答案：

　　第1題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點9：血小板生理;

　　正常成年人的血小板數(shù)量是(100-300)×109/L。當血小板數(shù)減少到50×109/L以下時，微小創(chuàng)傷或僅血壓增高也能使皮膚和粘膜

　　下出現(xiàn)淤點，甚至出現(xiàn)大塊紫癜。血小板可融合于血管內(nèi)皮細胞，對修復內(nèi)皮細胞，保持內(nèi)皮細胞完整性及正常通透性具有重要作用。

　　當血小板太少時，這些功能就難以完成而產(chǎn)生出血傾向。

　　血小板的止血功能：血小板在生理性止血過程中起著非常重要的作用。在生理性止血過程中，血小板的功能活動大致可分為兩個階

　　段，第一階段主要是創(chuàng)傷發(fā)生后，血小板迅速粘附于創(chuàng)傷處，并聚集成團，形成較松軟的止血栓;第二階段主要是促進血液凝固并形成

　　堅實的止血栓。

　　1.血小板與止血栓

　　在止血過程中，止血栓的形成要經(jīng)過血小板的粘附、聚集和釋放反應。

　　正常情況下，血管壁的前列環(huán)素(PGI2，有抑制血小板聚集的作用)與血小板的血栓素A2(TXA2，有加強血小板聚集的作用)之間

　　保持著動態(tài)平衡，因而血小板不會聚集成團。當血管損傷，血管內(nèi)皮下膠原組織被暴露時，一方面激活血小板和激活內(nèi)源性凝血途徑，

　　損壞的血管組織釋放凝血因子Ⅲ又激活外源性凝血途徑，于是在此局部迅速形成凝血酶;另一方面血管損傷便局部血管壁PGI2減少。這

　　樣，流經(jīng)損傷段血管的血小板即粘附于損傷處的膠原纖維上，隨即血小板也發(fā)生變形、粘附、聚集和釋放反應。并激活血小板細胞內(nèi)的

　　磷脂酶A2，合成TXA2，TXA2可使血小板內(nèi)cAAMP減少而游離Ca2+增多，以致血小板脫粒釋放內(nèi)源性ADP，又使更多的血小板聚集，迅速形

　　成松軟的止血栓子而實現(xiàn)第一期止血。

　　2.血小板與凝血

　　血小板對于血液凝固有重要的促進作用，血小板表面的質(zhì)膜結(jié)合有多種凝血因子，如纖維蛋白原、因子Ⅴ、因子Ⅺ、因子ⅩⅢ等，

　　這些因子的相繼激活可加速凝血過程。當血小板聚集形成止血栓時，凝血過程已在此局部進行，血小板已暴露大量磷脂表面，為因子Ⅹ

　　和凝血酶原的激活提供了極為有利的條件。血小板聚集后，其α-顆粒中的各種血小板因子釋放出來，如纖維蛋白原的釋放，可增加纖維

　　蛋白的形成，加固血凝塊。此外，血凝塊中留下的血小板還有偽足伸入纖維蛋白網(wǎng)中，血小板內(nèi)的收縮蛋白收縮，使血凝塊回縮，擠壓

　　出其中的血清而成為堅實的止血栓，牢固地封住血管缺口，從而實現(xiàn)永久性止血。

　　第2題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：順式作用元件;

　　它們是轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子的結(jié)合位點，包括啟動子、增強子和沉默子。真核基因啟動子是原核啟動序列的同義語。真核啟動子是指RNA

　　聚合酶及轉(zhuǎn)錄起始點周圍的一組轉(zhuǎn)錄控制組件，每個啟動子包括至少一個轉(zhuǎn)錄起始點以及一個以上的功能組件，轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子即通過這

　　些機能組件對轉(zhuǎn)錄起始發(fā)揮作用。在這些調(diào)節(jié)組件中最具典型意義的就是TATA盒子，它的共有序列是TATAAA。TATA盒子通常位于轉(zhuǎn)錄起

　　始點上游-25至-30區(qū)域，控制轉(zhuǎn)錄的準確性和頻率。TATA盒子是基本轉(zhuǎn)錄因子TFⅡD結(jié)合位點;TFⅡD則是RNA聚合酶結(jié)合DNA必不可少

　　的。除TATA盒子外，GC盒子(GGGCGG)和CAAT盒子(GCCAAT)也是很多基因中常見的，它們位于起始點上游-30至-110bp區(qū)域。

　　所謂增強子就是遠離轉(zhuǎn)錄起始點、決定組織特異性表達、增強啟動子轉(zhuǎn)錄活性的特異DNA序列，其發(fā)揮作用的方式與方向、距離無

　　關。增強子與啟動子非常相似：都是由若干組件組成，有些組件既可在增強子、又可在啟動子出現(xiàn)。從功能方面講，沒有增強子存在，

　　啟動子通常不能表現(xiàn)活性;沒有啟動子，增強子也無法發(fā)揮作用。增強子和啟動子有時分隔很遠，有時連續(xù)或交錯覆蓋。

　　某些基因有負性調(diào)節(jié)元件棗抑制子(沉默子)存在。有些DNA序列既可作為正性、又可作為負性調(diào)節(jié)元件發(fā)揮順式調(diào)節(jié)作用，這取決

　　于不同類型細胞中DNA結(jié)合因子的性質(zhì)。

　　第3題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點14：肉芽組織的結(jié)構(gòu)與功能;

　　1.肉芽組織的結(jié)構(gòu)

　　肉芽組織主要由纖維母細胞和新生的毛細血管組成。肉眼表現(xiàn)為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤。鏡下見新生的毛細血管內(nèi)皮細胞芽狀

　　增生而形成實性細胞索，繼而出現(xiàn)管腔，由創(chuàng)傷底部向上生長垂直于創(chuàng)面，血管周圍有較多的成纖維細胞，有的胞質(zhì)中含肌細絲，有收

　　縮能力，稱肌纖維母細胞。此外常有大量滲出液及炎性細胞，主要是巨噬細胞、中性粒細胞。肉芽組織最后變?yōu)轳：劢M織。

　　2.功能

　　(1)抗感染及保護創(chuàng)面

　　肉芽組織中的嗜中性粒細胞和巨噬細胞可殺滅細菌、吞噬異物并通過水解酶使之分解，保護創(chuàng)面。

　　(2)填補傷口及其他組織缺損

　　早期肉芽組織僅能填補傷口和初步連接缺損，以后隨著成纖維細胞轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細胞，血管減少，最后成為瘢痕組織。

　　(3)機化血凝塊和壞死組織

　　肉芽組織向傷口生長同時，也機化血凝塊和壞死組織。

　　第4題

　　試題答案：E

　　第5題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：細菌的致病性;

　　細菌在宿主體內(nèi)寄生、繁殖并引起疾病的性能稱細菌的致病性。能使宿主致病的細菌稱為致病菌。細菌致病力的強弱程度稱為細菌

　　的毒力，常用半數(shù)致死量(LD50)或半數(shù)感染量(ID50)表示。病原菌侵入機體能否致病取決于三個因素即細菌的毒力，細菌侵入的數(shù)

　　量及侵入的部位。

　　細菌的毒力是由侵襲力和毒素決定的：

　　1.侵襲力

　　侵襲力是指細菌突破宿主的防御屏障，在體內(nèi)定居、繁殖及擴散的能力。構(gòu)成侵襲力的組分，包括使細菌在體內(nèi)定居的菌體表面結(jié)

　　構(gòu)，即普通菌毛(促進細菌吸附定居作用)和脂磷壁酸(LTA)，(與易感細胞表面受體結(jié)合使 細菌在體內(nèi)定居);增強抗吞噬作用的

　　菌體表面結(jié)構(gòu)，即莢膜菌、體表面蛋白(M蛋白)及表面抗原(K抗原、V抗原);以及細菌胞外酶，如血漿凝固酶增強細菌抗吞噬能

　　力，透明質(zhì)酸酶、鏈激酶、鏈道酶和DNA酶均增強細菌的擴散能力。

　　2.毒素

　　細菌毒素按其來源、性質(zhì)和作用的不同，可分為外毒素和內(nèi)毒素兩大類，其主要區(qū)別見下表：

　　第6題

　　試題答案：C

　　第7題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：干擾素的定義、分類、作用機制、功能及NK細胞;

　　非特異免疫是針對病毒感染的第一道防線。其中，干擾素和NK細胞起主要作用。

　　1.干擾素(IFN)是病毒或其他干擾素誘生劑刺激細胞所產(chǎn)生的一類分泌性蛋白，具有抗病毒、抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)等多種生物學活

　　性。α干擾素主要由人白細胞產(chǎn)生，β干擾素主要由人成纖維細胞產(chǎn)生，α和β干擾素屬于Ⅰ型干擾素，抗病毒作用較強。γ干擾素由T細胞

　　產(chǎn)生，為Ⅱ型干擾素(免疫干擾素)，其免疫調(diào)節(jié)作用較抗病毒作用強。

　　干擾素的作用機制：干擾素不能直接滅活病毒，而是通過誘導細胞合成抗病毒蛋白(AVP)發(fā)揮效應。干擾素首先作用于細胞的干

　　擾素受體，經(jīng)信號轉(zhuǎn)導等一系列生休過程，激活細胞基因表達多種抗病毒蛋白，實現(xiàn)對病毒的抑制作用�？共《镜鞍字饕�包括2′-5′A

　　合成酶和蛋白激酶等。前者降解病毒mRNA、后者抑制病毒多肽鏈的合成，使病毒復制終止。干擾素的作用特點：①間接性：通過誘導細

　　胞產(chǎn)生抗病毒蛋白等效應分子抑制病毒。②廣譜性：抗病毒蛋白是一類酶類，作用無特異性。對多數(shù)病毒均有一定抑制作用。③種屬特

　　異性：一般在同種細胞中活性高，對異種細胞無活性。④發(fā)揮作用迅速：干擾素既能中斷受染細胞的病毒感染又能限制病毒擴散。在感

　　染的起始階段，體液免疫和細胞免疫發(fā)生作用之前，干擾素發(fā)揮重要作用。

　　干擾素還具有免疫調(diào)節(jié)活性及抗腫瘤活性：包括激活巨噬細胞，活化NK細胞，促進細胞MHC抗原的表達等;此外干擾素還能直接抑

　　制腫瘤細胞的生長。

　　2.NK細胞

　　NK細胞能非特異殺傷受病毒感染的細胞，在感染早期，抗病毒特異性免疫應答尚未形成之前發(fā)揮重要的作用。NK細胞的殺傷過程不

　　受MHC限制，不依賴抗體，對靶細胞的殺傷也無特異性。

　　第8題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：B細胞介導的體液免疫應答;

　　機體的特異性體液免疫應答主要由B淋巴細胞介導。B細胞介導的體液免疫應答可分為TD抗原誘導的體液免疫應答和TI抗原誘導的體

　　液免疫應答。

　　1.TD抗原誘導的體液免疫應答

　　需要APC、T細胞和B細胞協(xié)同作用，并有多種分子參與應答過程。

　　(1)感應階段

　　APC捕捉外來抗原并在胞漿溶酶體中降解成小分子多肽，以抗原肽-MHCⅡ類分子復合物形式表達在APC細胞表面，提呈給CD4+T細

　　胞。

　　(2)反應階段

　　包括CD4+T細胞和B細胞活化、增殖與分化。

　　CD4+T細胞活化需雙信號，即抗原肽-MHCⅡ類分子與TCR結(jié)合產(chǎn)生第一活化信號;B7分子與CD28結(jié)合產(chǎn)生協(xié)同刺激(第二)信號。在

　　雙信號作用下，CD4+T細胞活化、釋放IL-2、IFN-γ、TNF等細胞因子。B細胞活化的雙信號是BCR與抗原分子、CD40與CD40L(CD4+T細

　　胞)相互作用。在雙信號及細胞因子作用下，B細胞活化、克隆增殖，并分化為Bm細胞和漿細胞。漿細胞合成分泌特異性抗體。

　　(3)效應階段

　　體液免疫的生物學效應表現(xiàn)在：①阻斷、中和作用：抗體分子和細菌或病毒結(jié)合后阻斷細菌或病毒對細胞的粘附�？贵w也可中和細

　　菌外毒素的毒性作用。②調(diào)理作用：IgG可促進吞噬細胞對抗原性物質(zhì)(包括細胞)的吞噬。③裂解細胞作用：細胞特異性抗體和細胞

　　結(jié)合后激活補體可引起細胞的裂解。④抗體依賴的細胞介導的細胞毒作用(ADCC)：IgG可在靶細胞和效應細胞間形成橋聯(lián)，使靶細胞

　　被表達IgGFc受體的殺傷細胞(NK細胞、巨噬細胞等)殺傷，此作用稱為ADCC。⑤IgE可引起Ⅰ型變態(tài)反應。

　　2.TI抗原誘導的體液免疫應答

　　某些細菌的多糖、多聚蛋白質(zhì)及脂多糖等在不需抗原特異性T細胞輔助的情況下可直接激活未致敏B細胞，這類抗原被稱為胸腺非依

　　賴性抗原(TI抗原)。TI-抗原通常刺激IgM類抗體的產(chǎn)生，不能誘導Ig類別轉(zhuǎn)換、抗原親和力成熟及記憶B細胞形成。TI-抗原可分成兩

　　類，即TI-1和TI-2。

　　(1)TI-1抗原誘導的免疫應答

　　TI-1抗原常被稱為B細胞絲裂原。高濃度TI-1抗原可誘導多克隆B細胞增殖和分化;在低濃度時，只有其BCR能結(jié)合TI-1抗原的B細

　　胞，才能在細胞表面濃縮足夠量TI-1抗原，從而被激活而產(chǎn)生IgM類抗體。B細胞對TI-1抗原的應答在機體抵御某些胞外病原體感染時發(fā)

　　揮重要作用。

　　(2)TI-2抗原誘導的免疫應答

　　TI-2抗原多屬細菌胞壁與莢膜多糖成分，具有高度重復的結(jié)構(gòu)，只能激活成熟B細胞。嬰幼兒中B細胞多為不成熟B細胞，故不能有

　　效產(chǎn)生抗TI-2抗原的抗體。

　　B細胞TI-2抗原的應答具有重要生理意義，如TI-2抗原可直接激活B細胞在無抗原特異性T細胞輔助的情況下產(chǎn)生抗細菌莢膜多糖的

　　抗體，此抗體可被有莢的化膿菌，使之易被吞噬消化。

　　3.體液免疫應答的一般規(guī)律

　　(1)抗體產(chǎn)生的一般規(guī)律

　　初次應答和再次應答規(guī)律。初次應答是指抗原物質(zhì)第一次進入機體時引起的免疫應答。特點是：①潛伏期長，需經(jīng)較長潛伏期(1

　　～2周)血清中才能出現(xiàn)抗體;②抗體效價低;③在體內(nèi)維持時間短;④抗體以IgM為主;⑤抗體親和力低。再次應答是指相同抗原物質(zhì)

　　再次進入機體所引起的免疫應答。特點是：①潛伏期短;②抗體效價高;③在體內(nèi)維持時間長;④抗體以IgG為主，而IgM含量與初次應

　　答相似;⑤抗體親和力高。

　　(2)順序規(guī)律

　　在免疫應答中，各類抗體產(chǎn)生的順序是IgM、IgG、IgA、IgD和IgE。這與個體發(fā)育中Ig產(chǎn)生的順序一致。

　　(3)意義

　　①預防接種及制備動物免疫血清時，指導制訂最佳免疫方案。

　�、谧髋R床血清學診斷時應動態(tài)觀察抗體含量，結(jié)合病程做出正確評估。

　�、蹤z出IgM作為早期診斷或?qū)m內(nèi)感染診斷指標之一。

　　第9題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：免疫耐受的形成機制;

　　1.克隆清除

　　處于未成熟階段的T或B細胞克隆和特異的抗原物質(zhì)相互作用可能被清除。自身反應T細胞克隆的清除可能是機體對自身抗原長期耐

　　受的主要原因。在胸腺內(nèi)發(fā)育的T細胞通過表面受體與胸腺巨噬細胞或樹突狀細胞表達的自身抗原-MHC分子復合物作用而被清除，這一

　　過程被稱為胸腺內(nèi)陰性選擇。

　　2.克隆無能

　　(1)T細胞克隆無能

　　T細胞的激活需雙信號，任何一個信號缺乏都可導致T細胞克隆對相應的抗原不發(fā)生免疫應答，處于克隆無能狀態(tài)。

　　(2)B細胞克隆無能

　　低濃度多價抗原與未成熟的B淋巴細胞結(jié)合或B細胞表面抗原受體被廣泛交聯(lián)都可使B細胞處于特異的不應答狀態(tài)。只表達膜表面IgM

　　的幼稚B細胞和低濃度多價抗原接觸后發(fā)育受阻，從而喪失對相應抗原的應答能力。大量的T1抗原可交聯(lián)B細胞表面的抗原受體使其處于

　　耐受狀態(tài)。

　　第10題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：肺結(jié)核的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　前述各種癥狀和結(jié)核變態(tài)反應表現(xiàn)(多發(fā)性關節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、皰性結(jié)角膜炎、鞏膜炎、肛瘺等)為提示結(jié)核病線索。X線檢查

　　是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核主要方法、確定肺結(jié)核臨床類型主要根據(jù)、考核肺結(jié)核療效及病灶活動性的重要依據(jù)。痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核，

