第三節(jié) 產(chǎn)后血崩

　　產(chǎn)婦分娩后，突然陰道大量出血者，稱為“產(chǎn)后血崩”。

　　本病基本相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的產(chǎn)后出血，它與產(chǎn)后宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤胎膜部分殘留、凝血功能障礙有關(guān)，若救治不及時(shí)，可引起虛脫，甚至危及產(chǎn)婦的生命，故為產(chǎn)后危急重癥之一。如系胎盤、胎膜部分殘留宮內(nèi)，或軟產(chǎn)道損傷所引起的產(chǎn)后陰道大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血。

　　[病因病機(jī)]

　　主要機(jī)理有氣虛血失統(tǒng)攝;瘀血留滯，新血不得歸經(jīng);或產(chǎn)傷損傷脈絡(luò)。

　　一、氣虛

　　產(chǎn)婦素體虛弱，或因產(chǎn)程過長(zhǎng)，疲勞過度，損傷元?dú)�，氣虛沖任不固，血失統(tǒng)攝，則致血崩。

　　二、血瘀

　　產(chǎn)時(shí)血室正開，寒邪乘虛而人，余血濁液為寒邪凝滯，瘀阻沖任，新血不得歸經(jīng)，而致崩下不止。

　　三、產(chǎn)傷

　　產(chǎn)時(shí)助產(chǎn)不當(dāng)，或產(chǎn)力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快，或胎兒過大，以致產(chǎn)道損傷，脈絡(luò)破損，遂使流血不止，而致血崩。

　　[辨證論治]

　　辨證時(shí)應(yīng)注意本病主要是指產(chǎn)后7天內(nèi)的出血，而且以產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血為主，以區(qū)別于產(chǎn)后惡露不絕，治療時(shí)除按虛實(shí)辨證施治外，危重者應(yīng)予中西醫(yī)結(jié)合治療。

　　一、氣虛型

　　主要證候：新產(chǎn)后突然陰道大量出血，血色鮮紅，頭暈?zāi)垦�，心悸怔忡，氣短懶言，肢冷汗出，面色蒼白，舌淡，脈虛數(shù)。

　　證候分析：因產(chǎn)氣虛，沖任不固，統(tǒng)攝無權(quán)，故令陰道大量出血，血色鮮紅;因無瘀滯，故無腹痛;氣虛不攝，營血下脫，清竅失養(yǎng)，故頭暈?zāi)垦?血脫不能上奉于心，心失所養(yǎng)，則心悸怔忡;氣虛下陷，故氣短懶言;氣虛，腠理不密，衛(wèi)氣不固，則肢冷汗出;氣虛血少，不能上榮于面，故面色蒼白。舌淡，脈虛數(shù)，為氣虛血脫之征。

　　治療法則：補(bǔ)氣固沖，攝血止崩。

　　方藥舉例：升舉大補(bǔ)湯(《傅青主女科》)去黃連，加地榆炭、烏賊骨。

　　黃芪、白術(shù)、陳皮、人參、炙草、升麻、當(dāng)歸、熟地、麥冬、川芎、白芷、黃連、黑芥穗

　　方中參、芪、術(shù)、草、升麻、烏賊骨益氣升提，固沖攝血;熟地、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血益精;麥冬養(yǎng)陰生津;白芷辛香醒神;黑芥穗、地榆炭固經(jīng)止血。

　　若昏不知人，肢冷汗出，脈微細(xì)欲絕者，為氣隨血脫，宜補(bǔ)氣固脫，方用獨(dú)參湯。若冷汗淋漓，四肢厥逆者，宜回陽救逆，方用參附湯。

　　二、血瘀型

　　主要證候：新產(chǎn)后突然陰道大量下血，夾有血塊，小腹疼痛拒按，血塊下后腹痛減輕，舌淡黯或有瘀點(diǎn)瘀魔，脈沉澀。

　　證候分析：瘀血內(nèi)阻，新血難安，血不歸經(jīng)而妄行，故陰道大量下血，夾有血塊;瘀血留滯，胞脈阻痹，不通則痛，故小腹疼痛拒按;血塊下后，胞脈瘀阻稍緩，則腹痛減輕。舌淡黯，有瘀點(diǎn)瘀班，脈沉澀，為血瘀之征。

