第三節(jié)　抗心絞痛藥

　　心絞痛：冠狀動脈粥樣硬化斑塊血管管腔狹窄、痙攣或一過性阻塞心肌急劇、短暫缺血。

　　【必要補(bǔ)充】

　　心絞痛分類

　�、俜�(wěn)定型：與冠狀動脈內(nèi)斑塊形成有關(guān)。

　�、诓环�(wěn)定型：由冠狀動脈內(nèi)斑塊破潰、血小板聚集、血栓形成引起。

　　③變異型：由冠狀動脈痙攣引起。

　�、傧跛狨ヮ�;

　　②β受體阻斷劑;

　�、垅}通道阻滯劑。

　　第一亞類　硝酸酯類藥

　　適用于各種類型心絞痛。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點(diǎn)

　　硝酸酯類進(jìn)入平滑肌細(xì)胞分解為一氧化氮(NO)，活化血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鳥苷酸環(huán)化酶，產(chǎn)生環(huán)鳥核苷單磷酸，它使鈣離子從細(xì)胞釋放而松弛平滑肌。

　　主要作用：

　　(1)降低心肌氧耗量。

　　(2)擴(kuò)張冠狀動脈和側(cè)支循環(huán)血管，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。

　　(3)降低肺血管床壓力和肺毛細(xì)血管楔壓，增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量，改善心功能。

　　(4)輕微的抗血小板聚集作用。

　　常用：硝酸甘油、硝酸異山梨酯以及5-單硝酸異山梨酯。

　　1.硝酸甘油

　�、倨鹦ё羁欤�2～3min起效，5min達(dá)最大效應(yīng)。

　�、谧饔贸掷m(xù)時間最短約20～30min，半衰期僅為數(shù)分鐘。

　�、凵嘞潞�服吸收迅速完全。

　　2.硝酸異山梨酯中效。

　　口服起效時間15～40min，持續(xù)時間2～6h。

　　3.5-單硝酸異山梨酯

　　30～60min起效，作用持續(xù)3～6h;緩釋片

　　60～90min起效，作用持續(xù)約12h。

　　在胃腸道吸收完全，無肝臟首關(guān)效應(yīng)，生物利用度近100%。

　　4.亞硝酸異戊酯

　　起效快，大約1～2min，維持時間短用于急性發(fā)作。

　　【如何選擇?】

　　1.硝酸甘油舌下含服心絞痛急性發(fā)作的首選，疼痛約在1～2min消失;硝酸異山梨酯舌下含服亦可。

　　而舌下噴霧起效更快，幾乎與靜脈注射相近，但不能給予較大劑量(不良反應(yīng))。

　　發(fā)作頻繁者靜脈給藥。持續(xù)時間不應(yīng)超過48h，以免出現(xiàn)耐藥。

　　2.硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯預(yù)防缺血發(fā)生。

　　緩解期緩釋或長效制劑，如單硝酸異山梨酯、硝酸甘油皮膚貼片。

　　長期抗缺血治療聯(lián)合應(yīng)用β受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　舒張血管

　　1.搏動性頭痛;

　　2.面部潮紅或有燒灼感;

　　3.血壓下降、暈厥----反射性心率加快;

　　4.血硝酸鹽水平升高。

　　(三)禁忌證

　　(1)急性下壁伴右室心肌梗死注：一般心肌梗死是適應(yīng)癥!

　　(2)嚴(yán)重低血壓(收縮壓<90mmHg)。

　　(3)肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄。心臟壓塞或縮窄性心包炎。

　　(4)已使用5型磷酸二酯酶抑制劑藥(西地那非等)。

　　(5)顱內(nèi)壓增高。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與抗高血壓藥或擴(kuò)張血管藥合用體位性降壓作用增強(qiáng)。禁止聯(lián)合應(yīng)用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制劑嚴(yán)重低血壓。

　　2.與擬交感神經(jīng)藥(去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素或麻黃堿)合用降低本類藥的抗心絞痛效應(yīng)。

　　3.增強(qiáng)三環(huán)類抗抑郁藥的低血壓和抗膽堿效應(yīng)。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)合理使用各種劑型

