第二亞類　噻嗪類利尿劑中效

　　1.氫氯噻嗪、氯噻嗪、芐噻嗪、氫氟噻嗪和環(huán)戊噻嗪。

　　2.噻嗪樣作用利尿劑無噻嗪環(huán)但有磺胺結(jié)構(gòu)，利尿作用機制與噻嗪類相似吲達帕胺、氯噻酮(氯酞酮)、美托拉宗。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　作用于：髓袢升支厚壁段皮質(zhì)部和遠曲小管初段;

　　機制：直接抑制遠曲小管初段的Na+- Cl-共轉(zhuǎn)運子功能，減少Na+、Cl-和水的排出。

　　氫氯噻嗪

　　1.水腫性疾病、充血性心力衰竭

　　2.高血壓低劑量可提供接近全效的降壓作用

　　早期通過利尿、減少血容量而降壓;

　　長期用藥通過擴張外周血管而產(chǎn)生降壓作用。

　　尤適用于老年和單純收縮期高血壓。

　　3.中樞性或腎性尿崩癥不好理解?

　　補充：有一定的抗利尿作用。

　　4.腎石癥(預(yù)防含鈣鹽成分形成結(jié)石)

　　噻嗪樣作用利尿劑

　　吲達帕胺、美托拉宗、氯噻酮：

　　(1)維持時間更長(多為24h以上)、利尿強度增強。

　　(2)降壓療效強于氫氯噻嗪。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.低鉀血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鎂血癥

　　2.高鈣血癥

　　3.血尿素氮、血肌酐升高

　　4.血尿酸水平升高

　　5.胰島素抵抗、高血糖癥

　　(三)禁忌證痛風(fēng)、低鉀血癥、無尿或腎衰竭者。

　　二、用藥監(jiān)護關(guān)注電解質(zhì)和代謝紊亂

　　(1)低鉀血癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致惡性心律失常甚至心臟性猝死與氨苯蝶啶或阿米洛利等留鉀利尿劑合用。

　　(2)血糖升高。

　　(3)干擾尿酸排出，使血尿酸水平升高，但很少引起痛風(fēng)。

　　第三亞類　留鉀利尿劑低效

　　作用于：遠曲小管遠端和集合管，減少K+排出。

　　分為：

　　1.醛固酮(鹽皮質(zhì)激素)受體阻斷劑

　　(螺內(nèi)酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸鉀)

　　2.腎小管上皮細胞Na+通道抑制劑

　　(氨苯蝶啶、阿米洛利)

　　―、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.醛固酮受體阻斷劑

　　醛固酮保Na+、H2O,排K+、H+的作用。

　　螺內(nèi)酯醛固酮的競爭性拮抗藥阻止醛固酮-受體復(fù)合物的核轉(zhuǎn)位拮抗醛固酮。

　　特點：

　　(1)利尿作用弱，起效緩慢而持久。

　　(2)僅在體內(nèi)有醛固酮存在時才發(fā)揮作用。

　　(3)尤其適合醛固酮增高癥的患者，治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫肝硬化和腎病綜合征水腫。

　　(4)有抑制心肌纖維化和改善血管內(nèi)皮功能異常，增加NO生物活性的作用使心力衰竭者獲益。

　　坎利酮與坎利酸鉀：

　　(1)坎利酮

　　螺內(nèi)酯在體內(nèi)的活性代謝物，經(jīng)過水解成為無活性的坎利酸，與鉀鹽成鹽后水溶性高，可靜脈注射，且在體內(nèi)可再轉(zhuǎn)化為具有活性的坎利酮而發(fā)揮作用。

　　(2)坎利酸鉀利尿作用稍弱。

　　依普利酮：

　　對醛固酮受體具有高度選擇性，而對腎上腺糖皮質(zhì)激素、黃體酮和雄激素受體的親和性較低

　　克服了螺內(nèi)酯的促孕激素和抗雄激素等副作用。

　　2.腎小管上皮細胞鈉離子通道抑制劑

　　(1)阿米洛利

　　保鉀利尿劑中作用最強。

　　(2)氨苯蝶啶

　　每天需多次給藥。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.十分常見高鉀血癥心律失常。

　　2.性激素異常男性乳房發(fā)育、陽痿、性功能減退;女性乳房脹痛、聲音變粗、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、性功能下降。

　　3.行走不協(xié)調(diào)、頭痛、嗜睡、昏睡、精神錯亂。

　　(三)禁忌證

　　(1)高鉀血癥者。

　　(2)急慢性腎衰竭者、腎功能不全者、無尿者。

　　氨苯蝶啶 +嚴(yán)重肝病患者。

　　依普利酮 +伴有微量蛋白尿的2型糖尿病(高血壓)患者。

　　二、用藥監(jiān)護高鉀。

　　立即小結(jié)

　　第四亞類　碳酸酐酶抑制劑

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(―)作用特點乙酰唑胺

　　乙酰唑胺作用于近曲小管前段的上皮細胞，抑制細胞內(nèi)碳酸酐酶，降低細胞內(nèi)H+產(chǎn)生，減少向管腔分泌。經(jīng)過H+-Na+交換機制，減少Na+、水重吸收。

　　(1)用于治療各種青光眼

　　乙酰唑胺應(yīng)用最廣的適應(yīng)證減少房水生成，降低眼內(nèi)壓。

　　(2)利尿作用

　　極弱，但對伴隨水腫的子癇患者有利尿、降壓作用。

　　(二)禁忌證：

　　1.腎衰竭、腎結(jié)石

　　2.代謝性酸中毒

　　3.嚴(yán)重肝硬化