第四節(jié)　抗血小板藥

　　抑制血小板聚集，從而抑制血栓形成。

　　第一亞類　環(huán)氧酶抑制劑

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點(diǎn)

　　阿司匹林使血小板的環(huán)氧酶(COX)乙�；�，減少TXA2的生成，抑制血小板聚集。

　　1.對所有急性缺血性心血管事件患者，如:心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性腦卒中等，應(yīng)盡快給予阿司匹林，長期服用。阿司匹林已成為心肌梗死患者的一級預(yù)防用藥。

　　2.阿司匹林

　　心血管事件一、二級預(yù)防的“基石”：

　　不進(jìn)行溶栓患者腦卒中后盡早(最好48h內(nèi))開始使用;

　　溶栓患者溶栓24h后使用阿司匹林，或阿司匹林與雙嘧達(dá)莫復(fù)合制劑。

　　(二)典型不良反應(yīng)“為您揚(yáng)名易”。

　　消化道黏膜損傷、潰瘍;

　　增加出血傾向;延長出血時間;

　　過敏反應(yīng)過敏性哮喘，蕁麻疹;

　　瑞夷綜合征12歲以下兒童，尤其在水痘或流感病毒感染時更易誘發(fā)。

　　【再回首】非甾體抗炎藥單元

　　二、用藥監(jiān)護(hù)應(yīng)對阿司匹林抵抗

　　或稱“治療反應(yīng)變異”(治療低反應(yīng)或無反應(yīng))。

　　應(yīng)對：

　　(1)最佳劑量75～100mg/d。

　　(2)盡量服用腸溶制劑。

　　(3)避免服用其他非甾體抗炎藥。

　　(4)控制血壓、血糖、血脂。

　　第二亞類　二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑

　　噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依諾格雷、替格雷洛和坎格雷洛

　　簡化后噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(―)作用特點(diǎn)

　　二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板細(xì)胞內(nèi)，通過血小板膜上的ADP受體加速血小板的凝聚。

　　ADP受體有3種亞型，即P2Y1、P2Y12和P2X1。其中P2Y12僅存在于血小板膜上，而P2X1存在于血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此P2Y12阻斷劑可抑制血小板聚集而不影響血管反應(yīng)。

　　氯吡格雷口服后起效快，3h即可達(dá)血漿峰值。可用于新近心肌梗死、腦卒中、周圍動脈病變(快)。

　　替格雷洛作用直接、迅速且可逆，不需要通過代謝激活，是第一個在所有急性冠脈綜合征人群中均能降低心血管事件發(fā)生和死亡率的抗血小板藥(快)。

　　噻氯匹定服后24～48h才能顯現(xiàn)(慢)。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　出血

　　(鼻出血、胃腸道出血、咯血、皮下出血等)。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)潛在的相互作用可抵消氯吡格雷對心血管的保護(hù)作用

　　氯吡格雷與PPI長期合用會增加心臟突發(fā)事件及病死率。應(yīng)：

　　(1)改用雷貝拉唑、泮托拉唑，或H2受體阻斷劑及胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇、硫糖鋁。

　　(2)選用不受PPI影響的抗血小板藥替格雷洛替代。

　　(3)兩種藥間隔服用(晨服氯吡格雷，睡前服用PPI)。

　　【再回首】消化系統(tǒng)用藥

　　(二)抗血小板藥的“抵抗”問題

　　氯吡格雷抵抗或稱“治療反應(yīng)變異”、治療低反應(yīng)或無反應(yīng)性。應(yīng)對：

　　(1)增加劑量。

　　(2)聯(lián)合應(yīng)用黏蛋白整合素受體阻斷劑替羅非班(后述)。

　　(三)擇期手術(shù)者

　　(1)術(shù)前1周停用抗血小板藥，否則易致術(shù)中出血或術(shù)后有穿刺部位出血和血栓形成。

　　(2)由創(chuàng)傷、手術(shù)和其他病理情況而致的出血危險增加時禁用抗血小板藥。

　　第三亞類　磷酸二酯酶抑制劑

　　雙嘧達(dá)莫、西洛他唑。

　　―、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.雙嘧達(dá)莫激活血小板環(huán)磷腺苷，或抑制磷酸二酯酶對cAMP的降解作用，使cAMP濃度增高抗血小板作用。