　　考核肺結(jié)核療效，確定肺結(jié)核病人是否為傳染源及病灶活動性的主要依據(jù)。結(jié)核分為五型，Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核;Ⅱ型：血行播散型肺

　　結(jié)核;Ⅲ型：浸潤型肺結(jié)核;Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核;Ⅴ型：結(jié)核性胸膜炎。

　　2.鑒別診斷

　　(1)肺癌：中心型肺癌與門淋巴結(jié)結(jié)核相似，周圍型肺癌需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間

　　斷痰血;周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。而結(jié)核灶常有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶。結(jié)素試驗癌腫多陰性，結(jié)核多陽性;癌胚抗

　　原腫瘤時增高。痰結(jié)核菌、細胞學檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別。

　　(2)肺炎：細菌性肺炎南非干酪性肺炎，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結(jié)核早期鑒別。細菌性肺炎起病急，除高熱、寒

　　戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結(jié)核菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。而過敏性肺

　　炎肺內(nèi)陰影游走，血嗜酸粒細胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。

　　(3)肺膿腫：需與空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有誤吸史、起病急，高熱、咳大量臭痰痰結(jié)核菌陰性，抗生素治療有效。

　　(4)支氣管擴張癥：需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血史，X線胸片或無異常或肺紋理增

　　粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結(jié)核菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時支氣管造影可以確定。

　　(5)其他發(fā)熱性疾�。簜�寒、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結(jié)核，淋巴瘤、結(jié)節(jié)病需與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。傷寒熱呈嵇留

　　型，有相對緩脈、玫瑰疹，血清肥達反應陽性。敗血癥起病急，有弛張熱，白細胞總數(shù)與中性粒細胞明顯增多，病前有皮膚創(chuàng)傷感染、

　　癤癰病史。血及骨髓培養(yǎng)可見病原菌。急性白血病常有進行性貧血，皮膚粘膜出血與周身骨痛，血與骨髓涂片可見白血病性幼稚細胞。

　　淋巴瘤與結(jié)節(jié)病因肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大需與肺門或氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核鑒別，前兩病結(jié)素試驗均陰性，淋巴瘤常伴淺表淋巴結(jié)腫大與肝

　　脾大，進展比較迅速，活組織檢查可以確定。結(jié)節(jié)病多無明顯發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大常為雙側(cè)性，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增高，糖皮質(zhì)

　　激素治療有效，活組織與支氣管肺泡灌洗液檢查有助于確診。

　　第11題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　質(zhì)子泵抑制劑可與胃的壁細胞分泌小管和囊泡H+-K+-ATP酶結(jié)合，使之不可逆地失去活性，使壁細胞內(nèi)的H+不能移到胃腔中，從而阻斷

　　胃酸分泌的最后過程抑制胃酸的分泌。

　　考點：

　　☆☆考點1：胃食管反流病;

　　一、發(fā)病機制

　　1.食管抗反流屏障

　　食管下括約肌(LES)、膈肌角、膈食管韌帶、食管與胃底的銳角均為抗反流屏障。LES是指食管末端的3～4cm長的環(huán)形肌束。正常

　　人休息時壓力為10～30mmHg，一些因素可影響LES壓力，如某些激素(縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等)、食物(高脂肪、巧克

　　力)、藥物(鈣拮抗劑、地西泮)、腹壓增高等均可使LES降低導致胃食管反流;一過性LES松弛(TLESR)，胃食管反流病患者LES壓力

　　較低，松弛較頻繁;食管裂孔疝，可加重反流。

　　2.食管酸清除功能下降。

　　3.食管粘膜屏障減弱

　　食管粘膜屏障包括粘液、不移動水層、表面HC03-、復層扁平上皮、粘膜下血供等。長期吸煙、飲酒及抑郁將導致食管粘膜屏障作

　　用下降。

　　4.反流物對食管粘膜的攻擊作用

　　胃酸和胃蛋白酶是反流物中損害食管粘膜的主要成分，也與反流物與粘膜的接觸時間、部位有關。非結(jié)合膽鹽和胰酶也是主要的攻

　　擊因子。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.反流癥狀：反酸、反食、反胃、噯氣，餐后明顯，平臥位或前屈位加重。

　　2.反流物刺激食管引起的癥狀

　　燒心、胸痛、吞咽困難等。燒心常于餐后1小時出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時加重。胸痛可放射到背、胸部、肩部、頸部、耳后

　　等。部分患者有吞咽困難，多由于食管痙攣引起，少數(shù)由食管狹窄引起。

　　3.食管以外的刺激癥狀：如咳嗽、哮喘、咽炎等。

　　4.其他癥狀：咽部不適、異物感、堵塞感，稱為癔球征。

　　5.并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、Barrett食管(食管腺癌的主要癌前病變)。

　　三、實驗室和其他檢查

　　1.內(nèi)鏡檢查

　　是診斷反流性食管炎最準確的方法，能判斷病變的嚴重程度和有無并發(fā)癥，結(jié)合活檢可與其他原因引起來的食管病變鑒別。

　　食管炎的內(nèi)鏡下分級目前國內(nèi)外采用洛杉磯分級法：正常：食管粘膜沒有破損;A級，一個或一個以上食管粘膜破損，長徑<5mm;

　　B級，一個或一個以上食管粘膜破損，長徑>5mm，但沒有融合性病變;C級，食管粘膜有破損，但<70%的食管周徑;D級，食管粘膜有

　　破損，至少達到70%的食管周徑。

　　2.24小時食管pH監(jiān)測

　　是公認的診斷胃食管反流病的重要方法。有助于鑒別胸痛與反流的關系。常用的觀察指標：24小時內(nèi)pH<4的總百分時間、pH<4的

　　次數(shù)，持續(xù)5分鐘以上的反流次數(shù)以及最長反流時間等指標。

　　3.食管吞鋇X線檢查：診斷本病敏感性不高。

　　4.食管滴酸試驗：在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性，且多在滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。

　　5.食管測壓：LES靜息壓為10～30mmHg，如LES<6mmHg易導致反流。為該病的輔助診斷方法。

　　四、診斷及治療

　　1.診斷

　　胃食管反流病的診斷應基于：

　　(1)有明顯的反流癥狀。

　　(2)內(nèi)鏡下有可能的反流性食管炎表現(xiàn)。

　　(3)食管過度酸反流的客觀證據(jù)。

　　據(jù)以上可做出初步診斷。內(nèi)鏡檢查有反流性食管炎存在并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。對有典型癥狀而內(nèi)鏡

　　檢查陰性者，行24小時食管pH監(jiān)測。

　　2.治療

　　治療目的：控制癥狀、減少復發(fā)、防止并發(fā)癥。

　　(1)一般治療

　　改變生活方式和飲食習慣。避免睡前進食，抬高床頭、降低腹壓、禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶。戒煙酒。避免服用降低LES

　　的藥物。

　　(2)藥物治療

　�、俅傥改c動力藥：機制為增加LES壓力、改善食管蠕動功能，促進胃排空，達到減少胃內(nèi)容物食管反流及減少其在食管的暴露時

　　間。主要藥物是西沙必利。

　�、谝炙崴帲菏走x質(zhì)子泵抑制劑，療程4～8周。輕、中度患者也可用H2受體拮抗劑，療程8～12周。

　　(3)維持治療

　　食管炎復發(fā)率高達70%～80%，需維持治療。H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑和西沙必利均可用于維持治療，以質(zhì)子泵抑制劑效果最

　　好。

　　(4)抗反流手術治療

　　胃底折疊術是基本術式。手術指征為，嚴格內(nèi)科治療無效者;雖內(nèi)科治療有效但患者不能忍受長期服藥者;經(jīng)擴張治療后仍反復發(fā)

　　作的食管狹窄者以及確證由反流引起的嚴重呼吸道疾病。

　　(5)并發(fā)癥的治療

　　食管狹窄可先行內(nèi)鏡下擴張治療，少數(shù)嚴重纖維狹窄者需行手術治療。Barrett食管患者需嚴密隨訪，使用質(zhì)子泵抑制劑長程維持

　　治療。有指征者可考慮抗反流手術。

　　第12題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：慢性粒細胞白血病(CML)典型病例的臨床特點及Ph染色體和分子生物學標記;

　　1.典型病例的臨床特點

　　CML是一種發(fā)生在早期多能造血干細胞上的惡性骨髓增生性疾病。其臨床特點有：

　　(1)起病緩慢，常因健康檢查或因其它疾病就醫(yī)而被發(fā)現(xiàn)。主要癥狀為乏力、消瘦、多汗及因脾大引起的左上腹不適等。

　　(2)脾明顯腫大，常呈巨脾。

　　(3)周圍血細胞明顯增多，存在分類異常及原始細胞。

　　(4)骨髓象呈顯著增生或極度增生，以中性中幼粒、晚幼粒及桿狀核粒細胞居多，而原粒加早幼粒<10%。

　　(5)中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)活性顯著降低或呈陰性反應。

　　(6)血細胞中出現(xiàn)Ph染色體，分子生物學檢查可見BCR-ABL基因。

　　2.Ph染色體和分子生物學標記

　　90%以上的CML細胞中出現(xiàn)Ph染色體，顯帶分析為t(9，22)(q34，q11)。分子生物學標記9號染色體長臂上C-ABL原癌基因易位至

　　22號染色體長臂的短裂點集中區(qū)(BCR)形成BCR-ABL融合基因，其編碼的蛋白具有酪氨酸激酶活性，導致CML的發(fā)生。

　　☆☆☆☆☆考點10：慢性粒細胞白血病的臨床分期;

　　1.慢性期

　　患者有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進的癥狀，由于脾大而自覺左上腹墜脹感，并且會隨病情發(fā)展而增大。肝腫大

　　者較少見，部分患者有胸骨中下段壓痛，當白細胞極度增高時，可發(fā)生"白細胞淤滯癥"。一般持續(xù)1～4年。

　　2.加速期

　　常有發(fā)熱、虛弱、進行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血、脾進行性腫大、對原來治療有效的藥物無效。AP可維持幾

　　月-數(shù)年。

　　3.急變期

　　為CML的終末期，臨床表現(xiàn)與AL類似。多為急粒變，少數(shù)為急淋變和急單變，偶有巨核細胞及紅細胞等的急性變。急性變后往往在

　　數(shù)月內(nèi)死亡。

　　第13題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官和組織;

　　1.內(nèi)分泌的概念

　　(1)內(nèi)分泌是指將生物活性物質(zhì)釋放至體內(nèi)。

　　(2)內(nèi)分泌系統(tǒng)依靠激素傳遞信息，典型的激素是指由內(nèi)分泌腺分泌，經(jīng)血流運送至其他組織，并調(diào)節(jié)靶組織功能的物質(zhì)。今天

　　我們對激素的作用方式有了更多的了解，許多激素不進入血液循環(huán)，而以自分泌、旁分泌的方式起作用。

　　2.內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官和組織

　　(1)內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官：是由人體內(nèi)分泌腺及某些臟器中內(nèi)分泌組織和細胞所形成的一個體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。其功能主要是通過與神

　　經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)相互配合、相互協(xié)調(diào)，分泌、釋放激素，參與調(diào)節(jié)人體的代謝過程、臟器功能、生長發(fā)育、生殖衰老等生命現(xiàn)象，維

　　持人體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，以適應體內(nèi)、外的變化。內(nèi)分泌器官主要有下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺及胰島、松果

　　體等及其他內(nèi)分泌組織。

　　(2)激素：典型的激素是指由內(nèi)分泌腺分泌，經(jīng)血流運送至其他組織，并調(diào)節(jié)靶組織功能的物質(zhì)。激素的化學性質(zhì)可分為肽類激

　　素、氨基酸類激素、胺類激素、類固醇激素。

　　第14題

　　試題答案：D

　　第15題

　　試題答案：C

　　第16題

　　試題答案：B

　　第17題

　　試題答案：C

　　第18題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　髂骨、恥骨和坐骨組成髖骨，同骶尾骨連接構(gòu)成骨盆。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：骨盆骨折;

　　1.解剖

　　骨盆環(huán)有兩個承重主弓：在直立位，重力線經(jīng)骶髂關節(jié)至兩側(cè)髖關節(jié)為髂股弓;坐位時，重力線經(jīng)骶髂關節(jié)至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)為骶坐

　　弓。另外有兩個聯(lián)結(jié)副弓起增強主弓的作用。骨盆遭受暴力時，副弓大多同時有骨折。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　除骨盆邊緣撕脫骨折和骶尾骨骨折外，都有強大外傷史，如車禍、高空墜落等。因有嚴重多發(fā)傷，常見有血壓低、休克等。其主要

　　體征：

　　(1)骨盆分離和擠壓試驗陽性;

　　(2)雙下肢不等長、不對稱;

　　(3)會陰部淤斑多為恥、坐骨骨折的體征;

　　(4)腹痛、腹脹、腹肌緊張，多為內(nèi)臟損傷體征。

　　3.診斷

　　(1)有強大暴力外傷史。

　　(2)血壓低或休克。

　　(3)有典型體征。

　　(4)X線、CT的檢查，可以明確診斷。

　　(5)血尿考慮有尿道、膀胱或腎的損傷。

　　(6)腹腔穿刺吸出不凝血液可考慮有內(nèi)臟損傷。

　　4.常見的并發(fā)癥

　　(1)腹膜后血腫：骨盆主要為松質(zhì)骨，鄰近有許多動脈和靜脈叢，血液供應豐富。因此，骨折后可引起廣泛出血。巨大血腫可沿

　　腹膜后疏松結(jié)締組織間隙蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。

　　(2)尿道或膀胱損傷：尿道損傷遠較膀胱損傷為多見。當有雙側(cè)恥骨支骨折以及恥骨聯(lián)合分離時，尿道損傷的發(fā)慌率較高。

　　(3)直腸損傷：多項式見于骨盆骨折伴有會陰部開放性損傷。

　　(4)神經(jīng)損傷：多在骶骨骨折時發(fā)生，主要是腰骶神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)易受傷。

　　5.治療原則

　　(1)積極的全身治療。

　　(2)有休克者應積極搶救。

　　(3)各種危及生命的并發(fā)癥應著重處理。

　　6.治療方法

　　(1)骨折移位不明顯者，只需臥床休息。

　　(2)恥骨聯(lián)合分離者，可行骨盆兜懸吊牽引固定。

　　(3)骶骨骨折有移位者，可行肛門指診復位。

　　(4)恥骨上下支骨折并骶髂關節(jié)脫位者，可麻醉下手法復位。

　　(5)腹膜后出血嚴重者可在X線屏幕下行髂內(nèi)動脈造影及栓塞。

　　(6)膀胱尿道損傷，可行修補膀胱造瘺、尿道會師術。

　　(7)直腸損傷，應部腹探查、結(jié)腸造口術等。

　　第19題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：手外傷的定義及檢查要點;

　　1.定義

　　(1)手的休息位：是手休息時所處于自然靜止的姿勢。手的休息位猶如握筆姿勢，越向小指，指尖越指向手掌中心。拇指末端指

　　腹觸及示指末節(jié)的橈側(cè)。

　　(2)手的功能位：是手隨時可以發(fā)揮最大功能的位置，表現(xiàn)為腕關節(jié)背伸20°～25°。拇指外展、對掌，其他手指略分開，掌指

　　關節(jié)及近側(cè)指間關節(jié)半屈曲，而遠側(cè)指間關節(jié)微屈曲。

　　2.手外傷的檢查要點

　　(1)手部創(chuàng)口的檢查：要了解創(chuàng)口的部位、大小、損傷性質(zhì)和皮膚缺損情況;檢查深部組織，包括神經(jīng)、肌腱、骨和關節(jié)等損傷

　　情況;要檢查手部血循環(huán)情況，了解主要血管有無損傷，以及損傷性質(zhì)。

　　(2)血管損傷的檢查。

　　(3)神經(jīng)損傷的檢查。

　　(4)肌腱損傷的檢查：肌腱斷裂后手的休息位姿勢首先發(fā)生改變，屈指肌腱斷裂后表現(xiàn)為該手指伸直角度加大;而伸指肌腱斷裂

　　則表現(xiàn)為屈曲角度加大。伸屈腕關節(jié)都在許多伸、屈肌參加，若僅有某一條伸、屈腕肌腱斷裂，則不影響腕伸、屈的功能。指深屈肌腱

　　損傷時，固定患指中節(jié)，讓病人屈曲遠側(cè)指間關節(jié)，若不能活動，則為指深屈肌腱斷裂。若兩種方法檢查手指的關節(jié)均不能屈，則是指

　　深、淺屈肌腱均斷裂。

　　(5)骨、關節(jié)損傷的檢查：應攝X線片以助診斷。

　　第20題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：骨與關節(jié)結(jié)核;

　　骨與關節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核。骨與關節(jié)結(jié)核包括骨結(jié)核、滑膜結(jié)核

　　和全關節(jié)結(jié)核。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　骨與關節(jié)結(jié)核發(fā)病緩慢。初有低熱、盜汗、倦怠、食欲減退、貧血和體重減輕，多為單發(fā)。早期常有輕度腫脹、疼痛與壓痛。稍晚

　　關節(jié)呈梭形腫脹，功能障礙和肌萎縮。膿腫常局限于病灶附近，一般沒有紅、熱，故稱冷膿腫或寒性膿腫。病灶發(fā)生混合感染后，局部

　　炎性反應明顯，全身中毒反應加劇。實驗室檢查有輕度貧血、血沉在活動期一般都加快。膿液中結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率為70%左右。

