而抑制結(jié)核分枝桿菌的生長類似誰?

　　7.氟喹諾酮類

　　莫西沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、加替沙星。

　　(二)典型不良反應

　　1.異煙肼

　�、俑闻K毒性(AST及ALT升高、黃疸等)。

　　②周圍神經(jīng)炎加用維生素B6。

　　2.利福平

　�、俑味拘赞D(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高、肝腫大和黃疸。

　�、凇傲鞲袠影Y候群”表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、不適、呼吸困難、嗜睡及肌肉疼痛。

　　3.吡嗪酰胺

　　①關節(jié)痛(高尿酸血癥引起);

　�、诎l(fā)熱、乏力或軟弱、眼或皮膚黃染(肝毒性)、畏寒。

　　4.乙胺丁醇

　　視神經(jīng)受損視物模糊、眼痛、紅綠色盲或視力減退、視野縮小(視神經(jīng)炎)。

　　5.鏈霉素補充耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯、過敏反應。

　　6.對氨基水楊酸鈉

　　食欲減退、腹痛、腹瀉、瘙癢、皮疹、藥物熱、哮喘、嗜酸性粒細胞增多;

　　胃潰瘍;出血;血尿、蛋白尿、肝功能損害及粒細胞計數(shù)減少。

　　四種一線抗結(jié)核藥的比較()

　　(三)禁忌證

　　1.對具體品種過敏者禁用。

　　2.異煙肼妊娠期婦女避免應用。

　　3.利福平肝功能嚴重不全、膽道阻塞者和妊娠初始3個月內(nèi)婦女禁用。

　　4.乙胺丁醇已知視神經(jīng)炎者、乙醇中毒者、年齡≤13歲者禁用;妊娠及哺乳期婦女應避免使用。

　　5.吡嗪酰胺兒童不宜。

　　(四)藥物相互作用

　　1.異煙肼

　　(1)與利福平合用可增加肝毒性。

　　(2)服用異煙肼時維生素B6的需要量增加。

　　補充肝藥酶抑制劑。

　　2.利福平

　　(1)肝藥酶誘導劑與相關藥物合用時，需增加后者劑量。

　　(2)促進雌激素的代謝，降低口服避孕藥的作用改用其他避孕方法。

　　3.吡嗪酰胺與別嘌醇、秋水仙堿、丙磺舒、磺吡酮合用，可增加血尿酸濃度而降低上述藥物對痛風的療效。

　　4.對氨基水楊酸鈉可增強抗凝血藥的作用。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)“早期、適量、規(guī)律和全程”原則

　　早期及早用藥。

　　適量最大療效、最小毒副作用，根據(jù)不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量。

　　規(guī)律在強化階段和鞏固階段每日1次用藥或每周2～3次間歇用藥，不可隨意更改或停藥。

　　全程短程化療通常為6～9個月。

　　(二)提倡聯(lián)合用藥至少應同時使用3種藥物。

　　(三)采用全程督導服藥徹底治療，避免病程遷延，誘發(fā)耐藥性。

　　三、主要藥品

　　1.異煙肼

　　【適應證】

　　單用于各型結(jié)核病的預防;

　　與其他藥聯(lián)合，適用于各型結(jié)核病，包括結(jié)核性腦膜炎以及其他分枝桿菌感染。

　　【注意事項】

　　(1)大劑量應用時，可使維生素B6大量隨尿液排出導致驚厥，也可引起周圍神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)性病變+維生素B6。精神病、癲癇、肝功能損害及嚴重腎功能損害者慎用。

　　(2)可透過胎盤屏障妊娠期應避免應用。新生兒肝臟乙酰化能力較差，消除半衰期延長，應密切觀察不良反應。

　　2.利福平

　　【適應證】

　　(1)與其他藥聯(lián)用于各種結(jié)核病初治與復治。

　　(2)與其他藥聯(lián)用于麻風。

　　(3)與萬古霉素聯(lián)用于甲氧西林耐藥葡萄球菌所致的嚴重感染。與紅霉素聯(lián)合用于軍團菌屬嚴重感染。

　　【注意事項】

　　(1)進食影響吸收最好清晨空腹頓服。

　　(2)尿、便、唾液、汗液、痰液、淚液等可顯橘紅色。

　　(3)可透過胎盤屏障妊娠禁用或慎用。5歲以下慎用。

　　(4)可引起白細胞和血小板減少監(jiān)測血象。

　　(5)致齒齦出血和感染、傷口愈合延遲避免拔牙術，并注意口腔衛(wèi)生、刷牙及剔牙。

　　3.吡嗪酰胺可使血尿酸增高，可引起急性痛風發(fā)作。

　　4.乙胺丁醇

　　(1)監(jiān)測眼部視野、視力、紅綠鑒別力等。

　　(2)可使血尿酸濃度增高，引起痛風發(fā)作。

　　5.對氨基水楊酸鈉