第四節(jié)　抗高血壓藥

　　一線降壓藥(5大類)

　　1.利尿劑(第七章第一節(jié)，氫氯噻嗪等，后述)

　　2.β受體阻斷劑(第三節(jié))XX洛爾

　　3.鈣通道阻滯劑(第三節(jié))XX地平

　　4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)XX普利

　　5.血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)XX沙坦

　　第一亞類　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　常用：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪達(dá)普利、西拉普利等。

　　[回頭再看]

　　(1)機(jī)制：

　�、僖种蒲�管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ);

　　②同時(shí)作用于緩激肽系統(tǒng)，抑制緩激肽降解。

　　擴(kuò)張血管，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷，保護(hù)靶器官功能。

　　是唯一具有干預(yù)RAAS和激肽釋放酶激肽系統(tǒng)的雙系統(tǒng)保護(hù)藥。

　　(2)改善左心室功能，延緩血管壁和心室壁肥厚。

　　(3)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，增加冠脈血流量，增加靜脈床容量，使回心血量進(jìn)一步減少，心臟前負(fù)荷降低�？删徑饴�性心力衰竭的癥狀，降低死亡率全部心力衰竭患者，均需應(yīng)用。

　　(4)緩解腎動(dòng)脈閉塞引起的高血壓，同時(shí)增加腎血流量。

　　(5)保護(hù)腎功能，但又可能引起急性腎衰竭和高鉀血癥“雙刃劍”。可同時(shí)改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延緩腎臟損害。

　　(6)調(diào)節(jié)血脂和清除氧自由基。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.常見長(zhǎng)期干咳(約20%);

　　2.胸痛、上呼吸道癥狀(鼻炎);

　　3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高;

　　4.血管神經(jīng)性水腫;

　　5.味覺(jué)障礙(有金屬味)。

　　6.首劑低血壓反應(yīng)。

　　7.補(bǔ)充高血鉀。

　　[馬上小結(jié)----ACEI類藥]

　　普利護(hù)腎又降壓，治療心衰頂呱呱。

　　不良反應(yīng)�？人�，首劑出現(xiàn)低血壓。

　　鼻炎胸痛又水腫，聞到金屬高血鉀。

　　問(wèn)題來(lái)了為什么ACEI導(dǎo)致高血鉀?

　　(三)禁忌證

　　妊娠期、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者、有血管神經(jīng)性水腫史者。

　　血鉀升高到>6.0mmol/L或者血肌酐增加>50%或高于265μmmol/L(3mg/dl)時(shí)應(yīng)停用。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)注意首劑低血壓反應(yīng)

　　(二)注意監(jiān)護(hù)腎毒性

　　用藥初始2個(gè)月血肌酐可輕度上升(升幅<30%)不需停藥。如升幅>30%～50%，提示腎缺血，應(yīng)停用。

　　避免同時(shí)使用含鉀鹽的食鹽替代品。一般也不與留鉀利尿劑合用。

　　(三)監(jiān)護(hù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的干咳

　　緩激肽增多咳嗽、血管性水腫等。

　　處理血栓素拮抗劑、阿司匹林或鐵劑能減少咳嗽。

　　(四)卡托普利定時(shí)檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，防止中性粒細(xì)胞減少。

　　第二亞類　血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　包括：纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及復(fù)方制劑，如氯沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪等。

　　血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)通過(guò)拮抗血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合松弛血管平滑肌、對(duì)抗醛固酮分泌、減少水鈉潴留、阻止成纖維細(xì)胞的增殖和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡

　　平穩(wěn)有效降壓。

　　除了降壓，ARB還可以：

　　A.逆轉(zhuǎn)心肌肥厚;預(yù)防心房顫動(dòng)電重構(gòu)

　　B.減輕心力衰竭(用于不耐受ACEI患者)

　　C.改善高血壓患者胰島素抵抗

　　D.促進(jìn)尿酸排泄

　　ARB主要作用：

　　(1)降壓。

　　(2)減輕左室心肌肥厚，抑制心肌細(xì)胞增生，延遲或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。

　　(3)腎保護(hù)。

　　(4)腦血管保護(hù)。

　　2010年中國(guó)高血壓治療指南推薦

　　ARB尤其適用于伴隨糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動(dòng)預(yù)防、ACEI所引起的咳嗽不影響緩激肽。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　心悸、心動(dòng)過(guò)速、妊娠毒性、水腫、類流感樣綜合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。

　　(三)禁忌證

　　雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孕期高血壓患者。

　　(四)藥物相互作用

　　與鉀劑或留鉀利尿劑(螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等)合用，可能引起血鉀增高。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀水平和血肌酐水平。大劑量應(yīng)用可引起高鉀血癥。

　　第三亞類　腎素抑制劑阿利克侖

　　―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　直接抑制腎素降低腎素活性、血管緊張素Ⅰ和Ⅱ水平。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　嚴(yán)重低血壓、皮疹、高鉀血癥。

　　(三)禁忌證

　　嚴(yán)重肝或腎功能不全者、腎動(dòng)脈狹窄者、腎病綜合征者、腎性高血壓患者。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(1)宜餐前服用或進(jìn)食低脂肪食物。

