二、用藥監(jiān)護

　　(1)與其他降糖藥合用有協(xié)同作用，易出現(xiàn)低血糖即服糖果或飲葡萄糖水緩解。

　　(2)瑞格列奈和那格列奈降糖作用呈血糖依賴性，較少引起低血糖，建議餐前10～15min給藥。

　　第四亞類 α葡萄糖苷酶抑制劑

　　阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(―)作用特點

　　機制競爭性抑制雙糖類水解酶α葡萄糖苷酶的活性減慢淀粉等多糖分解為雙糖和單糖(如葡萄糖)，延緩單糖吸收，降低餐后血糖峰值。

　　應(yīng)于餐中整片(粒)吞服。

　　適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。老年人、中國及亞洲人群的飲食譜(以碳水化合物為主)。

　　不增加體重，并且有使體重下降的趨勢。

　　(二)不良反應(yīng)

　　十分常見胃脹、腹脹、排氣增加、腹痛、胃腸痙攣性疼痛、腸鳴響

　　為什么?

　　答：服后使未消化的碳水化合物停滯于腸道，由于腸道細菌的酵解，使氣體產(chǎn)生增多。

　　(三)禁忌證

　　A.有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者;

　　B.Roemheld綜合征;

　　C.嚴(yán)重的疝氣;

　　D.腸梗阻和腸潰瘍。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)減少不良反應(yīng)脹氣預(yù)防：緩慢增加劑量和控制飲食。

　　服藥時從小劑量開始，逐漸加量。單獨服用不會發(fā)生低血糖。阿卡波糖口服較少吸收。

　　(二)救治低血糖反應(yīng)不宜應(yīng)用蔗糖需用葡萄糖。

　　第五亞類 胰島素增敏劑

　　羅格列酮和吡格列酮。

　　(羅格吡格，同樣敏感)。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(―)作用特點

　　機制增加骨骼肌、肝臟、脂肪組織對胰島素的敏感性，提高細胞對葡萄糖的利用降低空腹血糖、餐后血糖及胰島素和C肽水平。

　　僅在有胰島素存在的情況下才發(fā)揮作用不適用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.常見體重增加和水腫。

　　2.心力衰竭。

　　3.骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)中常見背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高;并可增加女性骨折的風(fēng)險。

　　4.貧血、血紅蛋白降低、血容量增加、血細胞比容降低。

　　(三)禁忌證

　　1.有心力衰竭、以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者。

　　2.18歲以下。

　　3.有活動性肝臟疾患，AST及ALT升高大于正常上限2.5倍時。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(1)注意低血糖反應(yīng)。

　　(2)可促進排卵，對有胰島素抵抗的絕經(jīng)前停止排卵者，可致重新排卵。

　　第六亞類 胰高糖素樣肽-1受體激動劑

　　艾塞那肽和利拉魯肽。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　機制以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量。

　　在血糖水平較低時不抑制胰高血糖素的分泌。最大作用出現(xiàn)在用藥后3h。

　　優(yōu)勢：

　　(1)增加胰島素分泌、外周組織對胰島素的敏感性降低餐后血糖。

　　(2)增加胰島素分泌主基因的表達增加胰島素的生物合成，每日注射1次即可。

　　(3)控制患者收縮壓，改善心血管功能和降低心血管事件風(fēng)險。

　　(4)顯著降低體重。

　　艾塞那肽

　　【用法與用量】

　　1.僅用于皮下注射。

　　2.一日2次，于早餐和晚餐前60min內(nèi)給藥，餐后不可給藥。

　　3.每一次給藥劑量都是固定的，不需要根據(jù)血糖水平作隨時調(diào)整。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.低血糖。

　　2.胃腸道不適、嘔吐、消化不良、腹瀉、胰腺炎、體重減輕和過敏性反應(yīng)。

　　(三)禁忌證

　　1.1型糖尿病;糖尿病酮癥酸中毒患者。

　　2.胰腺炎患者;有個人及家族甲狀腺髓樣癌病史者;多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤綜合征2型的患者。

　　第七亞類 二肽基肽酶-4抑制劑

　　西格列汀、阿格列汀、維格列汀、沙格列汀、利格列汀。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　進食后血糖高時，胃腸分泌兩種腸促胰島素，促進分泌胰島素。但這兩種肽均可迅速被二肽基肽酶-4(DPP-4)降解。

　　DPP-4抑制劑抑制DPP-4，減少GLP-1的降解，延長其活性促使胰島素分泌增加，胰高血糖素分泌減少，并能減少肝葡萄糖的合成。

　　特點：

　　(1)中效、穩(wěn)定地降低糖化血紅蛋白。

　　(2)能與其他降糖藥任意搭配。

　　(3)刺激胰島素分泌具有血糖依賴性，發(fā)生低血糖反應(yīng)較少，對體重、血壓幾無影響。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　常見：咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)監(jiān)測低血糖反應(yīng)(與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時)

　　(二)監(jiān)測與藥品相關(guān)的胰腺炎

　　(三)監(jiān)測有關(guān)潛在毒性

　　如禿頂、血小板減少癥、貧血、網(wǎng)織紅細胞減少、脾腫大及多組織病變等。

　　重要總結(jié)七類口服降糖藥TANG

　　1.XX雙胍--一線，尤其肥胖。

　　2.磺酰脲類促胰島素分泌藥格列XX

　　3.非磺酰脲類促胰島素分泌藥X格列奈

　　4.α葡萄糖苷酶抑制劑----X波糖、米格列醇

　　5.胰島素增敏劑----X格列酮

　　6.胰高糖素樣肽-1受體激動劑X肽

　　7.二肽基肽酶-4抑制劑--X格列汀

　　【總結(jié)：中國2型糖尿病防治指南】

　　4線治療方案

　　1.首選二甲雙胍。

　　2.二線治療胰島素促分泌劑或α葡萄糖苷酶抑制劑。

　　不適合者：+胰島素增敏劑，或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑。

　　3.三線治療加用胰島素，或3種口服藥聯(lián)合。

　　4.四線治療多次胰島素(基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素，或一日3次預(yù)混胰島素類似物)。應(yīng)停用胰島素促分泌劑。