　　X線攝片診斷非常重要，軟組織內(nèi)有膿腫陰影，骨干結(jié)核常顯示骨干周圍有密度增高的層狀骨膜增生。全關節(jié)結(jié)核則顯示軟骨下有

　　骨質(zhì)破壞，關節(jié)面模糊，關節(jié)間隙變窄或小的死骨陰影。有些病例X線片表現(xiàn)有關節(jié)脫位、半脫位或病理性骨折。

　　2.診斷

　　根據(jù)病史、癥狀、體征、實驗室和X線檢查，除單純滑膜結(jié)核外，一般都能作出比較正確的診斷。本病須與類風濕性關節(jié)炎、強直

　　性脊柱炎、化膿性關節(jié)炎、化膿性骨髓炎及骨腫瘤相鑒別。

　　3.治療原則

　　骨與關節(jié)結(jié)核是全身性感染的局部表現(xiàn)。治療時應整體與局部兼顧。

　　(1)全身治療：包括休息、營養(yǎng)及支持療法，對貧血患者可間斷輸血，合理應用抗結(jié)核藥物。

　　(2)局部治療：包括局部制動、膿腫穿刺、局部注射抗結(jié)核藥物和手術治療。若全身情況好轉(zhuǎn)，可進行病灶清除術。適應證有：

　�、偃魏尾课坏墓顷P節(jié)結(jié)核、有明顯死骨或較大膿腫不易自行吸收者;②竇道流膿經(jīng)久不愈者;③單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療未能

　　控制，即將發(fā)展成全關節(jié)結(jié)核者;④病灶清除術應做好術前準備：抗結(jié)核藥物至少要在術前應用2周;積極增強體力;對凝血功能較差

　　的病人，應在術前給予維生素K和安絡血等藥物;因混合感染而體溫升高的病人不宜作大范圍的病灶清除手術。

　　判斷結(jié)核病變是否治愈的標準為：①全身情況良好，體溫正常，食欲好，血沉正常;②局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道;③X線片

　　顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或已被吸收替代。骨質(zhì)疏松好轉(zhuǎn)，病灶邊緣輪廓清晰或關節(jié)已融合。符合上述三項表示病變已靜止;④起

　　床活動一年或參加工作半年后仍能保持以上三項指標者表示已基本治愈。

　　第21題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆考點2：月經(jīng)生理;

　　1.生理

　　(1)月經(jīng)的定義：月經(jīng)是指有規(guī)律的、周期性的子宮出血，是生殖功能成熟的外在標志之一。

　　(2)月經(jīng)初潮：月經(jīng)第一次來潮稱月經(jīng)初潮。月經(jīng)初潮年齡多在13～15歲之間，但可能早在11～12歲，晚至17～18歲。體弱或營

　　養(yǎng)不良者月經(jīng)初潮可較遲，而體質(zhì)強壯及營養(yǎng)好者，月經(jīng)初潮可提早。

　　(3)月經(jīng)周期：出血的第1日為月經(jīng)周期的開始，兩次月經(jīng)第1日的間隔時間稱為一個月經(jīng)周期，一般為28～30日。提前或延后5日

　　左右仍屬正常范圍，周期長短因人而異。

　　(4)月經(jīng)持續(xù)時間及出血量：正常月經(jīng)持續(xù)時間為2～7日，少數(shù)為3～5日。月經(jīng)血量多于80ml即為病理狀態(tài)。一般月經(jīng)第2～3日

　　的出血量最多。

　　(5)月經(jīng)血的特征：月經(jīng)血一般呈暗紅色，除血液外，尚含有子宮內(nèi)膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細胞。月經(jīng)血的主要特

　　點是不凝固，但在正常情況下偶爾亦有些小凝激活劑，能激活混入月經(jīng)血中的纖溶酶原為纖溶酶，使已凝固的纖維蛋白裂解為流動的降

　　解產(chǎn)物，以致月經(jīng)血變成液體狀態(tài)排出。

　　2.經(jīng)期衛(wèi)生

　　避免性生活及游泳，保持局部衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。

　　第22題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：胎盤的功能;

　　胎盤內(nèi)進行物質(zhì)交換的部位，主要在血管合體膜。血管合體膜是由合體滋養(yǎng)細胞、合體滋養(yǎng)細胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細血管基底

　　膜和毛細血管內(nèi)皮細胞5層組成的薄膜。胎盤功能包括氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應、排除胎兒代謝產(chǎn)物、防御功能以及合成功能等。

　　1.氣體交換

　　維持胎兒生命最重要的物質(zhì)是O2。在母體與胎兒之間，O2及CO2以簡單擴散方式進行交換，可替代胎兒呼吸系統(tǒng)的功能。CO2通過血

　　管合體膜的速度比O2通過快20倍左右，故CO2容易自胎兒通過絨毛間隙直接向母體迅速擴散。

　　2.營養(yǎng)物質(zhì)供應

　　可替代胎兒消化系統(tǒng)的功能。(1)葡萄糖是胎兒熱能的主要來源，以易化擴散方式通過胎盤;(2)氨基酸濃度胎血高于母血，以

　　主動運輸方式通過胎盤。電解質(zhì)及維生素多數(shù)以主動運輸方式通過胎盤;(3)胎盤中含有多種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶等，可

　　將復雜化合物分解為簡單物質(zhì)，也能將簡單物質(zhì)合成后供給胎兒。

　　3.排除胎兒代謝產(chǎn)物

　　胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤送入母血，由母體排出體外，故可替代胎兒泌尿系統(tǒng)的功能。

　　4.防御功能

　　胎盤的屏障作用極有限。各種病毒(如風疹病毒、巨細胞病毒等)、分子量小對胎兒有害的藥物，均可通過胎盤影響胎兒，致畸甚

　　至死亡。細菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)進入胎體感染胎兒。母血中免疫抗體如IgG能通過胎

　　盤。

　　5.合成功能

　　胎盤具有活躍的合成物質(zhì)的能力，主要合成激素(蛋白激素和甾體激素)和酶。蛋白激素有絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素、妊娠

　　特異性β1糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素等，甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。

　　(1)絨毛膜促性腺激素(HCG)：由合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生，是一種糖蛋白激素。至妊娠8～10周血清濃度達最高峰，持續(xù)1～2周后迅速

　　下降，持續(xù)至分娩。約于產(chǎn)后2周內(nèi)消失。HCG在受精后10日左右即可用放射免疫測定法(RIA)自母體血清中測出，成為診斷早孕最敏

　　感方法之一。HCG已知的主要功能有：①HCG作用于月經(jīng)黃體，產(chǎn)生生化反應延長黃體壽命，成為妊娠黃體，增加甾體激素的分泌以維持

　　妊娠;②HCGβ亞基有促卵泡成熟活性、促甲狀腺活性及促睪丸間質(zhì)細胞活性;③因HCG有與LH相似的生物活性，與絕經(jīng)期促性腺激素

　　(HMG)合用可誘發(fā)排卵。

　　(2)胎盤生乳素(HPL)：由合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生。于妊娠5～6周用放射免疫測定法在母血中測出，并維持至分娩。HPL的主要功能

　　有：①與胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同作用于乳腺腺泡，促進腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳作好準備;②促胰島素生成，使母血胰島素值增

　　高，增加蛋白質(zhì)合成;③通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，以游離脂肪酸作為能源，抑制對葡萄糖的攝取，使多余葡萄糖運送

　　給胎兒，成為胎兒的主要能源，也成為蛋白合成的能源。因此，HPL是通過母體促進胎兒發(fā)育的重要"代謝調(diào)節(jié)因子"。

　　(3)雌激素：主要來自胎盤及卵巢。于妊娠早期，主要由黃體產(chǎn)生雌二醇和雌酮。于妊娠10周后，胎盤接替卵巢產(chǎn)生更多量雌激

　　素，至妊娠末期雌三醇值為非孕婦女的1000倍，雌二醇及雌酮為非孕婦女100倍。雌激素由胎兒胎盤共同產(chǎn)生，故稱為胎兒胎盤單位。

　　雌三醇前身物質(zhì)可由母體和胎兒腎上腺及肝產(chǎn)生，雌三醇前身物質(zhì)，是胎盤合成雌三醇的主要來源。

　　(4)孕激素：妊娠早期由妊娠黃體產(chǎn)生，自妊娠8～10周合體滋養(yǎng)細胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源。隨妊娠進展，母血中孕酮值逐漸

　　增高，并與雌激素共同參與妊娠母體各系統(tǒng)的生理變化。

　　第23題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥病率的概念及其病因;

　　1.概念

　　產(chǎn)褥感染：分娩時及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部和全身的炎性變化稱產(chǎn)褥感染，是產(chǎn)婦四大死亡原因之一。

　　產(chǎn)褥病率：是指分娩24小時以后的10日內(nèi)用口表每日測量4次，體溫有2次達到或超38℃�？梢姸�者含義不同。

　　造成產(chǎn)褥病率的原因以產(chǎn)褥感染為主，也包括產(chǎn)后生殖道以外的其他感染與發(fā)熱，如泌尿系統(tǒng)感染、急性乳腺炎、上呼吸道感染

　　等。

　　2.病因

　　(1)常見病原體種類：有需氧性鏈球菌、大腸桿菌、葡萄球菌、厭氧性鏈球菌、厭氧性桿菌等。

　　(2)感染來源

　　①外來感染：主要是產(chǎn)時無菌操作不嚴，如接產(chǎn)者的雙手、所用器械、敷料將病原體帶入產(chǎn)婦生殖道。

　　②自體感染：正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當出現(xiàn)感染誘因時可致病。

　　第24題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點7：生殖器結(jié)核的傳染途徑及病理;

　　1.傳染途徑

　　生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的一個表現(xiàn)，常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核如肺結(jié)核。以血行傳播最多見，上行感染者極為罕見。青春期正值

　　生殖器發(fā)育，血供豐富，結(jié)核菌易借血行傳播，使生殖器受累，多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時，原發(fā)病灶已愈。

　　2.病理

　　(1)輸卵管結(jié)核：占女性生殖器結(jié)核的85%～95%，多為雙側(cè)性，外觀可有不同的表現(xiàn)：少數(shù)在其漿膜面可見粟粒結(jié)節(jié)，有時盆腔

　　腹膜、腸管表面及卵巢表面也布滿類似結(jié)節(jié)，或并發(fā)腹水型結(jié)核性腹膜炎;有的輸卵管增粗肥大，其傘端外翻如煙斗嘴狀，管腔內(nèi)有時

　　露出干酪樣物質(zhì)，有時傘端封閉，管腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì);有的輸卵管增粗，管壁內(nèi)有結(jié)核結(jié)節(jié);有的輸卵管僵直變粗，峽部有多個結(jié)

　　節(jié)隆起。在輸卵管管腔內(nèi)見到干酪樣物質(zhì)。

　　(2)子宮內(nèi)膜結(jié)核：常由輸卵管結(jié)核蔓延而來。由于子宮內(nèi)膜受到不同程度的破壞，最后代以瘢痕組織，可使宮腔粘連變形、縮

　　小。

　　(3)宮頸結(jié)核：較少見，常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延而來或經(jīng)淋巴或血循環(huán)傳播。病變可表現(xiàn)為乳頭狀增生或為潰瘍，這時外觀不易

　　與宮頸癌區(qū)別。

　　(4)卵巢結(jié)核：亦由輸卵管結(jié)核蔓延而來，通常僅有卵巢周圍炎，侵犯卵巢深層較少見。但由血循環(huán)傳播的感染，則可在卵巢深

　　部形成結(jié)節(jié)及干酪樣壞死性膿腫。

　　(5)盆腔腹膜結(jié)核：盆腔腹膜結(jié)核多合并輸卵管結(jié)核。分兩型，滲出型腹膜炎以滲出為主，在腹膜上散在無數(shù)大小不等的灰黃色

　　結(jié)節(jié)，滲出物為漿液性草黃色澄清液體，積聚于盆腔，有時因粘連可形成多個包裹性囊腫;粘連型腹膜炎以粘連為主，特點為腹膜增

　　厚，與臨近臟器之間發(fā)生緊密粘連，粘連間的組織常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管。

　　第25題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆考點3：細菌性陰道病;

　　1.病因及臨床表現(xiàn)

　　(1)病因：細菌性陰道病是由于陰道內(nèi)乳酸桿菌減少而其他細菌大量繁殖，主要有加德納爾菌、mobiluncus菌(一種彎曲的革蘭

　　陽性桿菌，亦屬厭氧菌)及支原體引起的混合感染。

　　(2)臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為陰道排液增多，有惡臭味，可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感。白帶呈灰白色、均勻一致的稀薄白帶，粘

　　度很低。有時有泡法治，系厭氧代謝產(chǎn)生的氣體所致檢查陰道粘膜無明顯充血的炎癥表現(xiàn)，但白帶增多，檢查無滴蟲、真菌或淋菌。

　　2.診斷依據(jù)：下列4條中有3條陽性者即可診斷為細菌性陰道病。

　　(1)陰道分泌物為勻質(zhì)稀薄的白帶。

　　(2)陰道pH>4.5(政黨陰道≤4.5)，是厭氧產(chǎn)氨所致。

　　(3)氨臭味試驗陽性：取陰道分泌物少許放玻璃片上，加入10%氫氧化鉀液1～2滴，產(chǎn)生一種爛魚樣臭氣味即為陽性。

　　(4)線索細胞陽性：取少許白帶放在玻片上，加一滴生理鹽水混合，置于高倍顯微鏡下見到20%以上的線索細胞。線索細胞即陰道

　　脫落的表層細胞，于細胞邊緣貼附大量顆粒狀物即為加德納爾菌，細胞邊緣不清。

　　3.治療藥物

　　首選藥物為甲硝唑，每次口服500mg，每日2次，共7日。連續(xù)3個療程療效最好。甲硝唑局部用藥，每次200mg，置入陰道內(nèi)，7日為

　　一療程。甲硝唑近期療效可達98.8%，孕婦忌用。

　　第26題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆考點2：胎兒期、新生兒期及其特點;

　　1.胎兒期是從受孕到分娩，約40周(280天)。分為：

　　(1)胚卵期

　　最初2周為胚卵期，受精卵細胞不斷分裂長大。

　　(2)胚胎期

　　受孕最初8周稱胚胎期，是機體各組織器官原基分化的關鍵時期，此時受到不利因素的影響，便可影響胎兒各器官的正常分化，從

　　而造成流產(chǎn)或各種畸形，故孕婦的保健必須從妊娠早期開始。

　　(3)胎兒期

　　8周后到出生前為胎兒期，以組織器官迅速生長和功能漸趨成熟為主要特點。胎兒期的營養(yǎng)完全領帶母體。因此，母體的健康狀

　　況、情緒、理化因素的刺激，生活工作條件、營養(yǎng)和衛(wèi)生環(huán)境以及疾病、用藥等因素都直接影響胎兒的生長發(fā)育，并可導致死胎、流

　　產(chǎn)、早產(chǎn)或先天畸形的嚴重后果，因此一定要加強孕期的保健。

　　2.新生兒期為從出生后臍帶結(jié)扎開始到足28天。

　　由于新生兒機體發(fā)育尚未成熟，對外界一半的適應能力較差，易受外界環(huán)境的影響而發(fā)病，不僅發(fā)病率高，死亡率也高，尤以第一

　　周為高。應加強護理，注意保暖，細心喂養(yǎng)，預防各種感染。圍生期(圍產(chǎn)期)國內(nèi)采用的定義是指胎齡滿28周(體重1000g)至出生

　　后7足天。這一時期從妊娠的晚期經(jīng)分娩過程至新生兒早期，經(jīng)受了巨大的變化，是生命遭到最危險的時期。這一時期的死胎、死產(chǎn)和

　　活產(chǎn)新生兒死亡率均較高。圍生期的死亡率是衡量產(chǎn)科和新生兒科質(zhì)量的重要標準，故必須抓好圍生期的保健。

　　第27題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：足月兒和早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的特點;

　　出生兩周內(nèi)，下食管括約肌壓力低，胃底發(fā)育差，呈水平位，幽門括約肌較發(fā)達，故新生兒易有溢奶，早產(chǎn)兒更多見。新生兒腸壁

　　較薄，通透性高，有利于吸收母乳中免疫球蛋白，但也易使腸腔內(nèi)毒素及消化不全產(chǎn)物通過而進入血循環(huán)，引起中毒癥狀。足月兒除胰

　　淀粉酶外，其余消化酶均已足夠消化蛋白質(zhì)及脂肪;早產(chǎn)兒各種消化酶不足，膽酸分泌較少，不能將脂肪乳化，故脂肪消化吸收較差。

　　早產(chǎn)兒在缺氧缺血、喂養(yǎng)不當情況下，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。

　　新生兒生后24小時內(nèi)排出胎便，由腸粘膜脫落上皮細胞、羊水及消化液組成，呈墨綠色，3～4天排完。早產(chǎn)兒由于胎糞形成較少和

　　腸蠕動無力，胎便排出常延遲。新生兒肝葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活力低，是新生兒生理性黃疸的主要原因。早產(chǎn)兒肝功能更不成熟，生理

　　性黃疸程度亦較足月兒重，且持續(xù)時間長，同時肝內(nèi)糖原貯存少，肝合成蛋白質(zhì)亦不足，常易發(fā)生低血糖和低蛋白血癥。

　　第28題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：醫(yī)學倫理學的具體原則;

