第五節(jié) 肝硬化

　　肝硬化是以肝組織彌漫性纖維化、假小葉(肝硬化的特異性標(biāo)志)和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)。

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制

　　1.病因

　　在我國(guó)病毒性肝炎是肝硬化形成的最常見(jiàn)的病因，主要為乙型或丙型肝炎

　　在西方國(guó)家，酒精中毒所致的肝硬化更常見(jiàn)。歌訣：外國(guó)人愛(ài)喝酒，中國(guó)人乙肝多。

　　其他還有膽汁淤積，循環(huán)障礙，工業(yè)毒物或藥物，銅、鐵等代謝障礙，營(yíng)養(yǎng)障礙，免疫紊亂，以及原因不明的隱匿性肝硬化

　　2.發(fā)病機(jī)制：主要是假小葉的形成機(jī)制。在肝硬化形成的過(guò)程中肝細(xì)胞沒(méi)有惡變，只是變性壞死。

　　總結(jié)為以下幾點(diǎn)：

　　(1)肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷;

　　(2)殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)(再生結(jié)節(jié));

　　(3)匯管區(qū)和肝包膜有大量結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成;

　　(4)肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，導(dǎo)致門(mén)脈高壓癥形成。

　　假小葉在形成過(guò)程中沒(méi)有惡變。

　　(二)病理(組織學(xué))改變：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小葉所取代。

　　病理分類(lèi)：

　　(1)小結(jié)節(jié)性肝硬化：此型最為常見(jiàn)，結(jié)節(jié)大小相仿，不超過(guò)1cm;

　　(2)大結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)粗大不均，多由大片肝壞死引起;

　　(3)大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化;

　　(4)再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1.代償期

　　癥狀較輕，缺乏特異性。

　　2.失代償期

　　(1)肝功能減退

　　1)全身情況較差：有肝病面容、消瘦乏力、皮膚干枯、面色黝黑、夜盲(缺乏維生素A所致)。

　　2)消化道癥狀明顯：可伴有黃疸，有腹脹、惡心、嘔吐，進(jìn)食脂肪和蛋白質(zhì)后易引起腹瀉;

　　3)出血傾向和貧血：出血傾向的原因可能與毛細(xì)血管脆性增加、維生素K缺乏、凝血因子合成障礙、血小板質(zhì)和量異常(脾功能亢進(jìn))等因素有關(guān)。常有鼻出血，牙齦出血，皮膚紫癜和胃腸出血等傾向。

　　4)內(nèi)分泌紊亂：因肝對(duì)雌激素及醛固酮滅活作用減弱導(dǎo)致，雄激素減少，男性有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育癥，女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等，可出現(xiàn)蜘蛛痣(雌激素滅活減弱)和肝掌(在手掌大魚(yú)際，小魚(yú)際和指端腹測(cè)部位有紅斑);蜘蛛痣----主要發(fā)生于上腔靜脈引流區(qū)域比如面部，肩部，上胸部。

　　歌訣：初(出血，貧血)夜(夜盲)治(蜘蛛痣)黃(黃疸)小姐(雌激素)多。

　　(2)門(mén)脈高壓癥： 三大臨床表現(xiàn)：脾腫大，側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放，腹水。

　　歌訣：大(脾腫大)水(腹水)成(側(cè)支循環(huán)的形成)。

　　“成”最特異。只有肝硬化有這個(gè)特點(diǎn)。

　　1)脾腫大：晚期常伴有脾功能亢進(jìn)，全血減少;白細(xì)胞減少由于脾大。

　　2)側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放：最重要的三支是：食管與胃底靜脈曲張(最核心的)、腹壁靜脈曲張以及痔靜脈擴(kuò)張;食管和胃底靜脈曲張是肝硬化特征性表現(xiàn)。肝炎、肝硬化等肝臟本身病變。腹壁靜脈曲張的特點(diǎn)是曲張靜脈以臍為中心，臍上的血流向上、臍下的血流向下，臍周靜脈明顯曲張者，外觀呈水母頭狀。由下腔靜脈阻塞引起的腹壁曲張靜脈血流方向，無(wú)論是臍上還是臍下均向上，曲張靜脈多分布在側(cè)腹壁。

　　可以簡(jiǎn)單點(diǎn)記：臍上向上，臍下向下(上上下下)門(mén)靜脈高壓或門(mén)靜脈阻塞;都向下→上腔靜脈阻塞;都向上→下腔靜脈阻塞。

　　3)腹水：是肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)。形成的因素有： 記住前4個(gè)就夠了。