　　(2)對(duì)糖尿病患者，若與ACEI聯(lián)合應(yīng)用可致高鉀血癥發(fā)生率增加。

　　第四亞類　其他抗高血壓藥

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.利血平交感神經(jīng)末梢抑制劑。

　　使交感神經(jīng)末梢內(nèi)囊泡內(nèi)的去甲腎上腺素釋放增加，又阻止其再入囊泡逐漸減少或耗竭沖動(dòng)傳導(dǎo)受阻降壓。

　　輕度降壓，作用緩慢而持久。

　　缺點(diǎn)單用療效不佳、停藥后有反跳現(xiàn)象、不良反應(yīng)顯著。

　　與雙肼屈嗪、氫氯噻嗪等組成復(fù)方制劑輕、中度早期高血壓;高血壓危象。

　　2.可樂(lè)定和甲基多巴作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

　　激活血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞α2受體，減少交感神經(jīng)沖動(dòng)傳出降壓。

　　【甲基多巴】

　　1.妊娠高血壓首選藥;

　　2.不降低腎小球?yàn)V過(guò)率特別適用于腎功能不良的高血壓患者;

　　3.長(zhǎng)期使用可逆轉(zhuǎn)左心室心肌肥厚。

　　3.硝普鈉、肼屈嗪直接舒張血管平滑肌。

　　①硝普鈉對(duì)小靜脈、小動(dòng)脈和微靜脈均有擴(kuò)張作用，但靜脈強(qiáng)于動(dòng)脈;

　�、陔虑�嗪僅擴(kuò)張小動(dòng)脈。

　　【硝普鈉】用于：

　　A.高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓等急癥;

　　B.高血壓合并急性心肌梗死或冠狀動(dòng)脈功能不全者;

　　C.嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前后陣發(fā)性高血壓;

　　D.麻醉時(shí)產(chǎn)生控制性低血壓;

　　E.急性心力衰竭，急性肺水腫。

　　作用時(shí)間很短，必須靜滴。

　　4.哌唑嗪、特拉唑嗪阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體。

　　使小動(dòng)脈和小靜脈舒張降壓。

　　減輕前列腺增生，適合老年高血壓患并有前列腺增生者。

　　起效快，作用強(qiáng)，改善胰島素抵抗，并能降低TC、TG與LDL-ch，升高HDL-ch，對(duì)高脂血患者有利。

　　與β受體阻斷劑或利尿劑聯(lián)合，用于重度頑固性高血壓。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.利血平作用于中樞鎮(zhèn)靜、嗜睡、大劑量可出現(xiàn)抑郁癥。

　　2.甲基多巴口干、便秘、發(fā)熱。

　　3.可樂(lè)定最常見：口干、嗜睡、頭暈、便秘和鎮(zhèn)靜。

　　4.硝普鈉

　　(1)急性過(guò)量反應(yīng)：血壓過(guò)低惡心、嘔吐、出汗和頭痛、心悸、胸骨后壓迫感覺(jué)。

　　(2)毒性反應(yīng)：硝普鈉代謝產(chǎn)物引起，發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥;硫氰酸鹽濃度過(guò)高乏力、厭食等，重者可致死亡。

　　5.哌唑嗪體位性低血壓、首劑低血壓反應(yīng)、眩暈、心悸和頭痛等。

　　[一句話總結(jié)其他降壓藥]

　　1.利血平抑制交感神經(jīng)末梢遞質(zhì)釋放不能用于潰瘍患者(后述);

　　2. 可樂(lè)定和甲基多巴激活血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞α2受體;甲基多巴妊高首選。

　　3.硝普鈉、肼屈嗪直接舒張血管平滑肌危象/急癥。

　　4.哌唑嗪、特拉唑嗪阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體前列腺增生。

　　(三)禁忌證

　　1.利血平：(1)活動(dòng)性胃潰瘍者。潰瘍性結(jié)腸炎者。(2)抑郁癥(尤其是有自殺傾向者)。(3)妊娠期。

　　2.可樂(lè)定：貼片禁用于對(duì)黏合劑過(guò)敏者。

　　3.甲基多巴：(1)亞硫酸鹽過(guò)敏。(2)活動(dòng)性肝病(急性肝炎、活動(dòng)性肝硬化)。

　　4.硝普鈉：(1)代償性高血壓(如伴動(dòng)靜脈分流或主動(dòng)脈縮窄的高血壓)。(2)先天性視神經(jīng)萎縮。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)監(jiān)護(hù)體位性低血壓相關(guān)藥物：

　　(1)α受體阻斷劑：X唑嗪、酚妥拉明。

　　(2)β受體阻斷劑：XX洛爾、卡維地洛。

　　(3)血管擴(kuò)張劑：甲基多巴、硝普鈉。

　　(4)交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑：利血平。

　　(5)單胺氧化酶抑制劑：帕吉林。

　　[補(bǔ)充](6)ACEI類：XX普利

　　(二)滴注硝普鈉宜監(jiān)測(cè)血壓和血硫氰酸鹽水平

　　(1)硝普鈉溶液須臨用前配制并于12h內(nèi)用畢;溶液遇光易變質(zhì)，滴注瓶應(yīng)用黑紙遮住。

　　(2)大量輸注硝普鈉期間，血中氰化物水平可能增高。

　　(3)硝普鈉不可靜脈注射，應(yīng)緩慢靜滴或使用微量輸液泵。

　　(三)監(jiān)護(hù)藥品對(duì)性功能的影響

　　氫氯噻嗪、普萘洛爾、哌唑嗪、肼曲嗪、可樂(lè)定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲減退并發(fā)生陽(yáng)痿;

　　甲基多巴男性乳房增大;