　　醫(yī)學倫理學的基本原則是指反映特定社會背景及醫(yī)學發(fā)展階段要求的醫(yī)學道德的基本精神，是調(diào)節(jié)各種醫(yī)學道德關系必須遵循的要

　　求準則和最高要求。

　　1.不傷害：不傷害原則指在診治過程中不使病人的身心受到損傷，這是醫(yī)務工作者應遵循的基本原則。一般地說，凡是醫(yī)療上必

　　需的，屬于醫(yī)療的適應證，所實施的診治手段是符合不傷害原則的。相反，如果診治手段對病人是無益的、不必要的或者禁忌的，是有

　　意或無意的強迫實施，使病人受到傷害，就違背了不傷害原則。

　　不傷害原則不是絕對的。因為很多檢查和治療，即使符合適應證，也會給病人帶來生理上或心理上的傷害。如腫瘤的化療，雖能抑

　　制腫瘤，但對造血和免疫系統(tǒng)會產(chǎn)生不良影響。臨床上的許多診斷治療具有雙重效應。一個行動的有害效應并不是直接的、有意的效

　　應，而是間接的、可預見的。如當妊娠危及胎兒母親的生命時，可進行人工流產(chǎn)或引產(chǎn)，這種挽救母親的生命是直接的、有益的效應，

　　而胎兒死亡是間接的、可預見的效應。

　　臨床上可能對病人造成傷害的情況有：醫(yī)務人員的知識和技能低下;對病人的呼叫或提問置之不理;歧視、侮辱、謾罵病人或家

　　屬;強迫病人接受某項檢查或治療措施;施行不必要的檢查或治療;醫(yī)務人員的行為疏忽、粗枝大葉;不適當?shù)叵拗萍s束病人的自由;

　　威脅或打罵病人;拒絕對某些病人提供醫(yī)療照護活動，如艾滋病病人等;拖拉或拒絕對急診病人的搶救等。對此，醫(yī)務人員負有道德責

　　任，應該避免發(fā)生。

　　不傷害原則與其他原則沖突的情況：第一，不傷害原則與有利原則的沖突。如一足部有嚴重潰瘍的糖尿病病人，經(jīng)治療病情末減

　　輕，有發(fā)生敗血癥的危險，此時為保住病人的生命而需對病人截肢。表面上看，這樣做對病人將造成很大的傷害，但是為了保全病人的

　　生命，這樣做是符合有利原則的，因為，"兩害相權(quán)"要取其輕;第二，不傷害原則與公正原則的沖突。如在稀有衛(wèi)生資源的使用上，一

　　個病房有四個腎衰病人同時需要腎移植，但因腎源有限，不可能使每個需要的人都得到，只能按公正原則進行病人選擇，未得到腎的病

　　人在身心上將受到傷害，這是不傷害原則和有利原則同時與公正原則相沖突的情況;第三，不傷害原則與尊重原則與沖突。這多表現(xiàn)為

　　醫(yī)務人員為尊重患者的自主性而無法選擇使病人不受到傷害的醫(yī)療行為。

　　2.有利：有利原則是指醫(yī)務人員的診治行為以保護病人的利益、促進病人健康、增進其幸福為目的。

　　有利原則要求醫(yī)務人員的行為對病人確有助益，必須符合以下條件：病人的確患有疾病;醫(yī)務人員的行動與解除病人的疾苦有關;

　　醫(yī)務人員的行動可能解除病人的疾苦;病人受益不會給別人帶來太大的損害。

　　有利原則與其他原則的沖突：第一，有利原則與不傷害原則的沖突。醫(yī)務人員的行為，往往不單純給病人帶來益處常常伴有副作

　　用，此時有利原則要求醫(yī)務人員權(quán)衡利害，使醫(yī)療行為能夠得到最大可能的益處，而帶來最小可能的危害。在人體實驗中，受試者可能

　　并不得益，而且很可能受到傷害，然而這種實驗對其他大量的病人、對社會、乃至下一代有好處，即有利于社會大多數(shù)人;第二，有利

　　原則與自主原則的沖突。當醫(yī)務人員合乎科學的選擇與病人的自主決定不一致，一般多以病人有其特殊原因(如經(jīng)濟原因或情感方面的

　　原因等)引起，如某孕婦若繼續(xù)妊娠將對健康很不利，但孕婦出于某種原因抱一線希望要把孩子生下來，這就便醫(yī)生基于有利原則勸孕

　　婦終止妊娠的決定與孕婦的自主決定產(chǎn)生矛盾;第三，有利原則與公正原則的沖突。這可見不傷害原則與公正原則的沖突的論述，而且

　　用在這里更恰當。

　　現(xiàn)實中的醫(yī)療傷害現(xiàn)象，依據(jù)其與醫(yī)方主觀意愿的關系，可以分為：有意傷害、可知傷害、可控傷害和責任傷害。有意傷害、責任

　　傷害是應當杜絕的，可知傷害、可控傷害是應當盡可能避免或降低的。

　　不傷害原則與有利原則是善待病人的兩個方面，兩者調(diào)節(jié)的都是醫(yī)務人咒與服務對象之間的基本道德關系。醫(yī)療行為的特殊性質(zhì)，

　　決定著醫(yī)療行為必須對服務對象至少不傷害、或者把不避免的傷害降低到最低程度，在此基礎上方能到達有利于病人伯目的。

　　3.尊重：尊重原則是指醫(yī)務人員要尊重病人及其做出的理性決定。

　　醫(yī)務人員尊重病人的自主性絕不意味著放棄自己的責任，必須處理好病人自主與醫(yī)生之間的關系。尊重病人包括幫助、勸導、甚至

　　限制患者進行選擇。醫(yī)生要幫助患者選擇診治方案，必須向患者提供正確，易于理解，適量，有利于增強病人信心的信息。當患者充分

　　了解和理解了自己病情的信息后，患者的選擇和醫(yī)生的建議往往是一致的。當患者的自主選擇有可能危及其生命時，醫(yī)生應積極勸導患

　　者做出最佳選擇。當患者(或家屬)的自主選擇與他人或社會的利益發(fā)生沖突時，醫(yī)生既要履行對他人、社會的責任，也要使患者的損失

　　降低到最低限度。對于缺乏或喪失選擇能力的患者，如嬰幼兒和兒童患者、嚴重精神病和嚴重智力低下等患者，其自主選擇權(quán)由家屬或

　　監(jiān)護人代理。

　　4.公正：醫(yī)療公正系指社會上的每一個人都具有平等合理享受衛(wèi)生資源或享有公平分配的權(quán)利，享有參與衛(wèi)生資源的分配和使用

　　的權(quán)利。在醫(yī)療實踐中，公正不僅指形式上的類似，更強調(diào)公正的內(nèi)容。如在稀有衛(wèi)生資源分配上，必須以每個人的實際需要、能力和

　　對社會的貢獻為依據(jù)。應該依次按照醫(yī)學標準、社會價值標準、家庭角色標準、科研價值標準、余年壽命標準來綜合權(quán)衡。其中，醫(yī)學

　　標準是優(yōu)先保證的首要標準。

　　第29題

　　試題答案：D

　　考點：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點4：第四章 執(zhí)業(yè);

　　第二十四條 任何單位或者個人，未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不得開展診療活動。

　　第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須遵守有關法律、法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范。

　　第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)必須將《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和收費標準懸掛于明顯處所。

　　第二十七條 醫(yī)療機構(gòu)必須按照核準登記的診療科目開展診療活動。

　　第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作。

　　第二十九條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強對醫(yī)務人員的醫(yī)德教育。

　　第三十條 醫(yī)療機構(gòu)工作人員上崗工作，必須佩帶載有本人姓名、職務或者職稱的標牌。

　　第三十一條 醫(yī)療機構(gòu)對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉(zhuǎn)診。

　　第三十二條 未經(jīng)醫(yī)師(士)親自診查病人，醫(yī)療機構(gòu)不得出具疾病診斷書、健康證明書或者死亡證明書等證明文件;未經(jīng)醫(yī)師

　　(士)、助產(chǎn)人員親自接產(chǎn)，醫(yī)療機構(gòu)不得出具出生證明書或者死產(chǎn)報告書。

　　第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字;無法

　　取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字;無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治

　　醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人員的批準后實施。

　　第三十四條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故，按照國家有關規(guī)定處理。

　　第三十五條 醫(yī)療機構(gòu)對傳染病、精神病、職業(yè)病等患者的特殊診治和處理，應當按照國家有關法律、法規(guī)的規(guī)定辦理。

　　第三十六條 醫(yī)療機構(gòu)必須按照有關藥品管理的法律、法規(guī)，加強藥品管理。

　　第三十七條 醫(yī)療機構(gòu)必須按照人民政府或者物價部門的有關規(guī)定收取醫(yī)療費用，詳列細項，并出具收據(jù)。

　　第三十八條 醫(yī)療機構(gòu)必須承擔相應的預防保健工作，承擔縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門委托的支援農(nóng)村、指導基層醫(yī)療衛(wèi)生工

　　作等任務。

　　第三十九條 發(fā)生重大災害、事故、疾病流行或者其他意外情況時，醫(yī)療機構(gòu)及其衛(wèi)生技術人員必須服從縣級以上人民政府衛(wèi)生行

　　政部門的調(diào)遣。

　　第30題

　　試題答案：C

　　考點：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點1：第一章 總則;

　　第一條 為了正確處理醫(yī)療事故，保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的合法權(quán)益，維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)學科學的

　　發(fā)展，制定本條例。

　　第二條 本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護

　　理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

　　注解：

　　1.概念：本條例中所稱的醫(yī)療事故，是指在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷

　　導致功能障礙的。

　　2.根據(jù)醫(yī)療事故的概念，認定醫(yī)療事故必須具備以下要件：

　　(1)行業(yè)主體必須是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員;

　　(2)行為主體實施了違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)章制度和技術操作規(guī)程;

　　(3)行為主體所實施的行為必須發(fā)生在醫(yī)療活動中;

　　(4)行為主體所實施的行為造成了患者人身損害的后果;

　　給病員造成危害的結(jié)果，必須符合"死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的"。不及這種程度，不認定為醫(yī)療事故。屬下列情況

　　者應區(qū)別對待：

　　在胸腔、腹腔、盆腔、顱內(nèi)及深部組織遺留紗布、器械等異物;開錯手術部位，造成較大創(chuàng)傷;或造成嚴重毀容等，可認定為醫(yī)療

　　事故。但反應輕微，或體內(nèi)遺留的異物微小，不需再行手術，或異物被及時發(fā)現(xiàn)、取出，無明顯不良后果者，不能認定為醫(yī)療事故。其

　　中在體腔、術野遺留物給患者雖造成痛苦和創(chuàng)傷，但是再手術取出后并未致殘或遺有功能紊亂，在事故分級標準中劃為醫(yī)療事故。未寫

　　此類醫(yī)療過失為醫(yī)療事故是為了減少矛盾，而在事故分級標準中把這些情況劃為事故，是為嚴格醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，保護患

　　者利益和尊重既往處理的慣例。

　　(5)行為主體主觀上是因為過失才造成了患者人身損害的后果;

　　過失，是指行為人由于疏忽大意和過于自信的兩種心理狀態(tài)所造成的危害結(jié)果。過失與故意的屬性根本不同，醫(yī)療事故屬于過失，

　　不是故意。此外，尚有因技術水平和經(jīng)驗不足造成的技術過失，與疏忽大意和過于自信過失有所不同，在實踐中有加以區(qū)別的必要。

　　疏忽大意過失：是指在醫(yī)療事故的發(fā)生中，根據(jù)行為人相應職稱和崗位責任制要求，應當預見到和可以預見到自己的行為可能造成

　　對病員的危害結(jié)果，因為疏忽大意而未能預見到，或?qū)τ谖：Σ�員生命、健康的不當做法，應當作到有效的防范，因為疏忽大意而未能

　　做到，致使危害發(fā)生。如不執(zhí)行或不正確執(zhí)行規(guī)章制度和履行職責，對危重病員推諉、拒治;對病史采集、病員檢查、處理漫不經(jīng)心，

　　馬虎草率;或擅離職守;或遇到不能勝任的技術操作，既不請示，也不請人幫助，一味蠻干;或擅自做無指征和有禁忌癥的手術和檢查

　　等，而造成了對病員的危害結(jié)果。

　　過于自信過失：是指行為人雖然預見到自己的行為可能給病員導致危害結(jié)果，但是輕信借助自己的技術、經(jīng)驗或有利的客觀條件能

　　夠避免，因而導致了判斷上和行為上的失誤，致使對病員的危害結(jié)果發(fā)生。

　　構(gòu)成醫(yī)療事故過失行為，必須具有違法性和危害性雙重特點。

　　違法性：在醫(yī)療事故中主要是指違反診療護理規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。這些可以是成文的，也可以是約定俗成大家都在實踐中遵

　　循的。但違法并不等于犯罪，這點要正確的理解和解釋。

　　危害性：是危害行為的基本屬性。在實踐中不能因為行為人有一般過失行為就與醫(yī)療事故關聯(lián)，必須視其行為實際上是否造成了對

　　病員的危害。

　　醫(yī)療技術事故，指根據(jù)行為人的相應職稱或相似情況下的一般水平，限于能力不及或經(jīng)驗不足，發(fā)生診療護理工作中的失誤，導致

　　不良后果的。

　　(6)行為主體所實施的行為和損害結(jié)果之間必須存在直接的因果關系。

　　第三條 處理醫(yī)療事故，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態(tài)度，做到事實清楚、定性準確、

　　責任明確、處理恰當。

　　第四條 根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級十二等：

　　一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的;(分甲、乙兩等)

　　一級甲等醫(yī)療事故：是指造成患者死亡的。

　　一級乙等醫(yī)療事故：是指造成重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理的情況。

　　二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的;(分甲、乙、丙、丁四等)

　　二級甲等醫(yī)療事故：造成器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能人工償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理情形

　　的;

　　二級乙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴重缺損、嚴重畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能

　　自理;

　　二級丙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自

　　理;

　　二級丁等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理;

　　三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的;(分五等)

　　三級甲等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級乙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級丙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級丁等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級戊等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

　　具體分級標準由國務院衛(wèi)生行政部門制定。

　　注解：

　　醫(yī)療事故分為責任事故和技術事故兩類。這種分類主要是從我國的實際情況出發(fā)而制定的。盡管在實踐中兩者多有交叉，但是依其

　　所占的主要份量來進行分類，還是不難定性的。據(jù)此，醫(yī)療責任事故是指責任人因違反規(guī)章制度、診療護理常規(guī)等失職行為為主要原因

　　所致的事故。醫(yī)療技術事故是指責任人因?qū)�業(yè)技術水平和經(jīng)驗不足為主要原因?qū)е略\療護理失誤所致的事故。

　　第31題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點12：良性上皮組織腫瘤;

　　1.乳頭狀瘤

　　被覆上皮發(fā)生的良性腫瘤，呈乳頭狀生長，每一乳頭有血管纖維結(jié)締組織間質(zhì)構(gòu)成軸心。被覆上皮可為鱗狀上皮、柱狀上皮或移行

　　上皮。外耳道、陰莖、膀胱和結(jié)腸的乳頭狀瘤易惡變。

　　2.腺瘤

　　腺上皮發(fā)生的良性腫瘤，多見于甲狀腺、卵巢、乳腺、涎腺和腸等處。粘膜腺瘤多呈息肉狀，腺器官內(nèi)的腺瘤多呈結(jié)節(jié)狀，常有包

　　膜。腺瘤的腺體與起源腺體十分相似，僅腺瘤的腺體大小、形態(tài)較不規(guī)則及排列較緊密。根據(jù)腺瘤的組成及形態(tài)特點，又將其分為囊腺

　　瘤、纖維腺瘤、多形性腺瘤及息肉狀腺瘤等。

　　第32題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：胃癌;

　　胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。發(fā)病年齡多在40-60歲，患者男性多于女性。好發(fā)部位為胃賽部，特別是小彎側(cè)，占75%左右。

　　胃體部則少見。臨床上一般將胃癌分為早期胃癌和進展期胃癌。

　　1.早期胃癌的特點

　　早期胃癌為局限于粘膜及粘膜下層的胃癌。早期胃癌肉眼觀可分為隆起型、表淺型和凹陷型，而表淺型又可分為表淺隆起型、表淺

　　平坦型和表淺凹陷型。組織學類型與進展期胃癌相同。早期胃癌經(jīng)手術切除治療預后良好。

　　2.進展期胃癌的病理變化

　　(1)眼觀類型：進展期胃癌可分為息肉型、潰瘍型和浸潤型：

　�、傧⑷庑湍[瘤呈息肉狀突向胃腔;

　　②潰瘍型常呈盤狀，周圍隆起，中心壞死形成潰瘍;

　　③浸潤型癌組織在胃壁內(nèi)彌漫浸潤，使胃壁彌漫增厚，又稱皮革胃。

　　(2)組織學類型：可分為管狀腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌、乳頭狀腺癌和末分化癌。

　�、俟軤钕侔�：癌細胞排列成腺管狀，可為高分化、中分化和低分化，占胃癌的絕大多數(shù);

　�、谡骋合侔�：表現(xiàn)為在粘液湖中可見腺管狀或乳頭狀排列的癌細胞，常伴有高分化管狀腺癌或乳頭狀腺癌結(jié)構(gòu);

　　③印戒細胞癌：由彌漫分布的印戒樣癌細胞構(gòu)成，癌細胞常彌漫浸潤腸壁全層;