　　1.門(mén)靜脈壓力增高(最主要的原因);超過(guò)2.9kPa(300mmH20)，腹腔內(nèi)血管床靜水壓增高

　　2.低蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲，

　　3.肝淋巴液生成過(guò)多：超過(guò)胸導(dǎo)管的引流能力，淋巴液自肝包膜和肝門(mén)淋巴管滲至腹腔;

　　4.繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循環(huán)血量不足。肝臟對(duì)雌激素滅活減少引起醛固酮增多。為繼發(fā)性醛固酮增多。

　　5.抗利尿劑激素分泌增多。致水的重吸收。

　　6.有效循環(huán)血量不足。

　　出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，腹水致少要1000ML

　　(四)并發(fā)癥

　　1.上消化道出血：為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多突然大量嘔血或黑便，易導(dǎo)致失血性休克。誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。出血病因包括食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變、消化性潰瘍。

　　2.肝性腦病：為本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥也是最常見(jiàn)的死亡原因。

　　3.感染：主要是掌握自發(fā)性腹膜炎，多為革蘭氏陰性桿菌感染，它的表現(xiàn)是腹痛、腹脹、腹水迅速增長(zhǎng)或持續(xù)不退，可有程度不等的腹膜炎體征。一個(gè)肝硬化的病人出現(xiàn)了腹膜刺激征，那就是自發(fā)性腹膜炎。

　　如果出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)的癥狀就是肝肺綜合癥

　　4.功能性腎衰竭(肝腎綜合征)：臨床特征表現(xiàn)：“三低一高”既少尿或無(wú)尿，低尿鈉，稀釋性低血鈉和氮質(zhì)血癥。腎臟本身無(wú)重要的病理改變，故為功能性腎衰竭。

　　發(fā)病機(jī)制：肝硬化大量腹水等因素使機(jī)體有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V箍率持續(xù)降低。肝硬化的病人出現(xiàn)了少尿或無(wú)尿那就是它了。

　　5.原發(fā)性肝癌。短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟迅速增大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛，腹水檢查為血性。

　　6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。(主要是低鉀低氯性堿中毒)

　　(五)輔助檢查

　　1.血常規(guī) 脾亢時(shí)白細(xì)胞和血小板減少。

　　2.尿常規(guī) 膽紅素和尿膽原增加。

　　3.肝功能試驗(yàn)：代償期大多正常或輕度異常;失代償期則多有較全面的損害;重癥者(失代償期)血清膽紅素增高較明顯。轉(zhuǎn)氨酶活性可有輕、中度升高，并以ALT增高為明顯

　　肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)，AST活力常高于ALT。膽固醇酯也經(jīng)常低于正常(也是特異的表現(xiàn))。血白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白/球蛋白倒置。

　　肝臟纖維組織增生的指標(biāo)：血清Ⅲ型前膠原肽、透明質(zhì)酸、板層素濃度明顯增高。

　　歌訣：穿了三(血清Ⅲ型前膠原肽)層(板層素濃度)還透明(透明質(zhì)酸)

　　4.免疫學(xué)檢查：體液功能中IGG和IGA水平都增高。以IGG增高最顯著。細(xì)胞免疫功能低下，CD3，CD4和CD8均降低。

　　5.腹水檢查 一般為漏出液。

　　如果出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎了，腹水就是介于滲出與漏出液之間。李凡它試驗(yàn)是陽(yáng)性的。白細(xì)胞500以上。如果懷疑有自發(fā)性腹膜炎的時(shí)候,需要床邊做腹水細(xì)菌培養(yǎng)。

　　如果并發(fā)結(jié)核性時(shí)以淋巴細(xì)胞為主

　　腹水呈血性者應(yīng)該人高度懷疑癌變。

　　6.食管鋇餐檢查：食管靜脈曲張時(shí),可表現(xiàn)為蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀(竄珠樣)充盈缺損;

　　胃底靜脈曲張表現(xiàn)為菊花樣充盈缺損;

　　7.肝穿刺活組織檢查：發(fā)現(xiàn)假小葉形成就可以確定診斷為肝硬化。

　　(六)診斷與鑒別診斷

　　(1)病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒、血吸蟲(chóng)病等相關(guān)病史。

