第二節(jié)　抗心律失常藥

　　I.緩慢型阿托品、異丙腎上腺素。

　　II.快速型(最常見(jiàn))抗心律失常藥通過(guò)影響心肌細(xì)胞Na+，K+，Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)，糾正心肌電生理紊亂而發(fā)揮作用。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.鈉通道阻滯劑

　　(1)Ⅰa類：奎尼丁、普魯卡因胺廣譜。

　　主要用于心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。

　　不良反應(yīng)奎尼丁暈厥、誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速，因此治療宜在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。

　　【補(bǔ)充】奎尼丁金雞納樹(shù)皮中提取。

　　(2)Ⅰb類：

　�、倮�多卡因僅用于室性心律失常。

　�、诿牢髀蓛H用于慢性室性心律失常(急性利多卡因)。宜與食物同服，可減少消化道反應(yīng)。

　　(3)Ⅰc類普羅帕酮

　　適用于室上性和室性心律失常。

　　2.β受體阻斷劑唯一能降低心臟性猝死而降低總死亡率。

　　(1)主要用于室上性和室性心律失常。

　�、俑]性心動(dòng)過(guò)速：尤其伴焦慮者，心肌梗死后、心功能不全、甲亢和β受體功能亢進(jìn)狀態(tài)者。

　�、诮桓猩窠�(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常

　　包括運(yùn)動(dòng)誘發(fā)、心肌梗死、圍術(shù)期和心力衰竭相關(guān)的心律失常。

　�、凼疑闲钥焖傩孕穆墒С�。

　�、苄姆繐鋭�(dòng)和心房顫動(dòng)：

　　房撲不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)，但能有效減慢心室率。

　　房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

　　⑤起搏器或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入后。

　　分為：

　　①非選擇性β受體阻斷劑普萘洛爾：阻斷β1和β2受體。

　�、谶x擇性β1受體阻斷劑比索洛爾、美托洛爾和阿替洛爾適于肺部疾病或外周循環(huán)受損的患者(阿替、比索參加選美)。

　�、塾兄車�血管舒張功能的β受體阻斷劑，兼有阻斷α1受體，產(chǎn)生周圍血管舒張作用卡維地洛(慢性心衰一線藥)、拉貝洛爾;

　�、芗�動(dòng)β3受體周圍血管舒張奈必洛爾。

　　(2)改善心臟功能和增加左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);適用于所有慢性收縮性心力衰竭。

　　(3)抗高血壓。

　　3.延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥(III類)

　　通過(guò)阻斷鉀通道而延長(zhǎng)心臟動(dòng)作電位時(shí)程，從而增加心肌組織的不應(yīng)期，用于治療室上性和室性心律失常。

　　胺碘酮具有所有四類的活性廣譜。

　　索他洛爾Ⅱ+Ⅲ類。

　　4.鈣通道阻滯劑

　　維拉帕米和地爾硫(艸卓)。

　　抑制鈣離子內(nèi)流，延長(zhǎng)竇房結(jié)和房室結(jié)有效不應(yīng)期，減慢竇房結(jié)自律性和房室結(jié)傳導(dǎo)。

　　靜注終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和左心室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速;

　　口服減慢房顫、房撲和持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速的心室率。

　　維拉帕米

　　【適應(yīng)證】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，原發(fā)性高血壓，心絞痛。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)可能影響駕車和操作機(jī)械的能力。

　　(2)不能與葡萄柚汁同服。

　　最該掌握的內(nèi)容【】

　　A.竇性首選普萘洛爾(Ⅱ類)

　　B.室上性首選維拉帕米(Ⅳ類)

　　C.急性室性首選利多卡因(Ⅰb類)

　　D.慢性室性首選美西律(Ⅰb類)

　　E.廣譜胺碘酮(Ⅲ類)

　　(1)一個(gè)藥物可以治療不同的心律失常：

　�、倨蒸斂ㄒ虬穼佗馻類，但它的活性代謝產(chǎn)物具Ⅲ類作用;奎尼丁兼具Ⅰ、Ⅲ類作用;

　�、谒魉�洛爾既有β受體阻斷(Ⅱ類)作用，又有延長(zhǎng)Q-T間期(Ⅲ類)作用;

　　③胺碘酮同時(shí)表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類的作用，還能阻斷α、β受體。

　　(2)Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc對(duì)不同的心肌細(xì)胞有不同的作用：

　　Ⅰa類作用于心房、心室肌、浦氏纖維、竇房結(jié)、房室結(jié)、房室旁路廣譜;

　�、馼類心室肌和浦氏纖維室性心律失常。

　　(3)有負(fù)性肌力作用(IV類)

　　維拉帕米和地爾硫(艸卓)有器質(zhì)性心臟病，合并心功能不全或心肌缺血的患者不宜選用。

　　(4)均可引起心律失常不良反應(yīng)。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.共性不良反應(yīng)心律失常：