　　④乳頭狀腺癌：癌細胞排列成乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭中心索間質(zhì)較少;

　�、菸捶只�癌：細胞較小，大小較一致，彌漫分布或排列成小條索，無腺管形成。

　　第33題

　　試題答案：B

　　第34題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點21：胸痛;

　　胸痛主要是胸部疾病所引起，少數(shù)為其他部位的病變所致。因痛閾個體差異性大，故胸痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一

　　致。

　　1.原因

　　(1)胸壁疾病：如急性皮炎、皮下蜂窩組織炎、帶狀皰疹、非化膿性非肋軟骨炎、肌炎流行性肌炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、多

　　發(fā)性骨髓瘤、白血病神經(jīng)壓迫或浸潤等。其特點為疼痛部位固定，局部有壓痛。

　　(2)心臟與大血管疾�。喝缧慕g痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣的病變、胸主地勸脈瘤、主動脈竇

　　動脈瘤、肺梗死、心臟神經(jīng)官能癥等。

　　(3)呼吸系統(tǒng)疾�。喝缧啬ぱ住⑿啬つ[瘤、自發(fā)性氣胸、支氣管炎、肺癌等。

　　(4)縱隔疾病：如縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤等。

　　(五)其他 如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)發(fā)病年齡：青壯年胸痛，應注意胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌病、風濕性心臟病;在老年人則應注意心絞痛與心肌梗死。

　　(2)胸痛部位：胸壁的炎癥性病變，局部可有紅、腫、痛、熱表現(xiàn)。帶狀皰疹是成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴神經(jīng)痛，皰疹

　　不超過體表中線。非化膿性肋骨軟骨炎多侵犯第一、二肋軟骨，呈單個或多個隆起，有疼痛但局部皮膚無紅腫表現(xiàn)。食管及縱隔病變，

　　胸痛多在胸骨后。心絞痛及心肌梗死的疼痛多在心前區(qū)及胸骨后或劍突下;自發(fā)性氣胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛多位于患側(cè)的腋前線及

　　腋中線附近。

　　(3)胸痛性質(zhì)：帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛。食管炎則多為燒灼痛。心絞痛呈絞窄性并有窒息感，心肌梗死則痛更劇烈而持久并

　　向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射。干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛。肺癌常有胸部悶痛。肺梗死則表現(xiàn)突然的劇烈疼痛、絞痛，并伴有呼吸困

　　難與發(fā)紺。

　　(4)影響胸痛因素：勞累、過強體力活動，精神緊張可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，應用硝酸甘油片，面性可使心絞痛緩解而心肌梗死則無

　　效。胸膜炎及心包炎的胸痛則可因用力呼吸及咳嗽而加劇。反流性食管炎的胸骨后燒灼痛，在服用抗酸劑的促動力藥物(如多潘立酮

　　等)后可減輕或消失。

　　3.臨床意義

　　對以胸痛為主訴而就醫(yī)的患者，應詳細詢問病史，尤應注意上述的發(fā)病年齡、胸痛部位、胸痛性質(zhì)以及胸痛的誘發(fā)和緩解因素，同

　　時應當詢問與胸痛所伴隨的其他臨床癥狀，如胸痛伴吞咽困難者提示食管疾病(如反流性食管炎);胸痛伴有咳嗽或咯血者提示為肺部

　　疾病，可能為肺炎、肺結(jié)核或肺癌;胸痛伴呼吸困難者提示肺部較大面積病變，如大葉性肺炎或自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎以及過度換

　　氣綜合征等。

　　第35題

　　試題答案：D

　　第36題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點8：慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的并發(fā)癥;

　　1.肺部急性感染

　　可為呼吸道感染或肺部炎癥。此時臨床表現(xiàn)為畏寒與發(fā)熱;咳嗽、咳痰、氣急加重;咳膿性痰且痰量增加;肺部啰音增加;血白細

　　胞總數(shù)或中性粒細胞增多。

　　2.自發(fā)性氣胸

　　肺氣腫患者肺大泡破裂時易并發(fā)自發(fā)性氣胸�；颊叱Ｓ趧】然蛴昧�過猛后出現(xiàn)突然加劇的呼吸困難，伴有明顯的胸痛;體檢時出現(xiàn)

　　患側(cè)胸部隆起，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管移向健側(cè)等體征，即可做出初步診斷。X線檢查顯示氣胸征可明確診斷。

　　3.慢性肺源性心臟病。

　　第37題

　　試題答案：D

　　第38題

　　試題答案：B

　　第39題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點14：情感及情感障礙;

　　情感和情緒都是指個體對客觀事物的態(tài)度體驗。從廣義上講二者相互包容;從狹義上講二者含義不同。情緒是指與個體生物需要相

　　聯(lián)系的體驗，伴有明顯的生理功能變化和外部表現(xiàn)。情緒發(fā)生較早，為人類與動物所共有。情感體驗則是與人的高級社會性需要相聯(lián)

　　系，如友誼感、愛感、道德感等。情感發(fā)生較晚，為人類所特有。情感既具有情境性又具穩(wěn)定性和長期性。大腦皮層在人類情緒和情感

　　活動中起主導作用，丘腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)起著特定的重要作用。心境是較為持久、強度不大的情緒狀態(tài)，是在一段時間

　　精神活動的基本背景。

　　臨床上根據(jù)情感的傾向性、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性及情感反應的形式、強度、持續(xù)的時間與因果關系來判斷情感是否正常。常見的情感障

　　礙有：

　　1.情感高漲：情感活動明顯增強，表現(xiàn)為不同程度的病態(tài)喜悅，有與環(huán)境不相符的過分的愉快、歡樂。講話語音高昂，眉飛色

　　舞，喜笑顏開，表情豐富，以致盛氣凌人，傲慢自負或引人發(fā)笑，常帶有明顯的夸大色彩。病人常有良好的自身感覺，感到無比舒暢和

　　幸福，因與外界環(huán)境配合，所以這種歡樂情緒有一定的感染力，易引起周圍人的共鳴。多見于躁狂癥。

　　2.情緒低落：輕者表現(xiàn)情緒低落、憂心忡忡、愁眉不展、唉聲嘆氣。重者憂郁沮喪、悲觀失望，感到自己一無是處，毫無生趣，

　　有度日如年之感。外界一切均不能引起他的興趣，因此常自卑自罪，生不如死，從而出現(xiàn)自殺觀念及行為。常伴有思維遲緩、動作減

　　少，多見于抑郁狀態(tài)。

　　3.焦慮：是一種擔心發(fā)生威脅自身健康或安全及其他不良后果的心境。正常人在預期不利或執(zhí)行無把握的任務時也會出現(xiàn)相應的

　　焦慮現(xiàn)象。病態(tài)的焦慮是在缺乏客觀因素或充分根據(jù)的情況下出現(xiàn)煩躁不安、坐立不安、緊張恐懼，惶惶不可終日，有大禍將臨之感，

　　常伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀和疑病觀念。常見于焦慮障礙。

　　4.情感脆弱：在外界輕微刺激下甚至無明顯的外界因素影響下，病人情緒容易引起波動，感動得傷心流淚或興奮激動。常見于腦

　　動脈硬化性精神病、癔癥。

　　5.情感淡漠：為情感活動減退表現(xiàn)。病人對外界任何刺激均缺乏相應情感反應。病人對引起正常人的極大悲傷或愉快的事無動于

　　衷，對周圍發(fā)生的事漠不關心，說話聲調(diào)平淡，面部表情呆板，內(nèi)心體驗極為貧乏或缺如，嚴重時對個人生活漠不關心�？梢娪诼�性精

　　神分裂癥和腦器質(zhì)性精神障礙。

　　6.情感倒錯：病人的情感體驗與當時外界刺激及病人思想內(nèi)容不協(xié)調(diào)，如親人死亡時不悲反喜，遇高興事時反而痛哭流涕等。多

　　見于精神分裂癥。

　　7.易激惹：這是一種劇烈但持續(xù)較短的情感障礙�；颊咭挥龅酱碳せ虿挥淇斓那闆r，即使極為輕微，也很容易產(chǎn)生一些劇烈的情

　　感反應。病人極易生氣、激動、憤怒、甚至大發(fā)雷霆，與人爭執(zhí)不已。常見于躁狂狀態(tài)、精神分裂癥和器質(zhì)性精神病。

　　8.病理性激情：是一種突然發(fā)作、非常強烈的而又短暫的情感障礙。病人可產(chǎn)生沖動行為，以致傷害他人，且自己難以控制，常

　　伴有一定程度的意識障礙。多見于癲 、顱腦外傷，也見于精神分裂癥。

　　9.情感幼稚：指成年人的情感反應如同小孩，幼稚、缺乏理性控制。見于癔癥或癡呆患者。

　　第40題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：腦血管病所致精神障礙的常見精神癥狀;

　　腦血管疾病是嚴重威脅人類健康的常見疾病，由于各種不同原因引起的腦部血管缺血或出血，在導致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的同時常

　　常伴有精神障礙，精神障礙的發(fā)生與腦血管疾病發(fā)生的速度、性質(zhì)、部位、范圍有密切的關系。高血壓、動脈硬化、高血脂、高血糖常

　　常是腦血管疾病的基礎疾病。

　　1.血管性癡呆

　　通常在高血壓、動脈硬化的基礎上發(fā)生腦部小動脈多發(fā)性閉塞及遠端栓塞，大腦實質(zhì)出現(xiàn)多個小梗死灶，臨床上主要表現(xiàn)為認知功

　　能損害時，稱為多發(fā)梗死性癡呆，癡呆的特征是在進行行加重的進程中有階段性波動，智能呈"島狀"損害，病程緩慢發(fā)展，早期人格保持相對完整，判斷力、自知力可有相當程度的完好，一次肯定的卒中常使病情顯露和加重，最終患者在人格、情緒和行為方面出現(xiàn)全面的改變，智能全面受損，在臨床上與其他原因?qū)е碌陌V呆很難鑒別。CT、MRI可清晰地顯示梗死灶，部分有腦萎縮。腦卒中后，根據(jù)損害的部位可出現(xiàn)各種認知功能損害，多次卒中后可導致癡呆。在臨床中，常無法鑒別血管性癡呆與Alzheimer病，30%～40%的患者為混合性癡呆。

　　血管性癡呆的預防比治療更為重要。及時有效治療高血壓、心臟病、高脂血癥、糖尿病，改變吸煙、酗酒、飲食過咸、食用動物脂

　　肪過多等不健康的行為習慣，減少應激性生活事件，對高危人群采用阿司匹林等血小板聚集抑制劑等是預防的關鍵。早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，

　　積極進行溶栓治療可減少癡呆的發(fā)生。

　　2.腦血管病所致的其他精神障礙

　　在較輕腦卒中早期，常常出現(xiàn)急性焦慮，可導致血壓升高，可能加重病情，此時須抗焦慮治療;此后許多患者可有焦慮或情緒不穩(wěn)，可選抗焦慮藥進行治療。15%～60%的腦卒中患者可能出現(xiàn)抑郁，抑郁的發(fā)生與腦器質(zhì)性損傷、對卒中的心理反應有關，或者是卒中誘發(fā)抑郁癥。此時應進行抗抑郁治療，可首選SSRI類的藥物。較重的腦卒中發(fā)生時，意識障礙是常見的臨床癥狀，可出現(xiàn)譫妄;在意識障礙恢復后，部分患者可能出現(xiàn)精神病性癥狀，如偏執(zhí)狀態(tài)，可選用地西泮、利培酮或氟哌啶醇等治療，但以既能減輕興奮躁動，又不加重意識障礙為度;認知功能的恢復與病情嚴重程度和卒中的部位有關，大多數(shù)患者可出現(xiàn)輕度認知障礙。

　　第41題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：髖關節(jié)結(jié)核;

　　髖關節(jié)結(jié)核占全身骨與關節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位。兒童多見，單側(cè)性的居多。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、納差、消瘦及貧血等全身癥狀。早期癥狀為疼痛。在小兒則表現(xiàn)為夜啼。兒童患者常訴膝部疼

　　痛，易誤診。隨著疼痛加劇，出現(xiàn)跛行。后期可在腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫，其破潰后成為慢性竇道。股骨頭壞死時通常會形成

　　病理性后脫位。愈合后最常形成的畸形為髖關節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形或髖關節(jié)強直及下肢不等長。

　　下列檢查有助于診斷：

　　(1)"4"字試驗：本試驗包含髖關節(jié)的屈曲、外展和外旋三種運動，該病患者試驗為陽性。為去除年老、肥胖等影響因素，應進行

　　兩側(cè)對比。

　　(2)髖關節(jié)過伸試驗：可用來檢查兒童早期髖關節(jié)結(jié)核。也應兩側(cè)對比，通常正常側(cè)可有10°后伸。

　　(3)托馬斯征：用以檢查髖關節(jié)有無屈曲畸形，該病患者為陽性。

　　2.影像學檢查

　　X線片對診斷髖關節(jié)結(jié)核十分重要，必須兩側(cè)對比。早期可見局限性骨質(zhì)疏松及腫脹的關節(jié)囊。進行性關節(jié)間隙狹窄及邊緣性骨破

　　壞病灶為早期X線征象。

　　以后逐漸出現(xiàn)空洞和死骨，嚴重者股骨頭可幾乎消失。后期病理性后脫位。當骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時提示經(jīng)治療后病變趨于靜止。

　　CT和MRI檢查可獲得早期診斷。

　　3.治療原則：全身治療與局部治療同樣重要。

　　(1)非手術治療

　　①抗結(jié)核藥物治療一般維持2年。

　�、谟星�曲畸形者可作皮牽引，畸形矯正后以髖"人"字石膏固定3個月。

　�、蹎渭冃曰�膜結(jié)核可行抗結(jié)核藥物的關節(jié)腔內(nèi)注射。

　　(2)手術治療

　�、袤y關節(jié)滑膜切除術：可減少炎性反應，保全股骨頭。

　　②髖關節(jié)融合術：可清除骨性病灶、寒性膿腫及慢性竇道。

　�、垠y關節(jié)融合術：可控制混合感染或病變靜止后的微動疼痛。

　　④人工全髖關節(jié)置換術：應在抗結(jié)核藥物嚴格控制下進行。

　�、蒉D(zhuǎn)子下矯形截骨術：適合于明顯髖關節(jié)屈曲、內(nèi)收或外展畸形的患者。

　　第42題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點28：死胎;

　　1.定義及死胎死產(chǎn)區(qū)別

　　妊娠20周后的胎兒在子宮內(nèi)死亡稱死胎。胎兒在分娩過程中死亡，稱為死產(chǎn)，是死胎的一種。

　　2.常見原因

　　多為胎兒缺氧，原因有：

　　(1)胎盤因素：如前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂。

　　(2)胎兒因素：如畸胎、多胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。

　　(3)孕婦因素：如妊高征、過期妊娠、糖尿病、慢性腎炎、子宮破裂等。

　　3.診斷依據(jù)

　　根據(jù)自覺胎動停止，檢查胎心消失，考慮為死胎。B型超聲見胎心胎動消失是診斷死胎的可靠證據(jù)。

　　4.處理原則

　　確診后應終止妊娠，向羊膜腔內(nèi)注入利凡諾引產(chǎn)或地諾前列酮引產(chǎn)。宮頸成熟也可用催產(chǎn)素靜滴法引產(chǎn)。胎兒死亡4周未排出者，

　　應檢查凝血功能。備新鮮血，注意預防產(chǎn)后出血和感染。

　　第43題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點22：前置胎盤的處理原則;

　　處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。

　　1.期待療法

　　在保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周，以提高圍生兒存活率。適用于妊娠<34周、胎兒體重<2000克、胎兒存活、陰道流血量

　　不多、一般情況良好的孕婦。常用的宮縮抑制劑藥物有利托君、硫酸鎂、沙丁胺醇等。促胎肺成熟，地塞米松5～10mg/次，每日2次，

　　連用2～3日，有利于減少產(chǎn)后新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。妊娠35周以后，可適時終止妊娠。

　　2.終止妊娠

　　(1)終止妊娠指征：孕婦反復發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全應終止妊娠;胎齡達36周以上;胎兒

　　成熟度檢查提示胎兒肺成熟者;胎齡未達36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象或胎兒電子監(jiān)護發(fā)現(xiàn)胎心異常者。

　　(2)剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)可在短時間內(nèi)娩出胎兒，迅速結(jié)束分娩，對母兒相對安全，是處理前置胎盤的主要手段。術前積極糾正貧

　　血，預防感染等，備血，做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準備。

　　(3)陰道分娩：邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、估計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者可予試產(chǎn)。人工破膜后，胎頭下降壓迫

　　胎盤前置部位而止血，并可促進子宮收縮加快產(chǎn)程。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩進展不順利，應立即改行剖宮產(chǎn)

　　術。

　　第44題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點18：妊娠高血壓綜合征的治療;

　　1.輕度妊高征

　　(1)適當減輕工作，保證睡眠，取左側(cè)臥位，在家休息，必要時住院治療。

　　(2)飲食：食鹽不必限制，長期低鹽飲食易發(fā)生產(chǎn)后血循環(huán)衰竭，若全身水腫應限制食鹽。

　　(3)藥物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服，保證睡眠。

　　2.中、重度妊高征

　　應住院治療。治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴容及利尿，適時終止妊娠。

　　(1)解痙藥物：硫酸鎂有預防和控制子癇發(fā)作作用，適用于先兆子癇和子癇患者。對宮縮和胎兒無不良影響。

　�、儆盟幏椒ǎ毫蛩徭V肌注或靜脈給藥。首次25%硫酸鎂20ml加2%普魯卡因2ml，深部臀肌注射，每6小時1次;或首次25%硫酸鎂16ml

　　溶于25%葡萄糖液10ml中，緩慢靜推，繼以25%硫酸鎂60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中靜滴，滴速以每小時1g為宜，不得超過2g，日量15