　　治療法則：活血祛瘀，理血?dú)w經(jīng)。

　　方藥舉例：化瘀止崩湯(《中醫(yī)婦科學(xué)》)。

　　炒蒲黃、五靈脂、益母草、南沙參、當(dāng)歸、川芎、三七粉

　　方中五靈脂、益母草活血祛瘀以止痛;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血;炒蒲黃、三七粉活血止血，理血?dú)w經(jīng);沙參益氣養(yǎng)陰，使祛瘀而不傷正。全方共奏活血祛瘀，理血?dú)w經(jīng)之效。

　　三、產(chǎn)傷型

　　主要證候：新產(chǎn)后突然陰道大量下血，血色鮮紅，持續(xù)不止，軟產(chǎn)道有裂傷，面色蒼白，舌淡，苔薄，脈細(xì)數(shù)。

　　證候分析：由于急產(chǎn)、難產(chǎn)損傷軟產(chǎn)道，經(jīng)脈破損，故使陰道大量下血，持續(xù)不止，血色鮮紅;血失過多，故面色蒼白。舌淡，苔薄，脈細(xì)數(shù)，為失血傷陰之征。

　　治療法則：益氣養(yǎng)血，生肌固經(jīng)。

　　方藥舉例：牡蠣散(《證治準(zhǔn)繩》)。

　　煅牡蠣、川芎、熟地黃、白茯苓、龍骨、續(xù)斷、當(dāng)歸、炒艾葉、人參、五味子、地榆、甘草

　　方中人參、甘草益氣;;熟地、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血;續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)腰以續(xù)筋脈;龍骨、牡蠣育陰潛陽，生肌固經(jīng);茯苓、五味子交通心腎而寧神;炒艾葉、地榆止血。全方共收益氣養(yǎng)血，生肌固經(jīng)止崩之效。

　　若軟產(chǎn)道裂傷明顯，應(yīng)及時(shí)縫合止血，繼以中藥調(diào)治。

　　第四節(jié) 產(chǎn)后腹痛

　　產(chǎn)婦分娩后，小腹疼痛者，稱為“產(chǎn)后腹痛”，又稱“兒枕痛”。

　　本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的產(chǎn)后宮縮痛及產(chǎn)褥感染引起的腹痛。

　　[病因病機(jī)]

　　產(chǎn)后腹痛的主要機(jī)理有不榮而痛與不通而痛虛實(shí)兩端。

　　一、血虛

　　素體虛弱，氣血不足，因產(chǎn)重虛，復(fù)因產(chǎn)后失血過多，沖任血虛，胞脈失養(yǎng);又氣隨血耗，氣虛運(yùn)血無力，血行遲滯，而致腹痛。

　　二、血瘀

　　產(chǎn)后臟腑虛弱，血室正開，起居不慎，當(dāng)風(fēng)感寒，風(fēng)寒乘虛而人，血為寒凝，或因情志不遂，肝氣郁結(jié)，血隨氣結(jié)而為瘀，瘀阻沖任，胞脈失暢，不通則痛，故使腹痛。

　　三、熱結(jié)

　　素體陽盛，或產(chǎn)后胞宮胞脈空虛，邪毒內(nèi)侵，人里化熱，損傷沖任經(jīng)脈，熱與血結(jié)，阻痹胞脈，敗血濁液不得下行，不通則痛，故使腹痛。

　　[辨證論治]

　　產(chǎn)后腹痛有虛實(shí)之分。血虛者，小腹隱痛，喜按，惡露量少，色淡;血瘀者，小腹疼痛拒按，惡露量少，色黯有塊;熱結(jié)者，小腹灼痛，按之劇痛，惡露初則量多，繼則量少，甚如敗膿。

　　一、血虛型

　　主要證候：產(chǎn)后小腹隱隱作痛，喜揉喜按，惡露量少，色淡，頭暈眼花，心悸怔忡，大便秘結(jié)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。

　　證候分析：產(chǎn)后營血虧虛，胞脈失養(yǎng)，或氣隨血耗，氣虛運(yùn)血無力，血行遲滯，致令小腹隱隱作痛，喜揉喜按;陰血虧虛，沖任血少，則惡露量少，色淡;血虛上不榮清竅，則頭暈眼花;血少內(nèi)不榮心，則心悸怔忡;血虛津虧，腸道失于濡潤，則大便秘結(jié)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。為血虛之征。