　　(1)緩慢性心律失常：洋地黃類藥最為常見(jiàn)。

　　(2)折返性心律失常加重：ⅠC類風(fēng)險(xiǎn)最高。

　　(3)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速：ⅠA類;Ⅲ類索他洛爾最為常見(jiàn)。

　　(4)血流動(dòng)力學(xué)障礙。

　　2.常用藥品的不良反應(yīng)+禁忌癥。

　　(1)美西律Ib：

　　眩暈、震顫、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、語(yǔ)音不清、視物模糊等，與食物同服可以減輕。

　　【禁忌癥】Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩及病竇綜合征者。

　　(2)普羅帕酮Ic：

　　眩暈、頭痛、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、口腔金屬異味。

　　可致狼瘡樣面部皮疹和發(fā)疹性膿皰病。

　　【禁忌癥】

　�、俑]房結(jié)功能障礙、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯;

　�、趪�(yán)重心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重低血壓。

　�、酃谛牟⌒募∪毖�、心肌梗死。

　　(3)β受體阻斷劑II：

　�、僦�氣管痙攣，可致氣道阻力增加(:β2被阻斷)危及生命。

　�、趪�(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯。

　　③下肢間歇性跛行、雷諾綜合征。

　�、苎谏w低血糖反應(yīng)。

　　【禁忌癥】

　�、僦�氣管痙攣性哮喘

　　②癥狀性低血壓

　�、坌膭�(dòng)過(guò)緩(<60次/分)或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯

　　④下肢間歇性跛行絕對(duì)禁忌證。

　�、菪牧λソ吆喜�顯著水鈉潴留需要大劑量利尿劑、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物。

　　支氣管痙攣、跛行和雷諾綜合征、低血糖惡化者怎么辦?

　　選擇性β1受體阻斷劑。

　　比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾

　　妊娠期間心房顫動(dòng)心室率時(shí)：

　　首先考慮地高辛和維拉帕米，

　　無(wú)效β受體阻斷劑。

　　(4)胺碘酮III。

　�、傩穆墒С＜又胤款�;快速室性心律失常。

　�、诜味拘�。

　　③甲狀腺功能減退/亢進(jìn);

　�、芄膺^(guò)敏顯著。

　　【禁忌癥】

　　(1)甲狀腺功能異常者。含碘40%，懷孕期間使用可以導(dǎo)致新生兒甲狀腺腫大妊娠期需權(quán)衡利弊。

　　(2)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯和Q-T間期延長(zhǎng)者。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

　　(5)維拉帕米和地爾硫(艸卓)IV。

　�、傩穆墒С＞徛�性心律失常、暫時(shí)竇性停搏

　�、谘獕合陆�

　�、圬�(fù)性肌力促發(fā)充血性心力衰竭

　�、芨闻K轉(zhuǎn)氨酶升高

　　【禁忌癥】

　　(1)病竇綜合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滯患者。心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)伴顯性預(yù)激綜合征者。

　　(2)嚴(yán)重左心室功能不全和低血壓患者。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)依據(jù)藥品的排除途徑選藥

　　避免藥物在肝腎疾病患者中的蓄積。

　　(二)停用β受體阻斷劑反跳現(xiàn)象。

　　即原有癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)亦稱撤藥綜合征處理：逐步緩慢停藥。

　　(三)特別關(guān)照“胺碘酮”同志

　　1.劑量的個(gè)體差異多偏向小劑量：

　　A.年齡(老年用量小)

　　B.性別(女性用量小)

　　C.體重(體重輕用量小)

　　D.疾病(重癥心衰耐量小)

　　E.心律失常類型(室上速、心房顫動(dòng)用量小)

　　2.高度重視“胺碘酮”同志的不良反應(yīng)問(wèn)題

　　(1)肺毒性停藥、糖皮質(zhì)激素治療。

　　(2)嚴(yán)重消化系統(tǒng)不良反應(yīng)肝炎和肝硬化。

　　(3)靜脈推注可以誘發(fā)靜脈炎，因此靜脈注射最好不要超過(guò)3～4日，特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈。繼以口服治療。

　　(4)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。

　　(5)甲狀腺功能異常。

　　【特別補(bǔ)充奎尼丁】毒性大。

　　1.消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐及腹瀉。

　　2.心血管反應(yīng)

　　(1)低血壓。

　　(2)血管栓塞：治療房顫血栓脫落引起。

　　(3)心律失常：抑制心臟心動(dòng)過(guò)緩甚至停搏。

　　3.金雞納反應(yīng)耳鳴、聽(tīng)力減退、視力模糊、神志不清。(前后聯(lián)系抗瘧疾藥：奎寧)

　　4.奎尼丁暈厥意識(shí)喪失、呼吸停止、室顫而死亡。

　　5.變態(tài)反應(yīng)(過(guò)敏)皮疹、藥熱、血小板減少。