第三章 肝膽病證

　　第一節(jié) 胃痛

　　一、定義：胃痛，又稱為胃脘痛，是由于脾胃受損、氣血不調(diào)所引起的胃脘部疼痛為主證的病證。

　　二、源流：

　　1、“胃痛”之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，并且對(duì)胃痛的病因病機(jī)作了論述�！秲�(nèi)經(jīng)》諸多論述為后世治療和研究胃痛奠定了基礎(chǔ)。

　　2、張仲景《金匱要略》涉及到胃痛的論治，提出“按之不痛者為虛，痛者為實(shí)”。創(chuàng)立了大建中湯、小建中湯、黃芪建中湯、理中湯、吳茱萸湯，芍藥甘草湯等治療胃痛有效的方劑。

　　3、唐代孫思邈有九種心痛之說，但總的說來這九種心痛多指胃痛。

　　4、李東垣《蘭室秘藏》立“胃脘痛”一門，創(chuàng)益氣、溫中、理氣、 和胃之法。

　　5、《醫(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為孫思邈所指的九種心痛“皆在胃脘，而實(shí)不在于心也。”

　　6、《景岳全書》著重強(qiáng)調(diào)了“氣滯”這一病機(jī)并主張治 以“理氣為主”。

　　7、李中梓《醫(yī)宗必讀》、孫一奎《赤水玉珠》對(duì)“胃無補(bǔ)法”“痛無補(bǔ)法”提出了批評(píng)，強(qiáng)調(diào)要辨證治療。

　　8、葉天士《臨癥指南醫(yī)案》 “初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以 經(jīng)主氣，絡(luò)主血�！敝赋鑫覆〔粌H與氣滯有密切關(guān) 系，而且“久痛入絡(luò)”必然引起血行不暢，在治療上施以理氣活血之法。

　　9、林佩琴《類證治裁·胃脘痛》則概括了胃痛之寒、熱、虛、實(shí)及在氣、在血的病機(jī)、主癥、治法。從而使本 病的辨證論治更加完善。

　　三、病因病機(jī)：

　　1、病位在胃, 與肝、脾關(guān)系密切

　　2、病理性質(zhì)有虛實(shí)兩類：不通則痛(實(shí))不榮則痛(虛)

　　3、病理因素有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。

　　4、病理演變：胃痛各型之間可以轉(zhuǎn)化。胃熱熾盛、迫血妄行或脾不統(tǒng)血可以轉(zhuǎn)為吐血、便血;氣滯血瘀、胃失和降可以轉(zhuǎn)為嘔吐、反胃;痰瘀壅塞胃脘可以轉(zhuǎn)為噎膈。

　　四、辨證論治：

　　(一)辨證要點(diǎn)：

　　(二)治療原則：理氣和胃止痛

　　(三)分型論治：

　　1、寒邪客胃證：香蘇散合良附丸

　　2、飲食傷胃證：保和丸;胃脘痛脹而便閉者，合用小承氣湯;胃痛急劇而拒按，苔黃燥便秘，合用大承氣湯

　　3、肝氣犯胃證：柴胡疏肝散，也可用沉香降氣散

　　4、濕熱傷中證：清中湯

　　5、瘀血停胃證：失笑散合丹參飲;脾胃虛寒，脾不統(tǒng)血，可用黃土湯;失血日久，心悸少氣，多夢(mèng)少寐，唇白舌淡，可用歸脾湯

　　6、胃陰虧耗證：一貫煎合芍藥甘草湯

　　7、脾胃虛寒證：黃芪建中湯;寒勝而疼甚，哎吐肢冷，可用大建中湯或理中丸;寒熱錯(cuò)雜，干噫食臭，腹中雷鳴下利，用甘草瀉心湯

　　第二節(jié) 痞滿

　　一、定義：痞滿是由各種因素導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利，升降失常的病證。以心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛為特征。

　　二、源流：

　　三、病因病機(jī)：

　　1、病位在脾胃，病理要點(diǎn)是氣機(jī)升降失常。

　　2、病理關(guān)鍵：中焦氣機(jī)不利，升降失職。

　　3、病理性質(zhì)有虛實(shí)兩類：

　　4、病理因素有氣滯、食滯、痰濕、濕熱。

　　四、辨證論治：

　　(一)辨證要點(diǎn)：先虛實(shí)，后寒熱

　　(二)治療原則：調(diào)理脾胃升降，行氣除痞消滿

　　(三)分型論治：

　　(1)實(shí)痞

　　1、飲食內(nèi)停證：保和丸

　　2、痰濕中阻證：二陳平胃湯

　　3、濕熱阻胃證：瀉心湯合連樸飲

　　4、肝胃不和證：越鞠丸合枳術(shù)丸

　　(2)虛痞

　　1、脾胃虛弱證：補(bǔ)中益氣湯

　　2、胃陰不足證：益胃湯