　　硝酸甘油常用片劑供舌下含服;氣霧劑舌下噴霧。靜脈滴注起效快。

　　長時間預(yù)防硝酸甘油軟膏劑定量涂擦皮膚;透皮貼劑貼敷于皮膚。

　　(1)含服時盡量采取坐位，用藥后由臥位或坐位突然站立時必須謹(jǐn)慎防止發(fā)生體位性低血壓。

　　(2)使用噴霧劑前不宜搖動，使用時屏住呼吸，最好噴霧于舌下，每次間隔30s。

　　(3)不應(yīng)突然停止用藥避免反跳現(xiàn)象。

　　(二)防止耐藥現(xiàn)象的發(fā)生任何劑型連續(xù)使用24h都可能。克服偏離心臟給藥方法：

　　(1)舌下含服或噴霧、帖敷持續(xù)應(yīng)用須有12h以上的間歇期。

　　(2)口服，保證8～12h的無或低硝酸酯濃度期。

　　(3)小劑量、間斷使用靜滴硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每日提供8～12h的無藥期。長期連續(xù)注射應(yīng)采用低劑量維持療效;靜脈滴注給藥連續(xù)超過24h者應(yīng)間隔一定時間給予。

　　【無硝酸酯覆蓋的時段，怎么辦?】

　　加用β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑。

　　心絞痛一旦發(fā)作臨時舌下含服硝酸甘油。

　　三、主要藥品

　　1.硝酸甘油防治心絞痛，心肌梗死和充血性心力衰竭。

　　2.硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯冠心病的長期治療，心絞痛的預(yù)防，心肌梗死后持續(xù)心絞痛的治療，與洋地黃、利尿劑聯(lián)合治療慢性心功能衰竭。

　　第二亞類　鈣通道阻滯劑

　　最重要的一句話!

　　變異型心絞痛首選解除冠狀動脈痙攣。

　　1.選擇性鈣通道阻滯劑

　　①二氫吡啶類硝苯地平、拉西地平、尼卡地平;

　�、诜嵌�氫吡啶類地爾硫(艸卓)和維拉帕米。

　　2.非選擇性鈣通道阻滯劑

　　氟桂利嗪和桂利嗪主要作用于腦細(xì)胞和腦血管，解除腦血管痙攣。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點(diǎn)“開源節(jié)流”。

　　1.阻滯細(xì)胞膜鈣通道，抑制平滑肌Ca2+進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)松弛血管平滑肌改善心肌供血;

　　2.降低心肌收縮力降低心肌氧耗。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1.變異型心絞痛最有效。

　　伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更為適用擴(kuò)張支氣管平滑肌。

　　2.穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛也有效。

　　3.高血壓。

　　4.外周血管痙攣性疾病雷諾綜合征等。

　　【兩個重要細(xì)節(jié)】

　　1.CCB具有很強(qiáng)的血管選擇性

　　硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平冠心病和高血壓。

　　尼莫地平缺血性腦血管病、腦血管痙攣、偏頭痛。

　　補(bǔ)充--還有氟桂利嗪和桂利嗪(記憶：你不要莫我高貴的頭!)。

　　2.抗高血壓藥對預(yù)防腦卒中的強(qiáng)度

　　CCB>利尿劑>ACEI>ARB>β受體阻斷劑。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.心臟抑制嚴(yán)重：心臟停搏、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭;

　　2.過度的擴(kuò)血管低血壓、面部潮紅、頭痛、下肢及踝部水腫;

　　3.反射性交感神經(jīng)興奮心功能不全。

　　4.牙齦增生。

　　5.硝苯地平影響駕車和操作機(jī)械。

　　【重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)CCB導(dǎo)致的水腫】

　　表現(xiàn)水腫特點(diǎn)晨輕午重，多見于踝關(guān)節(jié)、下肢、足部或小腿。

　　處理應(yīng)用利尿劑(氫氯噻嗪、呋塞米);或聯(lián)合應(yīng)用ACEI。

　　(三)禁忌證

　　(1)不穩(wěn)定心絞痛教材前后嚴(yán)重矛盾!

　　(2)急性心肌梗死發(fā)作4周內(nèi)。

　　(3)嚴(yán)重主動脈狹窄、嚴(yán)重低血壓、心源性休克患者。

　　(4)竇房結(jié)功能減退和房室傳導(dǎo)阻滯者。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與β受體阻斷劑合用誘發(fā)心動過緩和心力衰竭，加重房室傳導(dǎo)阻滯。

　　2.硝苯地平降低地高辛清除率，中毒發(fā)生率增加。

　　3.硝苯地平不得與利福平合用為什么?補(bǔ)充：后者為肝藥酶誘導(dǎo)劑，降低硝苯地平的作用。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)選擇長效或緩釋制劑平穩(wěn)地控制血壓

　　尤其對老年人收縮壓和舒張壓均較高者，或脈壓差較大者，應(yīng)選用CCB。

　　(二)注意停藥反應(yīng)逐漸減劑量。

　　(三)提倡有益的聯(lián)合用藥

　　(1)聯(lián)合應(yīng)用β受體阻斷劑和長效硝酸酯類 抗心絞痛的首選。

　　(2)CCB可引起心動過速，增加心肌氧耗，與β受體阻斷劑合用可以有效預(yù)防反射性心動過速發(fā)生。