　　(2)出現(xiàn)肝功能損害和門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。

　　(3)肝臟質(zhì)地硬，表面有結(jié)節(jié)感，脾大，腹水征陽(yáng)性。

　　(4)轉(zhuǎn)氨酶活性增加，白蛋白/球蛋白倒置，凝血功能障礙。

　　(5)肝活組織檢查見(jiàn)到假小葉形成，金標(biāo)準(zhǔn)。

　　肝硬化及其并發(fā)癥的腹水比較

　　(三)治療

　　1、一般治療：

　　休息，飲食以高熱量，高蛋白和維生素豐富的食物為宜。但是要注意，肝功能有明顯損害，或出現(xiàn)肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)該限制或禁食蛋白質(zhì)(因?yàn)榭烧T發(fā)肝性腦病)。

　　肝硬化病人選擇：高蛋白。

　　肝癌病人選擇： (不知道有答案后補(bǔ)填)

　　肝性腦病的病人選擇：禁蛋白。

　　2、藥物治療：以少用藥，用必要的藥為原則�？估w維治療比較有重要的意義，可以用秋水仙堿。

　　3、腹水的治療

　　(1)限制鈉、水的攝入：每日鈉鹽攝入量在500～800mg(氯化鈉1.2-2.0克)，進(jìn)水量控制在1000ml/d左右;低鈉血癥者應(yīng)限制在500ml/d以?xún)?nèi)。

　　(2)增加鈉水的排出。

　　1)利尿劑：首選螺內(nèi)酯(抗醛固酮作用)，無(wú)效時(shí)可加用呋塞米。

　　理想的利尿效果：每天體重減輕0.3-0.5kg(無(wú)水腫者)或0.8-1.0kg(有下肢水腫者)

　　利尿劑過(guò)大或者速度過(guò)快可誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。

　　2)導(dǎo)瀉：20%甘露醇。

　　3)抽腹水加輸注清蛋白：可以治療難治性腹水(一般不主張單純抽腹水)也不能一次性抽光。每周3次，每次4000-6000ml。

　　(3)提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量，多次靜脈輸注鮮血或清蛋白。

　　(4)腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好方法。禁忌癥：感染性腹水。

　　(5)腹腔-頸靜脈引流：有自發(fā)性腹膜炎(腹水感染)或癌性腹水不能用。

　　(6)減少肝淋巴液漏出。用外科手術(shù)

　　4、門(mén)靜脈高壓，也主要是胸導(dǎo)管境內(nèi)靜脈吻合術(shù)。手術(shù)治療。

　　5、并發(fā)癥的治療

　　(1)上消化道出血：首選：生長(zhǎng)抑素;其次：三腔兩囊管壓迫止血。包括禁食、靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、迅速補(bǔ)充有效血容量(靜脈輸液、輸血);

　　冠心病禁用血管加壓素。

　　(2)自發(fā)性腹膜炎，加強(qiáng)支持治療和抗生素應(yīng)用，先可以2-3種聯(lián)合應(yīng)用，等細(xì)菌培養(yǎng)出來(lái)了后再調(diào)整。

　　(3)肝性腦病

　　(4)功能性腎衰 ：①迅速控制上消化道出血、感染等誘發(fā)因素;②控制輸液量，糾正水電解質(zhì)失衡;③輸入白蛋白或腹水回輸; ④血管活性藥物如八肽加壓素、多巴胺，以改善腎血流量。

　　6.肝移植：費(fèi)用高，不靠譜。

　　例題：

　　1.下列哪項(xiàng)支持胃的惡性潰瘍

　　A.潰瘍呈圓形，橢圓形

　　B.邊緣整齊，不隆起

　　C.底部較平坦

　　D.火山口狀，底部凹凸不平

　　E.皺襞向潰瘍集中

　　2.肝硬化失代償期患者的下列哪項(xiàng)檢查中不正確

　　A.凝血因子減少

　　B.血紅蛋白降低

　　C.雄激素減少

　　D.雌激素減少

　　E.腎上腺糖皮質(zhì)激素可減少

　　參考答案

　　1.答案：D

　　評(píng)析：

　　本題考點(diǎn)：胃的惡性潰瘍病理特點(diǎn)胃的惡性潰瘍外形呈不規(guī)則狀，皿狀或火山口狀，潰瘍直徑常大于2厘米，深度較淺，邊緣隆起，不整齊，有壞死出血，周?chē)�粘膜中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚。

　　2.答案：D

　　評(píng)析：

　　本題考點(diǎn)：肝硬化失代償期的化驗(yàn)檢查肝硬化失代償期的化驗(yàn)檢查可見(jiàn)內(nèi)分泌失調(diào)，雌激素醛固酮和抗利尿激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素減少，可使男性乳房肥大。