　　～20g。

　�、诙拘苑磻�：硫酸鎂中毒首先為膝反射消失，隨后出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳突然停止。

　�、圩⒁馐马棧河盟幥凹坝盟幹卸〞r查膝反射必須存在;呼吸每分鐘不少于16次;尿量每24小時不少于600ml，每小時不少于25ml;

　　出現(xiàn)鎂中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。

　　(2)鎮(zhèn)靜藥物

　�、侔捕ǎ嚎诜�5mg每日3次或10mg肌注。重癥10mg靜推。

　�、诙�眠藥物：冬眠藥物現(xiàn)已少用。硫酸鎂治療效果不佳仍可應用。常用冬眠1號合劑(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg)加

　　于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴。緊急情況1/3量溶于25%葡萄糖液20ml緩慢靜推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml靜滴。

　�、劢祲核帲簝H用于血壓過高的患者。舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg應用降壓藥。常用的藥物有：

　　肼苯達嗪：10～20mg，每日2～3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml靜滴。

　　卡托普利或稱巰甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。可降低胎盤灌注量，應慎用。

　　硝苯地平又名心痛定：10mg口服，每日4次，24小時總量不超過60mg。咬碎后含舌下見效快。

　　甲基多巴：250～500mg口服，每日3次;或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，每日1次。

　　硝普鈉：60mg加于10%葡萄糖液1000ml內(nèi)，緩慢靜滴。用藥不超過72小時，用藥期間應監(jiān)測血壓及心率。

　�、軘U容治療：擴容治療的指征是血液濃縮(血細胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血漿粘度比重≥1.6及尿比重>1.020)。常

　　用擴容劑有血清蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等。應在解痙基礎上擴容，擴容治療時嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，心目

　　肺水腫和心衰發(fā)生。

　　⑤利尿藥：利尿藥的應用僅限于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫及血容量過高伴潛在肺水腫者。1)速尿：20～40mg緩慢靜注;

　　2)甘露醇：用于腎功能不全，出現(xiàn)少尿、無尿或需降顱壓時效佳。20%甘露醇250ml，快速靜滴15～20分鐘內(nèi)滴完。妊高征心力衰竭、肺

　　水腫者忌用。

　�、捱m時終止妊娠：經(jīng)治療適時終止妊娠是重要措施。

　　終止妊娠指征：先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48小時無明顯好轉(zhuǎn);先兆子癇孕婦，胎齡超過36周，治療好轉(zhuǎn);先兆子癇孕婦，胎齡

　　不足36周，胎盤功能減退，胎兒已成熟;子癇控制后6～12小時的孕婦。

　　終止妊娠的方式：

　　引產(chǎn)：適用于宮頸條件成熟，宮頸柔軟、宮頸管已消失，行人工破膜后加用催產(chǎn)素靜滴，或單用催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)。

　　剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征;宮頸條件不成熟，短期不能經(jīng)陰道分娩;引產(chǎn)失敗;胎盤功能明顯減退，已有胎兒窘迫征象。

　　⑦子癇的處理：除上述治療外，還應做到：

　　控制抽搐：首選硫酸鎂，必要時加用強鎮(zhèn)靜藥，血壓過高加用降壓藥靜滴。降低顱壓用20%甘露醇250ml快速靜滴，出現(xiàn)肺水腫用速

　　尿20～40mg靜注。使用抗生素預防感染。

　　護理：應安置于單人暗室，避免聲光刺激，絕對安靜。治療與護理操作輕柔，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量(留置導尿

　　管)，記錄出入量，防止受傷;專人護理，加用床檔，防止從床上跌落。應取出假牙于上下臼間放纏紗布的壓舌板，防止咬傷唇舌。

　　嚴密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)與處理腦出血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。

　　☆☆☆☆☆考點13：妊娠高血壓綜合征的臨床表現(xiàn);

　　1.輕度妊高征

　　(1)高血壓：未孕時或妊娠20周前，血壓(即基礎血壓)不高，妊娠20周后血壓升至≥140/90mmHg，<150/100mmHg，或較基礎血

　　壓升高30/15mmHg。

　　(2)蛋白尿：微量，開始時可無。

　　(3)水腫：最初表現(xiàn)體重異常增加(隱性水腫)，每周超過0.5kg。積液過多導致可見水腫。水腫由踝部開始，(+)指踝部及小

　　腿有凹陷性水腫，休息后不消退;(++)指水腫延及大腿;(+++)指水腫延及外陰和腹部;(++++)指全身水腫或伴腹水。

　　2.中度妊高征

　　血壓≥150/100mmHg，<160/110mmHg;尿蛋白(+)表現(xiàn)24小時尿蛋白>0.5g;無自覺癥狀狀或有輕度頭暈等。

　　3.重度妊高征

　　血壓≥160/100mmHg，尿蛋白++～++++;24小時尿蛋白≥5g;可有不同程度的水腫，伴有自覺癥狀。

　　(1)先兆子癇：除高血壓及蛋白尿外，出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀，預示即將發(fā)生抽搐。

　　(2)子癇：先兆子癇基礎上有抽搐發(fā)作或伴昏迷稱子癇。發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前稱產(chǎn)前子癇，發(fā)生于分娩過程中稱產(chǎn)時子癇，

　　發(fā)生于產(chǎn)后24小時內(nèi)稱產(chǎn)后子癇。

　　第45題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點9：狹窄骨盆在分娩時的處理;

　　原則是明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮頸擴張程度、破膜與否，結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往

　　分娩史綜合判斷，決定分娩方式。

　　1.一般處理

　　安慰產(chǎn)婦，保證營養(yǎng)及水分攝入，必要時補液。監(jiān)測宮縮強弱，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。

　　2.骨盆入口平面狹窄的處理

　　(1)明顯頭盆不稱：骶恥外徑<16cm，骨盆入口前后徑<8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能經(jīng)陰道分娩，應行剖宮產(chǎn)。

　　(2)輕度頭盆不稱：骶恥外徑16～18cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，足月<3000g，胎心率正常，應試產(chǎn)。出現(xiàn)宮縮乏力，胎膜

　　未破者在宮口擴張3cm時行人工破膜。破膜后宮縮較強，產(chǎn)程進展順利，多能經(jīng)陰道分娩。若試產(chǎn)2～4小時，胎頭仍不入盆，或伴胎兒

　　窘迫征象，應及時剖宮產(chǎn)。胎膜已破，為了減少感染，應適當縮短試產(chǎn)時間。

　　3.中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理

　　(1)中骨盆平面狹窄：胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，

　　可經(jīng)陰道助產(chǎn)。若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應剖宮產(chǎn)。

　　(2)骨盆出口平面狹窄：不應進行試產(chǎn)。常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計出口大小。兩者之和>15cm，可多經(jīng)陰道分娩;

　　兩者之和在13～15cm時，多需胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn);兩者之和<13cm，足月活胎不能經(jīng)陰道分娩，應行剖宮產(chǎn)。

　　4.骨盆三個平面均狹窄的處理

　　主要是均小骨盆。估計胎兒不大，頭盆相稱，可以試產(chǎn)。若胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產(chǎn)道，應盡早剖宮產(chǎn)。

　　5.畸形骨盆的處理

　　畸形嚴重、頭盆不稱明顯者，應及時剖宮產(chǎn)。

　　第46題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點16：子宮頸癌的預防及治療;

　　1.預防

　　(1)普及防癌知識，提倡晚婚、少育，開展性衛(wèi)生教育。

　　(2)健全婦女防癌保健網(wǎng)，定期開展宮頸癌的普查普治，早期發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

　　(3)積極治療中、重度宮頸糜爛。注意高危因素，重視高�；颊摺�

　　(4)及時診斷和治療CIN，以阻斷宮頸癌的發(fā)生。

　　2.治療

　　(1)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變：CINⅠ級，可暫按炎癥處理;確診為CINⅡ級者，電熨、冷凍、激光、冷凝或?qū)m頸錐切術進行治療;診

　　斷為CINⅢ級者，行子宮全切術。年輕患者若迫切要求生育，可行宮頸錐切術。

　　(2)鏡下早期浸潤癌：擴大子宮切除術(筋膜外子宮全切)。

　　(3)浸潤癌：常用的方法有手術、放療及手術聯(lián)合放療3種。放療適用于各期患者，手術適用于Ⅰb～Ⅱa期患者。宮頸腺癌對放療

　　敏感度稍差，可能應爭取手術或放療加手術綜合治療。

　　手術治療：采用子宮廣泛切除術和盆腔淋巴結(jié)清掃術。宮頸癌轉(zhuǎn)移卵巢的機會較少，卵巢無病變的年輕患者可予保留。手術并發(fā)癥

　　有術時及術后出血、術時損傷臟器、術后盆腔感染、淋巴囊腫、尿潴留、尿漏等。

　　放射治療：包括體外及腔內(nèi)照射兩方面。

　　手術及放射聯(lián)合治療：宮頸較大病灶，術前放療或術后證實淋巴結(jié)或?qū)m旁組織有轉(zhuǎn)移或切除殘端有癌細胞殘留，放療作為手術后的

　　補充治療。

　　☆☆☆☆☆考點15：子宮頸癌的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.癥狀

　　早期宮頸癌常無癥狀，中晚期癥狀明顯，主要表現(xiàn)為：

　　(1)陰道流血：早期為接觸性出血;晚期時病灶圈套，表現(xiàn)為多量出血。

　　(2)陰道排液：白色或血性，繼發(fā)感染時米湯樣惡臭白帶。

　　(3)晚期癌的癥狀：壓迫輸尿管或直腸，下肢腫痛等;輸尿管梗阻、腎孟積水，尿毒癥;消瘦、發(fā)熱、全身衰竭。

　　2.體征

　　宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌，局部無明顯病灶，可有輕度糜爛或?qū)m頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤癌的生

　　長發(fā)展，根據(jù)不同的類型(外生型、內(nèi)生型)，局部體征亦不同。兩側(cè)宮旁組織增厚，晚期浸潤達盆壁，形成冰凍骨盆。

　　3.輔助診斷

　　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，全身檢查、三合診檢查，用以下各項輔助檢查：

　　(1)子宮頸刮片細胞學檢查：篩檢宮頸癌的輔助方法之一。結(jié)果分為5級;Ⅰ級正常，Ⅱ級炎癥引起，Ⅲ級可疑，Ⅳ級可疑陽性，

　�、跫夑栃�。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級涂片必須作進一步檢查明確診斷。

　　(2)宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌及其癌前病變最重要的方法。4點活檢或可疑部位取活組織作病理檢查;搔刮宮頸

　　管，刮出物送病理檢查。

　　(3)陰道鏡檢查：在陰道鏡檢查下，觀察宮頸表現(xiàn)有無異型上皮或早期癌變，并選擇病變部位進行活檢，以便提高診斷的正確

　　率。

　　(4)宮頸錐切術：宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性;或活檢為原位癌，但不能排除浸潤癌時，均應作宮頸錐切術。

　　第47題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：無排卵性功能失調(diào)性子宮出血的治療;

　　1.一般治療

　　改善全身情況，貧血嚴重者需輸血。保證充分休息。流血時間長者給予抗生素預防感染。應用一般止血藥物等。

　　2.藥物治療

　　內(nèi)分泌治療極有效，對不同年齡的對象采取不同方法。青春期少女應以止血和調(diào)整周期為主。促使卵巢恢復功能和排卵;更年期婦

　　女止血后以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。

　　(1)止血：對大量出血患者，要求在性激素治療6小時內(nèi)明顯見效，24～48小時內(nèi)血止，若96小時以上仍不止血，應考慮有無器質(zhì)

　　性病變存在。

　　雌激素：應用大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度，促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復創(chuàng)面而止血。適用于青春期功血，用苯甲

　　酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小時一次，可達到快速止血，血止后再用已烯雌酚逐漸減至維持量，即每日1mg。不論應用何種雌激素，

　　2周后開始加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，用黃體酮10mg肌注，每日1次，或安宮黃體酮6～10mg口服，每日1次，共7～10日停藥。雌、

　　孕激素的同時撤退，有利于子宮內(nèi)膜同步脫落，一般在停藥后3～7日發(fā)生撤退性出血。

　　孕激素：無排卵型功血由單一雌激素刺激所致，補充孕激素使處于增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，

　　出現(xiàn)撤藥性出血。此種內(nèi)膜脫落較徹底，又稱"藥物性刮宮"，適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的患者。用藥劑量按臨床出血量的多少而

　　定：①若為少量不斷出血，可用黃體酮20mg肌注，每日肌注1次，共3～5日。更年期患者配伍應用丙酸睪丸酮25～50mg，每日肌注1次，

　　可增強止血效果;②出血量多的患者，需用大劑量合成孕激素方可止血，如炔諾酮(婦康片)5～7.5mg、甲地孕酮(婦寧片)8mg或安

　　宮黃體酮8～10mg，每小時口服一次，用藥3～4次后出血量明顯減少或停止，則改為8小時一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量直至血止

　　后20日左右，停藥后發(fā)生撤藥性出血。用藥期間若有突破性出血，可配伍應用已烯雌酚0.1mg，每日1次;③出血量多者亦可口服短效避

　　孕藥，每日4次，每次1丸，血止后遞減至維持量，每日1丸，共20日停藥。

　　(2)調(diào)整月經(jīng)周期：其目的為一方面暫時抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，使之能恢復正常月經(jīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，另一方面也

　　直接作用于生殖器官。一般需用藥三個周期。方法如下：

　　雌、孕激素序貫法：即人工周期，從月經(jīng)期的第五日開始，每晚服已烯雌酚1mg，連服20日，至服藥第11日后，每天加服安宮黃體

　　酮6～10mg，兩藥同時用完停藥后3～7日即出血。用三個周期后常能自發(fā)排卵。

　　雌、孕激素合并用藥：使用于育齡期(有避孕要求)和更年期，已烯雌酚0。5mg和安宮黃體酮4mg，于出血第5日起兩藥并用，每晚

　　1次，連服20日停藥，出現(xiàn)出血。

　　口服復方避孕藥(含雌、孕激素)也有療效，即從出血第5日起每晚1丸，共20日為一周期。

　　(3)促進排卵：用于青春期和育齡期功血者。

　　克羅米芬：于出血血第五日起，每晚50mg，連用5日，不宜長期服用。

　　人絨毛膜促性腺激素(HCG)：監(jiān)測卵泡發(fā)育到接近成熟后，連3日肌注HCG，劑量分別為1000U、2000U、5000U。

　　人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)：出血干凈后，每日肌注HMG1～2支(每支含F(xiàn)SH及LH各75U)，直至卵泡發(fā)育成熟后停用。

　　促性腺激素釋放激素(GnRH)：排卵率可達90%。

　　3.手術治療

　　以刮宮術最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前應常規(guī)刮宮，以排除宮腔內(nèi)器質(zhì)性病變，對青春期功

　　血刮宮應持謹慎態(tài)度。子宮切除術很少用以治療功血，適用于患者年齡超過40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長或子宮內(nèi)膜不典

　　型增生時。通過電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術，僅用于頑固性功血，尤其對施行子宮切除術有禁忌證者。

　　第48題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：化膿性腦膜炎的并發(fā)癥;

　　1.硬腦膜下積液

　　嬰兒多見。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。若加上無癥狀者，其發(fā)生率可高達85%～90%。臨床特點為：

　　(1)長期發(fā)熱，在治療中體溫不退或熱退數(shù)日后又復升;

　　(2)病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿，顱縫分離，頭圍增大;

　　(3)癥狀好轉(zhuǎn)后又復出現(xiàn)驚厥、嘔吐、意識障礙。

　　(4)顱骨透光試驗陽性，必要時頭部CT掃描;

　　(5)確診后可經(jīng)前囟作硬膜下穿刺放液，積液應作常規(guī)檢查及涂片檢菌。正常情況下硬膜下積液<2ml，蛋白質(zhì)定量<0.4g/L。并

　　發(fā)硬膜下積液時，液體量增多，少數(shù)可呈膿性。

　　2.腦室管膜炎

　　多見于嬰兒、診治不及時及革蘭陰性桿菌感染者。臨床特點為：頻繁驚厥，甚至呼吸衰竭，病情危重，療效不佳，是造成神經(jīng)系統(tǒng)

　　嚴重后遺癥的原因之一。早期診斷是取得良好療效的關鍵。診斷標準為：

　　(1)腦室液細菌培養(yǎng)、涂片陽性，且與腰椎穿刺腦脊液檢查結(jié)果一致;

　　(2)腦室液白細胞數(shù)>50×106/L，以中性粒細胞為主;

　　(3)腦室液糖<1.6mmol/L，或蛋白定量>400mg/L;