　　雙嘧達(dá)莫增強(qiáng)前列環(huán)素活性，抑制血小板聚集，故人體存在前列環(huán)素時才有效。

　　前列環(huán)素缺乏或應(yīng)用了大劑量阿司匹林無效。

　　常與阿司匹林(小劑量)聯(lián)合應(yīng)用。

　　適用于

　　A.植入人工瓣膜患者;

　　B.口服抗凝血藥仍有血栓栓塞患者;

　　C.阿司匹林不能耐受或有出血傾向者;

　　D.與小劑量阿司匹林聯(lián)合用于腦卒中預(yù)防。

　　靜脈滴注時應(yīng)遮光。

　　2.西洛他唑

　　抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性，使血管平滑肌內(nèi)cAMP濃度上升，擴(kuò)張血管，對抗血小板凝集。

　　用于外周動脈血管閉塞癥引起的缺血性癥狀，如潰瘍、肢痛、間歇性跛行。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　出血傾向;

　　“冠狀動脈竊血”用于治療缺血性心臟病時，可能發(fā)生“冠狀動脈竊血”，導(dǎo)致病情惡化。

　　(三)藥物相互作用

　　1.雙嘧達(dá)莫與抗凝血藥(肝素、華法林)、鏈激酶、尿激酶、丙戊酸鈉、非甾體抗炎藥同時使用出血危險加大。

　　2.雙嘧達(dá)莫與阿司匹林合用可增強(qiáng)療效，宜減量。

　　3.西洛他唑與前列腺素E1起協(xié)同作用。

　　第四亞類　整合素受體阻斷劑

　　(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑)

　　替羅非班

　　―、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點(diǎn)

　　抑制纖維蛋白原與血小板膜表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合，阻礙血小板相互結(jié)合并聚集成團(tuán)，阻斷血小板聚集最后共同通路。

　　替羅非班高選擇性非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑。

　　減少血栓負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，改善心肌組織水平的灌注。

　　快速、有效、可逆，靜注5min起效，持續(xù)3～8h。

　　用于：

　　冠狀動脈綜合征;

　　不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　出血;

　　血小板計數(shù)減少;

　　血紅蛋白減少、血細(xì)胞比容下降。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)監(jiān)測出血反應(yīng)

　　(二)注意與抗凝血藥、中藥的聯(lián)合應(yīng)用

　　(1)與肝素、低分子肝素、阿司匹林、阿加曲班聯(lián)合應(yīng)用協(xié)同抗凝血，但增加出血風(fēng)險。

　　(2)與中藥：當(dāng)歸等聯(lián)合應(yīng)用增加出血風(fēng)險。

　　階段小結(jié)2溶栓藥、抗血小板藥()

　　一、溶栓藥

　　1.靜脈溶栓首選阿替普酶、瑞替普酶;2.尿激酶\鏈激酶

　　二、抗血小板藥

　　1.環(huán)氧酶抑制劑阿司匹林

　　2.二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

　　3.磷酸二酯酶抑制劑雙嘧達(dá)莫、西洛他唑(雙喜臨門)

　　4.整合素(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa)受體阻斷劑替羅非班

　　階段小結(jié)1促/抗凝血藥()

　　促

　　1.促凝血因子合成維生素K1

　　2.促凝血因子活性酚磺乙胺

　　3.抗纖維蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)

　　4.影響血管通透性卡巴克絡(luò)

　　5.蛇毒血凝酶

　　6.拮抗肝素魚精蛋白

　　抗

　　1.肝素、低分子肝素(急)

　　2.維生素K拮抗劑華法林(慢)

　　3.直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯

　　4.凝血因子X抑制劑

　　(1)間接磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素

　　(2)直接XX沙班