第二節(jié) 口服降糖藥

　　第一亞類(lèi) 雙胍類(lèi)藥

　　代表藥：

　　苯乙雙胍(乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)大)

　　二甲雙胍2型糖尿病一線用藥，同時(shí)能減輕體重。尤其適用于肥胖患者。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　機(jī)制：

　　①增加糖的無(wú)氧酵解、葡萄糖的外周利用、胰島素受體的結(jié)合和受體后作用、胰島素的敏感性。

　�、谝种颇c道內(nèi)葡萄糖的吸收、糖原生成和肝糖輸出。

　　(二)不良反應(yīng)

　　1.常見(jiàn)：腹瀉、腹痛、口苦、金屬味、腹部不適。

　　2.酮尿或乳酸性血癥原因：增強(qiáng)糖無(wú)氧酵解，抑制肝糖原生成導(dǎo)致。

　　3.少見(jiàn)味覺(jué)異常、大便異常、低血糖反應(yīng)(單獨(dú)使用很少導(dǎo)致，與其他藥物合用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn))。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(1)從小劑量開(kāi)始。

　　(2)通常需2～3周才達(dá)降糖療效。

　　(3)服藥期間不要飲酒，乙醇可增加降糖作用。

　　(4)接受外科手術(shù)和造影劑增強(qiáng)的影像學(xué)檢前需暫停口服。

　　第二亞類(lèi) 磺酰脲類(lèi)促胰島素分泌藥

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　藥理作用刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。

　　1.格列本脲：口服后30min起效，作用持續(xù)約16～24h。

　　2.格列吡嗪：無(wú)明顯蓄積，故較少引起低血糖反應(yīng)。

　　3.格列齊特：主要由腎臟排出。

　　4.格列喹酮：僅5%經(jīng)腎排泄適用于有腎功能輕度不全者(格列喹酮腎)。

　　5.格列美脲。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.常見(jiàn)低血糖反應(yīng);體重增加;口腔金屬味;食欲改變;

　　2.血液系統(tǒng)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(咽痛、發(fā)熱、感染)、血小板減少癥(出血、紫癜)。

　　(三)禁忌證

　　1.1型糖尿病;2型糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥者。

　　2.格列齊特禁用于應(yīng)用咪康唑治療者。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)繼發(fā)失效問(wèn)題

　　患者在使用磺酰脲類(lèi)降糖藥之初的1個(gè)月或更長(zhǎng)的時(shí)間，血糖控制滿意，但后來(lái)療效逐漸下降，最后不得不換用或加用其他口服降糖藥及胰島素治療。

　　(二)心血管安全性

　　格列本脲對(duì)缺血的心肌可能有害。

　　(三)辨證用藥

　　(1)按高血糖類(lèi)型不同選擇：

　　A.空腹血糖較高長(zhǎng)效：格列齊特和格列美脲(空腹特別美);

　　B.餐后血糖升高短效：格列吡嗪、格列喹酮(餐后比較魁梧);

　　C.病程較長(zhǎng)、且空腹血糖較高格列本脲、格列美脲、格列齊特或上述藥的控、緩釋制劑。

　　(2)輕、中度腎功能不全者格列喹酮。嚴(yán)重腎功能不全胰島素。

　　(3)既往發(fā)生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素格列美脲、格列吡嗪(心靈比較美)。

　　急性心肌梗死者：急性期胰島素，急性期后磺酰脲類(lèi)。

　　(4)格列本脲降糖作用強(qiáng)，一定要注意不可過(guò)量。

　　(5)促胰島素分泌藥須在進(jìn)餐前即刻或餐中服用，因?yàn)榉�藥后不進(jìn)餐會(huì)引起低血糖。

　　(6)應(yīng)激狀態(tài)如發(fā)熱、昏迷、感染和外科手術(shù)時(shí)必須換胰島素治療。

　　第三亞類(lèi) 非磺酰脲類(lèi)促胰島素分泌藥

　　“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”

　　餐前即刻服用(無(wú)需餐前0.5h服用)。

　　瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　機(jī)制以“快開(kāi)-速閉”的作用機(jī)制，通過(guò)與受體結(jié)合以關(guān)閉β細(xì)胞膜中ATP-依賴性鉀通道，使β細(xì)胞去極化，打開(kāi)鈣通道，快速促進(jìn)胰島素早期分泌，降低餐后血糖。

　　特點(diǎn)

　�、傥�收快、起效快、作用時(shí)間短。

　�、诩瓤山档涂崭寡�糖，又可降低餐后血糖。

　　(二)不良反應(yīng)

　　1.常見(jiàn)低血糖反應(yīng)、體重增加、呼吸道感染、類(lèi)流感樣癥狀、咳嗽;

　　2.心血管不良反應(yīng)：如心肌缺血。

　　(三)禁忌證

　　1.1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒者;嚴(yán)重肝、腎功能不全者。

　　2.妊娠及哺乳期，12歲以下。