　　治療法則：養(yǎng)血益氣。

　　方藥舉例：腸寧湯(《傅青主女科》)。

　　當(dāng)歸、熟地、阿膠、人參、山藥、續(xù)斷、麥冬、肉桂、甘草

　　方中當(dāng)歸、熟地、阿膠養(yǎng)血滋陰;人參、山藥、甘草益氣健脾以資化源;續(xù)斷補(bǔ)肝腎，益精血;麥冬養(yǎng)陰生津;佐以少量肉桂以溫通血脈。全方合用，養(yǎng)血益陰，補(bǔ)氣生津，血旺則胞脈得以濡養(yǎng)，氣旺則率血以行，其痛可除。

　　若血虛兼寒者，癥見面色青白，小腹疼痛，得熱痛減，形寒肢冷，或大便溏薄，舌淡，脈細(xì)而遲。治宜養(yǎng)血溫中，方用當(dāng)歸建中湯(《千金翼方》)。

　　當(dāng)歸、桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗、飴糖

　　方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血;飴糖、甘草、大棗溫中補(bǔ)虛;桂心、生姜溫中除寒;芍藥配甘草緩急止痛。全方共奏養(yǎng)血溫中，祛寒止痛之效。

　　二、血瘀型

　　主要證候：產(chǎn)后小腹疼痛拒按，得熱痛減，惡器量少，色紫黯，夾有血塊，塊下痛減，形寒肢冷，面色青白，舌淡黯，脈沉緊或沉弦。

　　證候分析：產(chǎn)后血室正開，百脈空虛，風(fēng)寒乘虛而入，血為寒凝，滯而成瘀，瘀阻沖任，血行不暢，則小腹疼痛拒按，惡露量少，色紫黯，有塊;血遇熱則行暢，故得熱痛減;血塊下后，瘀滯暫時(shí)減輕，故塊下痛緩;寒為陰邪，易傷陽氣，故面色青白，形寒肢冷。舌淡黯，脈沉緊或沉弦，為產(chǎn)后瘀血內(nèi)阻之征。

　　治療法則：溫經(jīng)活血，祛瘀止痛。

　　方藥舉例：生化湯(《傅青主女科》)。

　　當(dāng)歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草

　　方中當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血;桃仁化瘀止痛;炙甘草補(bǔ)氣緩急止痛;炮姜溫經(jīng)止痛。全方寓攻于補(bǔ)之中，化瘀血，生新血，血行流暢，通則痛止。

　　若兼小腹冷痛、絞痛者，酌加小茴香、吳茱萸以增溫經(jīng)散寒之功;若伴肢體倦怠，氣短乏力者，酌加黃芪、黨參以益氣補(bǔ)虛;若兼心煩易怒，胸脅脹痛，小腹脹甚而痛者，酌加郁金、香附以舒肝理氣，行滯止痛。

　　三、熱結(jié)型

　　主要證候：產(chǎn)后小腹疼痛拒按，或灼熱疼痛，惡露初則量多，繼則量少，色紫黯或如敗膿，其氣穢臭，高熱不退，口渴欲飲，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅絳，苔黃而燥，或起芒刺，脈弦數(shù)。

　　證候分析：邪毒內(nèi)侵，人里化熱，熱與血結(jié)，胞脈阻痹，則小腹疼痛拒按，或灼熱疼痛;初時(shí)熱迫血行則惡露量多，繼之熱與血結(jié)則量少，色紫黯，邪毒熏蒸于血，故惡露如敗膿，其氣穢臭;邪毒化熱，熱與血結(jié)，故高熱不退;熱為陽邪，灼傷津液，在上則口渴喜飲，在下則大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅絳，苔黃而燥，起芒刺，脈弦數(shù)，為熱盛陰傷，瘀滯在里之征。

　　治療法則：瀉熱逐瘀，活血止痛。

　　方藥舉例：大黃牡丹皮湯(《金匱要略》)。

　　大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝

　　方中大黃、芒硝蕩滌瘀結(jié)，通腑瀉熱;桃仁、丹皮涼血祛瘀，與大黃同用逐瘀力更強(qiáng);冬瓜仁清熱消癰排膿。本方有急下存陰，逐瘀止痛之效。