　　(4)腦室液炎性改變較腦脊液改變明顯。

　　上述指標中，(1)單獨存在即可確診，(2)+(3)或(4)亦可確診。

　　3.腦性低鈉血癥

　　炎癥累及下丘腦和垂體后，可發(fā)生抗利尿激素不適當分泌，導致水鈉潴留。臨床表現(xiàn)為低鈉血癥和血漿滲透壓降低，出現(xiàn)昏睡、昏

　　迷、驚厥、水腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀。

　　4.腦積水

　　常見于治療不當或延誤治療的病人，尤其多見于新生兒和小嬰兒，為膿性滲出物堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊液循環(huán)障礙所

　　致。

　　5.其他

　　顱神經(jīng)受累可產(chǎn)生失明、耳聾。腦實質(zhì)受損可導致智力發(fā)育障礙，肢體癱瘓或產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇。

　　第49題

　　試題答案：D

　　考點：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點3：第三章 孕產(chǎn)期保健;

　　第十四條 醫(yī)療保健機構(gòu)應當為育齡婦女和孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期保健服務。

　　孕產(chǎn)期保健服務包括下列內(nèi)容：

　　(一)母嬰保健指導：對孕育健康后代以及嚴重遺傳性疾病和碘缺乏病等地方病的發(fā)病原因、治療和預防方法提供醫(yī)學意見;

　　(二)孕婦、產(chǎn)婦保�。簽樵袐D、產(chǎn)婦提供衛(wèi)生、營養(yǎng)、心理等方面的咨詢和指導以及產(chǎn)前定期檢查等醫(yī)療保健服務;

　　(三)胎兒保�。簽樘�兒生長發(fā)育進行監(jiān)護，提供咨詢和醫(yī)學指導;

　　(四)新生兒保�。簽樾律鷥荷�長發(fā)育、哺乳和護理提供醫(yī)療保健服務。

　　第十五條 對患嚴重疾病或者接觸致畸物質(zhì)，妊娠可能危及孕婦生命安全或者可能嚴重影響孕婦健康和胎兒正常發(fā)育的，醫(yī)療保健

　　機構(gòu)應當予以醫(yī)學指導。

　　第十六條 醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑患嚴重遺傳性疾病的育齡夫妻，應當提出醫(yī)學意見。育齡夫妻應當根據(jù)醫(yī)師的醫(yī)學意見采取相應的措

　　施。

　　第十七條 經(jīng)產(chǎn)前檢查，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常的，應當對孕婦進行產(chǎn)前診斷。

　　第十八條 經(jīng)產(chǎn)前診斷，有下列情形之一的，醫(yī)師應當向夫妻雙方說明情況，并提出終止妊娠的醫(yī)學意見：

　　(一)胎兒患嚴重遺傳性疾病的;

　　(二)胎兒有嚴重缺陷的;

　　(三)因患嚴重疾病，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴重危害孕婦健康的。

　　第十九條 依照本法規(guī)定施行終止妊娠或者結(jié)扎手術，應當經(jīng)本人同意，并簽署意見。本人無行為能力的，應當經(jīng)其監(jiān)護人同意，

　　并簽署意見。

　　依照本法規(guī)定施行終止妊娠或者結(jié)扎手術的，接受免費服務。

　　第二十條 生育過嚴重缺陷患兒的婦女再次妊娠前，夫妻雙方應當?shù)娇h級以上醫(yī)療保健機構(gòu)接受醫(yī)學檢查。

　　第二十一條 醫(yī)師和助產(chǎn)人員應當嚴格遵守有關操作規(guī)程，提高助產(chǎn)技術和服務質(zhì)量，預防和減少產(chǎn)傷。

　　第二十二條 不能住院分娩的孕婦應當由經(jīng)過培訓合格的接生人員實行消毒接生。

　　第二十三條 醫(yī)療保健機構(gòu)和從事家庭接生的人員按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，出具統(tǒng)一制發(fā)的新生兒出生醫(yī)學證明;有產(chǎn)婦

　　和嬰兒死亡以及新生兒出生缺陷情況的，應當向衛(wèi)生行政部門報告。

　　第二十四條 醫(yī)療保健機構(gòu)為產(chǎn)婦提供科學育兒、合理營養(yǎng)和母乳喂養(yǎng)的指導。

　　醫(yī)療保健機構(gòu)對嬰兒進行體格檢查和預防接種，逐步開展新生兒疾病篩查、嬰兒多發(fā)病和常見病防治等醫(yī)療保健服務。

　　第50題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　麻疹屬于丙類傳染病，根據(jù)新修訂的傳染病防治法醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)乙類或者丙類傳染病病人時應根據(jù)病情采取必要的治療和控制傳播措

　　施。

　　考點：

　　第二單元 疾病控制與公共衛(wèi)生監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點4：第四章 疫情控制;

　　第三十九條 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲類傳染病時，應當及時采取下列措施：

　　(一)對病人、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據(jù)醫(yī)學檢查結(jié)果確定;

　　(二)對疑似病人，確診前在指定場所單獨隔離治療;

　　(三)對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的病人、病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，在指定場所進行醫(yī)學觀察和采取其他必要的預防措施。

　　拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機關協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)采取強制隔離治療措施。

　　醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)乙類或者丙類傳染病病人，應當根據(jù)病情采取必要的治療和控制傳播措施。

　　醫(yī)療機構(gòu)對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物，必須依照法律、法規(guī)的規(guī)定實施消毒和無害化處置。

　　第四十條 疾病預防控制機構(gòu)發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者接到傳染病疫情報告時，應當及時采取下列措施：

　　(一)對傳染病疫情進行流行病學調(diào)查，根據(jù)調(diào)查情況提出劃定疫點、疫區(qū)的建議，對被污染的場所進行衛(wèi)生處理，對密切接觸

　　者，在指定場所進行醫(yī)學觀察和采取其他必要的預防措施，并向衛(wèi)生行政部門提出疫情控制方案;

　　(二)傳染病暴發(fā)、流行時，對疫點、疫區(qū)進行衛(wèi)生處理，向衛(wèi)生行政部門提出疫情控制方案，并按照衛(wèi)生行政部門的要求采取措

　　施;

　　(三)指導下級疾病預防控制機構(gòu)實施傳染病預防、控制措施，組織、指導有關單位對傳染病疫情的處理。

　　第四十一條 對已經(jīng)發(fā)生甲類傳染病病例的場所或者該場所內(nèi)的特定區(qū)域的人員，所在地的縣級以上地方人民政府可以實施隔離措

　　施，并同時向上一級人民政府報告;接到報告的上級人民政府應當即時作出是否批準的決定。上級人民政府作出不予批準決定的，實施

　　隔離措施的人民政府應當立即解除隔離措施。

　　在隔離期間，實施隔離措施的人民政府應當對被隔離人員提供生活保障;被隔離人員有工作單位的，所在單位不得停止支付其隔離

　　期間的工作報酬。

　　隔離措施的解除，由原決定機關決定并宣布。

　　第四十二條 傳染病暴發(fā)、流行時，縣級以上地方人民政府應當立即組織力量，按照預防、控制預案進行防治，切斷傳染病的傳播

　　途徑，必要時，報經(jīng)上一級人民政府決定，可以采取下列緊急措施并予以公告：

　　(一)限制或者停止集市、影劇院演出或者其他人群聚集的活動;

　　(二)停工、停業(yè)、停課;

　　(三)封閉或者封存被傳染病病原體污染的公共飲用水源、食品以及相關物品;

　　(四)控制或者撲殺染疫野生動物、家畜家禽;

　　(五)封閉可能造成傳染病擴散的場所。

　　上級人民政府接到下級人民政府關于采取前款所列緊急措施的報告時，應當即時作出決定。

　　緊急措施的解除，由原決定機關決定并宣布。

　　第四十三條 甲類、乙類傳染病暴發(fā)、流行時，縣級以上地方人民政府報經(jīng)上一級人民政府決定，可以宣布本行政區(qū)域部分或者全

　　部為疫區(qū);國務院可以決定并宣布跨省、自治區(qū)、直轄市的疫區(qū)�？h級以上地方人民政府可以在疫區(qū)內(nèi)采取本法第四十二條規(guī)定的緊急

　　措施，并可以對出入疫區(qū)的人員、物資和交通工具實施衛(wèi)生檢疫。

　　省、自治區(qū)、直轄市人民政府可以決定對本行政區(qū)域內(nèi)的甲類傳染病疫區(qū)實施封鎖;但是，封鎖大、中城市的疫區(qū)或者封鎖跨省、

　　自治區(qū)、直轄市的疫區(qū)，以及封鎖疫區(qū)導致中斷干線交通或者封鎖國境的，由國務院決定。

　　疫區(qū)封鎖的解除，由原決定機關決定并宣布。

　　第四十四條 發(fā)生甲類傳染病時，為了防止該傳染病通過交通工具及其乘運的人員、物資傳播，可以實施交通衛(wèi)生檢疫。具體辦法

　　由國務院制定。

　　第四十五條 傳染病暴發(fā)、流行時，根據(jù)傳染病疫情控制的需要，國務院有權(quán)在全國范圍或者跨省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)，縣級

　　以上地方人民政府有權(quán)在本行政區(qū)域內(nèi)緊急調(diào)集人員或者調(diào)用儲備物資，臨時征用房屋、交通工具以及相關設施、設備。

　　緊急調(diào)集人員的，應當按照規(guī)定給予合理報酬。臨時征用房屋、交通工具以及相關設施、設備的，應當依法給予補償;能返還的，

　　應當及時返還。

　　第四十六條 患甲類傳染病、炭疽死亡的，應當將尸體立即進行衛(wèi)生處理，就近火化�；计渌麄魅静∷劳龅�，必要時，應當將尸體

　　進行衛(wèi)生處理后火化或者按照規(guī)定深埋。

　　為了查找傳染病病因，醫(yī)療機構(gòu)在必要時可以按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，對傳染病病人尸體或者疑似傳染病病人尸體進行解

　　剖查驗，并應當告知死者家屬。

　　第四十七條 疫區(qū)中被傳染病病原體污染或者可能被傳染病病原體污染的物品，經(jīng)消毒可以使用的，應當在當?shù)丶膊☆A防控制機構(gòu)

　　的指導下，進行消毒處理后，方可使用、出售和運輸。

　　第四十八條 發(fā)生傳染病疫情時，疾病預防控制機構(gòu)和省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指派的其他與傳染病有關的專業(yè)技術機構(gòu)，

　　可以進入傳染病疫點、疫區(qū)進行調(diào)查、采集樣本、技術分析和檢驗。

　　第四十九條 傳染病暴發(fā)、流行時，藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)、供應單位應當及時生產(chǎn)、供應防治傳染病的藥品和醫(yī)療器械。鐵路、交

　　通、民用航空經(jīng)營單位必須優(yōu)先運送處理傳染病疫情的人員以及防治傳染病的藥品和醫(yī)療器械�？h級以上人民政府有關部門應當做好組

　　織協(xié)調(diào)工作。

　　第51題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：口服降血糖藥-磺酰脲類;

　　第一代磺酰脲類包括甲苯磺丁脲(D860)、氯橫丙脲;第二代包括格列本脲(優(yōu)降糖)、格列吡嗪、格列美脲;第三代磺酰脲類的

　　代表藥是格列齊特。

　　1.藥理作用與機制

　　(1)降血糖作用

　　對正常人及胰島功能尚存的病人有效，對1型糖尿病及切除胰腺的動物無作用。降糖機制是：①刺激胰島β細胞釋放胰島素;②降低

　　血清糖原水平;③增加胰島素與靶組織的結(jié)合能力。

　　(2)格列本脲、氯磺丙脲有抗利尿作用，是促進ADH分泌和增強其作用的結(jié)果。

　　(3)第三代磺酰脲類能減弱血小板粘附力，刺激纖溶酶原合成而影響凝血功能。

　　2.臨床應用

　　(1)治療糖尿病

　　用于胰島功能尚存、非胰島素依賴型糖尿病且單用飲食控制無效者。對胰島素產(chǎn)生耐受的患者用藥后可刺激內(nèi)源性胰島素的分泌而

　　減少胰島素的用量。

　　(2)治療尿崩癥

　　氯磺丙脲能促進抗利尿激素的分泌，可治療尿崩癥。

　　第52題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：慢性阻塞性肺疾病(COPD)的概念;

　　根據(jù)1997年我國制定的CDPD診治規(guī)范，COPD的定義為：COPD是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫。氣流阻塞進行性

　　發(fā)展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應性。該定義表明COPD的特征是具有氣流，阻塞氣流阻塞的原因除慢支所致氣道狹窄和阻塞

　　外，還可由肺氣腫所致的肺彈性回縮力降低而引起。氣流阻塞的輕重通常由FEV1/FVC降低的程度來確定。沒有氣流阻塞的慢支或肺氣腫

　　不屬于COPD。

　　COPD按其臨床特征可分為以下類型：

　　1.氣腫型(又稱紅喘型A型)：患者呈喘息外貌、無發(fā)紺，肺氣腫的癥狀和體征明顯，而氣道感染和炎癥較輕。由于常發(fā)生過度通

　　氣，血氣分析PaO2輕度降低，PaO2一般正常或降低。

　　2.支氣管炎型(又稱紫腫型B型)：患者多肥胖，有發(fā)紺，氣道感染和炎癥明顯，而肺氣腫較輕。由于氣道阻塞較重，血氣分析

　　PaO2顯著降低，PaO2常明顯增高。

　　3.混合型：氣道感染和炎癥，以及肺氣腫的臨床表現(xiàn)并存者稱為合型。

　　☆☆☆☆考點2：慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的病因和發(fā)病機制;

　　1.慢性支氣管炎的外因

　　(1)吸煙：與慢支發(fā)生有密切關系，吸入煙霧可使支氣管收縮痙攣，粘膜充血、水腫，支氣管杯狀細胞增生致粘液分泌增多，粘

　　液-纖毛清除功能降低而易發(fā)生感染。

　　(2)感染因素：是慢支發(fā)生與發(fā)展的重要因素，主要是病毒、支原體和細菌感染，細菌所致呼吸道感染的病原菌以流感嗜血桿菌

　　和肺炎球菌為常見。

　　(3)理化因素：如刺激性煙霧、粉塵、大氣污染的慢性刺激，可為慢支的誘發(fā)因素。

　　(4)氣候：寒冷空氣刺激可降低上呼吸道的防御功能而易于繼發(fā)感染。

　　(5)過敏因素：喘息型慢支的發(fā)病與過敏因素有關�；颊叱Ｓ羞^敏史，痰液中嗜酸性粒細胞數(shù)量與組胺含量常有增高。

　　2.慢性支氣管炎的內(nèi)因

　　(1)呼吸道局部防御和免疫功能降低：老年人常因呼吸道免疫功能減退，呼吸道分泌物中的分泌型IgA(SigA)減少，以及呼吸道

　　防御功能退化等因素而易患慢支。

　　(2)自主神經(jīng)功能失調(diào)：副交感神經(jīng)功能亢進，氣道反應性增高，微弱刺激即可引起支氣管收縮、分泌物增加。

　　3.阻塞性肺氣腫的發(fā)病機制

　　(1)慢性支氣管炎癥使細支氣管管腔狹窄，形成不完全阻塞，呼氣時氣道過早閉合，肺泡殘氣量增加，使肺泡過度充氣。

　　(2)慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時支氣管過度縮小或陷閉，導致肺泡內(nèi)殘氣量增加。

　　(3)反復肺部感染和慢性炎癥，使白細胞和巨噬細胞釋放的蛋白分解酶增加，損害肺組織和肺泡壁，導致多個肺泡融合成肺大

　　泡。

　　(4)肺泡壁毛細血管受壓，肺組織供血減少致營養(yǎng)障礙而使肺泡壁彈性減退。

　　(5)彈性蛋白酶及其抑制因子失衡：人體內(nèi)存在彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子(主要為α1-抗胰蛋白酶)，吸煙可使中性粒細

　　胞釋放彈性蛋白酶，煙霧中的過氧化物還使α1-抗胰蛋白酶的活性降低，導致肺組織彈力纖維分解，造成肺氣腫。此外，先天性遺傳缺

　　乏α1-抗胰蛋白酶者易于發(fā)生肺氣腫。

　　第53題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：上消化道出血的治療;

　　1.一般急救措施

　　應對出血性休克采取搶救措施，需臥床休息，保持安靜，平臥位，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。加強護理，對病情作

　　嚴密觀察，包括：(1)嘔血與黑糞情況;(2)神志變化;(3)脈搏、血壓與呼吸情況;(4)肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤;

　　(5)周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況;(6)每小時尿量;(7)定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞壓積與血尿素氮;(8)必要

　　時作中心靜脈壓測定，以及心率與心電圖監(jiān)護。

　　2，積極補充血容量

　　立即配血，快速輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液并測量中心靜脈壓。輸液應采用生理鹽水等各種血漿代用品，補液量根據(jù)估計的失

　　血量來決定。及早輸入足量全血以恢復血容量與有效血循環(huán)，最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。對肝硬化患者宜輸鮮血。注意避免

　　因補液輸血過多而致肺水腫，最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

　�、偎幬镏委煟貉�管加壓素為常用藥物，作用機制為收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管

　　胃底靜脈曲張出血。與硝酸甘油合用可降低血管加壓素的心臟副作用并協(xié)同降低門脈壓力。生長抑素可明顯減少內(nèi)臟血流量降低門脈壓

　　力，止血療效肯定，不伴全身血流動力學改變，幾乎無嚴重不良反應。常用的有14肽天然生長抑素和8肽生長抑素。用抑酸劑升高胃內(nèi)

　　pH，減少胃液分泌，可選用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥物;用硫糖鋁等保護胃粘膜。

　�、谌�腔二囊管壓迫止血：用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，應注意正確用法和嚴密觀察。

　�、蹆�(nèi)鏡下直視止血：經(jīng)內(nèi)鏡對出血灶噴灑或注射各種凝血因子、止血藥物和血管收縮劑;也可采用高頻電凝止血，激光光凝止血或

　　微波止血，或注射硬化劑至曲張的靜脈，應注意避免注射后并發(fā)癥。近年還開展了食管靜脈曲張?zhí)自�術。

　�、苁中g治療：經(jīng)積極的非手術治療無效者，可行手術治療，也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　�、僖种莆杆岱置诘乃幬铮貉�小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需在pH>6時才能有效發(fā)揮作用。因此，抑制胃酸分泌，提

　　高胃內(nèi)pH值具有止血作用。常用藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，以后者效果較好。

　�、趦�(nèi)鏡治療：包括熱探頭止血、高頻電灼、激光、微波、注射止血或使用止血夾等。

　�、凼中g治療：適應于內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命者。

　�、芙槿胫委煟哼x擇性腸系膜動脈造影找到出血病灶同時行血管栓塞治療。

　　第54題

　　試題答案：B

　　第55題

　　試題答案：B

　　第56題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點12：特發(fā)性血小板減少性紫癜的治療;

　　1.一般治療：出血嚴重者應注意休息。應用止血藥物及局部止血。

　　2.糖皮質(zhì)激素

　　為首選治療，常用潑尼松30～60mg/d，分次或頓服，病情嚴重者可用等效量地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后改為口服，待血

　　小板升至正�；蚪咏�正常后逐漸減量。近期有效率約80%。

　　3.脾切除：脾切除的有效率為70%～90%。

　　(1)適應證：①正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3～6個月無效;②糖皮質(zhì)激素維持量>30mg/d;③有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證;④51Cr掃描脾

　　區(qū)放射指數(shù)增高。

　　(2)禁忌證：①年齡<兩歲;②妊娠期;③因其他疾病不能耐受手術。

　　4.免疫抑制劑治療：一般不首選。

　　(1)適應證：①糖皮質(zhì)激素或脾切除療效不佳者;②有使用糖皮質(zhì)激素或脾切除禁忌癥;③與糖皮質(zhì)激素合用可提高療效及減少

　　糖皮質(zhì)激素的用量。

　　(2)主要藥物：長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素。

　　5.其他：達那唑、氨肽素治療。

　　6.急癥的處理

　　血小板輸注、靜脈注射丙球蛋白、血漿置換、大劑量甲潑尼龍靜脈治療。適用于：

　　(1)血小板低于20×109/L者;

　　(2)出血嚴重、廣泛者;

　　(3)疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者;

　　(4)近期將實施手術或分娩者。

　　第57題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：甲狀腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn);

　　多見育齡期女性，男女之比為1：6左右。典型表現(xiàn)有高代謝癥群，甲狀腺腫大及眼征。

　　1.甲狀腺激素分泌過多癥群

　　(1)高代謝綜合征：患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、納亢反而消瘦、低熱，可致糖耐量異�；蚴固悄虿〖又�，血

　　總膽固醇降低、負氮平衡等。

　　(2)交感神經(jīng)興奮癥群：如神經(jīng)過敏、易激多動、焦慮易怒、失眠、思想不集中、記憶力減退等。有時有幻想，也可有手、眼瞼

　　和(或)舌震顫，腱反射亢進。

　　(3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：可見竇性心動過速、心尖部第一心音亢進、心律失常。多見房性期前收縮，還可見陣發(fā)性或持久性心房纖

　　維顫動或心房撲動、心臟增大、心力衰竭、脈壓增寬、出現(xiàn)周圍血管征如水沖脈、毛細血管搏動等。

　　(4)消化系統(tǒng)：常見食納亢進反而消瘦、大便次數(shù)增多，老年患者可有食欲減退、厭食，少數(shù)病人可見肝損，尤以轉(zhuǎn)氨酶輕度增

　　高為多，偶見黃疸。

　　(5)肌肉骨骼系統(tǒng)：可見甲亢慢性肌病，表現(xiàn)為肌無力及肌萎縮，主要累及肩胛、骨盆帶近端肌群。我國青年男性甲亢患者�？�

　　發(fā)生周期性麻痹，原因不明。罕見伴發(fā)重癥肌無力，可發(fā)生在甲亢前、后，或同時起病。本病可致骨質(zhì)疏松。

　　(6)生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性常有性功能減退，偶有乳房發(fā)育。

　　(7)造血系統(tǒng)：白細胞總數(shù)偏低，但淋巴細胞相對增多。可有輕度貧血、血小板壽命縮短。

　　(8)內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH及24小時尿17-羥升高，繼而下降。

　　2.甲狀腺腫

　　多為雙側(cè)彌漫性腫大，隨吞咽動作上下移動，質(zhì)軟，無壓痛。左右葉上、下極可捫及震顫，�？陕牭窖�管雜音，為診斷本病的重要

　　體征。

　　3.眼征

　　25%～50%的GD伴有不同程度的眼病。突眼可分良性與惡性二類。良性突眼又稱非浸潤性突眼，其常見眼征有：眼球前突，突眼度一

　　般不超過18mm;上瞼肌攣縮，瞼裂增寬，角膜上緣外露;目光炯然，瞬目減少，瞼落遲緩，皺額減退以及眼球輻輳不良等。惡性突眼即

　　浸潤性突眼，除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫。眼球明顯突出(>18mm)，眼球活動受累;患者訴眼內(nèi)異

　　物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視野縮小及視力下降等。嚴重者眼球固定，且左右突眼度不等(相差3mm)，由于眼瞼不

　　能閉合而使角膜外露可形成角膜潰瘍或全眼球炎，以至失明。

　　4.特殊臨床表現(xiàn)

　　(1)甲狀腺危象。

　　(2)甲亢性心臟病：多見于老年患者及病程長，甲亢長期未得到控制者。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖維顫動，可有心臟增

　　大、心力衰竭。需排除冠心病等器質(zhì)性心臟病。在甲亢控制后，心房纖維顫動、心臟增大、等可明顯緩解。

　　(3)淡漠型甲亢：多見于老年患者，起病隱匿，高代謝癥群，眼征，甲狀腺腫不明顯，主要表現(xiàn)為消瘦、淡漠、心悸乏力、腹

　　瀉、厭食等，可伴有房顫，易誤診為冠心病，腫瘤等。

　　(4)妊娠期甲亢：由于妊娠正常的生理變化，如心悸、多汗、怕熱、納亢及甲狀腺因妊娠而增大等表現(xiàn)，�？膳c甲亢混淆。加之

　　甲亢所致消瘦可被妊娠時體重逐月增加所掩蓋;妊娠期由于孕婦雌激素水平增高，所以使甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)升高，引起血總

　　T3，總T4升高，均給診斷造成困難。所以診斷妊娠合并甲亢應該依賴血清FT4，F(xiàn)T3和TSH。如疑及甲亢，可檢測血中游離T3及T4水平，

　　可據(jù)此確立或排除診斷。因胎兒從12周起，甲狀腺即有聚碘功能，131I又可通過胎盤，所以甲狀腺攝131I試驗為禁忌。必要時檢查血中

　　TSAb，并對其分娩的嬰兒是否新生兒甲亢進行追蹤、隨訪。

　　(5)脛前粘液性水腫：屬自身免疫病，在Graves病中約占5%，其出現(xiàn)有助于Graves病的診斷。多發(fā)生于脛骨前下1/3部位，也可發(fā)

　　展至足背，很少超過膝關節(jié)。早期皮膚增厚、變粗，可見大小不等的棕紅、紅褐或暗紫紅色斑塊狀結(jié)節(jié)，皮損處毛孔變粗、毳毛可粗

　　硬。后期皮膚可如粗橘皮樣，皮損融合成片、

　　(6)三碘甲狀腺原氨酸(T3)型甲亢和甲狀腺素(T4)型甲亢：臨床表現(xiàn)與尋常型表現(xiàn)相同，但癥狀較輕。

　　(7)亞臨床型甲狀腺功能亢進癥：本病依賴實驗室結(jié)果才能診斷，即血T3、T4正常，TSH降低�；疾÷�2%～16%;

　　(8)甲狀腺功能"正常"的Graves眼病：患病率5%，此病診斷要排除其他眼病，尋找甲狀腺相關的臨床及實驗學、免疫學證據(jù)。

　　(9)甲狀腺功能亢進性周期性癱瘓：20～40歲亞洲男性好發(fā)，勞累，飽食或應用葡萄糖和胰島素可以誘發(fā)，主要累及下肢，有低

　　鉀血癥。

　　5.輔助檢查

　　(1)血清甲狀腺激素測定

　�、傺�清游離甲狀腺激素：血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)與血清游離甲狀腺素(FT4)是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，不受

　　TBG變化的影響，能直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。是診斷臨床甲亢的首選指征。

　�、谘�清甲狀腺激素測定：總T3及總T4仍為目前判斷甲狀腺功能最基本的指標之一。但二者在血中主要以與蛋白結(jié)合形式存在，其中

　　80%或更多與TBG結(jié)合，因此分析結(jié)果時應予注意，比如，正常妊娠、口服避孕藥等均可使總T3、總T4升高，反之，雄激素、低蛋白血

　　癥、糖皮質(zhì)激素可使下降。總T3為診斷甲亢較為敏感的指標，特別是發(fā)病初期，其上升較總T4為快，也更高。此外，在復發(fā)時總T3亦常

　　先期增高。在療效觀察時，總T3亦較敏感。

　�、鄞偌谞钕偌に�(TSH)測定：目前大多用超敏TSH，有很高的靈敏度，本病中明顯低于正常。TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最

　　敏感的指標。

　　(2)甲狀腺攝131I率：本病中增高，尤以高峰提前為特征�，F(xiàn)已不常規(guī)用于甲亢診斷，僅用于甲亢病因的鑒別診斷時。其結(jié)果受

　　多種藥物，食物影響，分析時需慎重。此檢查在孕婦及哺乳期均為禁忌。

　　(3)三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗：簡稱T3抑制試驗，主要用于單純性甲狀腺腫與甲亢以及甲狀腺功能正常的Graves眼病的診斷與

　　鑒別診斷。正常人及單純性甲狀腺腫患者攝131I率用藥前后對比可下降50%以上，而甲亢不能，甲狀腺功能正常的Graves眼病亦常不

　　能。伴有冠心病，甲亢性心臟病或嚴重甲亢者禁用本項試驗以免誘發(fā)心律失常，心絞痛或甲狀腺危象。

　　(4)TRH興奮試驗：甲亢時由于甲狀腺激素增高，反饋抑制了TSH，故給TRH后TSH分泌不增加或分泌減低。

　　(5)促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)：是鑒別甲亢病因，診斷GD的重要指征之一。新診斷的GD患者75%～96%TRAb陽性。

　　(6)甲狀腺刺激性抗體(TSAb)測定本病患者TSAb陽性率可達85%以上，對本病不但有特異性的診斷價值，而且對療效考核，判斷

　　病情活動與否及可否停藥均有重要價值。

　　(7)影像學檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質(zhì)的診斷，可根據(jù)需要選用。

　　☆☆☆☆☆考點4：甲狀腺功能亢進癥的治療方法及其適應證;

　　現(xiàn)階段無針對GD病因的治療。目前常用的治療方法有三種：抗甲狀腺藥，放射性碘和手術。前者為內(nèi)科保守治療，后兩者均為毀損

　　性治療。三種方法各有優(yōu)缺點，選用恰當都不失為較好的方案。GD病人應禁忌含碘藥物及含碘高的食物。

　　1.抗甲狀腺藥物(ATD)

　　ATD治療是甲亢的基礎治療，但其治療周期長，緩解率40%，復發(fā)率高達50%～60%。

　　(1)常用的抗甲狀腺藥物：分為硫脲類及咪唑類。前一類有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶(PTU);后一類有甲巰咪唑(MM)及卡比馬

　　唑(甲亢平)。二類藥物都是抑制甲狀腺過氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酸殘基的碘化;抑制一碘酪氨酸碘化為二

　　碘酪氨酸及碘酪氨酸偶聯(lián)成三碘甲狀腺原氨酸(T3)及甲狀腺素(T4)。亦即抑制甲狀腺激素生物合成的全過程。PTU還能在外圍組織

　　抑制5'-脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)變成T3。

　　(2)適應證：①病情較輕、甲狀腺較小;②年齡在20歲以下，孕婦或合并嚴重肝、腎病變等不宜手術者;③甲狀腺次全切除術術

　　前準備;④131I放射性治療前后的輔助治療;⑤甲狀腺次全切除術后復發(fā)者。

　　(3)劑量與療程：分初治期、減量期及維持期。以MMI為例：①初治期MMI30～45mg/d，持續(xù)4～12周，每月復查甲功一次。②減量

　　期：T3、T4正常后減量，一般3～4月，減至維持量。③維持期：5～10mg/d，總療程1.5～2年。

　　(4)副作用：①粒細胞減少，嚴重時可引起粒細胞缺乏。發(fā)病率約10%。一般發(fā)生于開始用藥后8周內(nèi)，但任何時間均可見到。用

　　抗甲狀腺藥物初治期應強調(diào)每周檢查白細胞及分類計數(shù)，以后亦應密切觀察，不可掉以輕心。如白細胞明顯低于3×109/L和(或)中性

　　粒細胞絕對值低于1.5×109/L時則應停藥�？稍囉么龠M白細胞增生藥，必要時給予潑尼松30mg/d口服。如仍無效或病情加重，外周血粒

　　細胞呈進行性下降時，可試用粒細胞集落刺激因子等治療。②藥疹，一般較輕，加用抗過敏藥物后可繼續(xù)治療;或改用另一類藥物(如

　　硫脲類改為咪唑類，反之亦然)。偶可發(fā)生剝脫性皮炎等

　　嚴重皮疹，應立即停藥。罕見中毒性肝炎，亦應立即停藥。當抗甲狀腺藥物出現(xiàn)上述嚴重副作用停用后，即永遠不再使用或試用任何抗

　　甲狀腺藥物。

　　(5)停藥指標：主要依據(jù)臨床癥狀和體征，且ATD治療療程應不少于1.5年。甲狀腺腫消失，TsAb轉(zhuǎn)陰，TRH興奮或者T3抑制試驗正

　　常。�？蓽p少停藥后復發(fā)。

　　2.131I治療

　　由于甲狀腺(特別是功能亢進的甲狀腺)有高度聚碘能力，131I攝入后可釋放出射程僅約2mm的β射線，破壞甲狀腺組織細胞，從而

　　減少了甲狀腺激素的分泌。

　　(1)適應證：①中度甲亢，年齡在25歲以上者;②使用抗甲狀腺藥物，長期治療、隨訪有困難者，③對抗甲狀腺藥物有嚴重副作

　　用，如發(fā)生過粒細胞減少甚至缺乏者;④長期治療無效及復發(fā)者;⑤有手術禁忌證，或不愿手術者或術后復發(fā)者;⑥高功能性結(jié)節(jié)性甲

　　亢。

　　(2)禁忌證：①年齡在25歲以下;②妊娠、哺乳期婦女;③有嚴重心、肝、腎等功能衰竭者：④嚴重浸潤性突眼;⑤131I治療

　　時，白細胞總數(shù)在3×109/L以下或中性粒細胞低于1.5×109/L者;⑥甲狀腺危象;⑦甲狀腺不能攝碘者。

　　(3)并發(fā)癥：①甲狀腺功能減退，國外報道治療后第1年發(fā)生率即高達5%～10%，以后每年遞增，但國內(nèi)報告發(fā)生率較低。②放射

　　性甲狀腺炎，見于治療后1～2周，甲狀腺部位可有疼痛，甲狀腺激素因甲狀腺濾泡破壞而釋放，治療前如甲亢較重者可因此誘發(fā)危

　　象。③有時可加重眼病。

　　3.手術治療

　　甲狀腺次全(90%或更多甲狀腺組織)切除術后緩解率應較高，可達70%以上。但近年認識到如患者刺激性抗體(TSAb)持續(xù)高濃度

　　存在、或切除甲狀腺組織太少等，仍可導致復發(fā);如手術前甲狀腺破壞性抗體、甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過氧化物酶抗體滴度較高，

　　手術后如仍居高，或本來就已進入橋本(慢性淋巴細胞性)甲狀腺炎階段，則手術后很易或很快就進入甲狀腺功能減退。

　　(1)適應證：①甲狀腺巨大或有壓迫癥狀者;②中、重度甲亢;長期服藥、隨訪有困難者：③經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后復發(fā)者;胸

　　骨后甲狀腺腫伴甲亢者;④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或甲亢惡變可能者。

　　(2)禁忌證：①病情輕、甲狀腺較小者;②全身情況差，有手術禁忌者;③妊娠前三個月或妊娠第六個月后;④浸潤性突眼。

　　(3)并發(fā)癥：①手術前無準備常可導致甲狀腺危象。②此外，喉上、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能暫時或永久性減退、甲狀腺功

　　能減退等均可發(fā)生。③部分突眼患者可惡化。

　　4.其他治療

　　(1)β腎上腺能受體阻滯劑：普萘洛爾(心得安)是內(nèi)科治療的另一重要藥物。普萘洛爾不僅可作為β受體阻滯劑用于交感神經(jīng)興

　　奮綜合征的治療，而且還有阻斷T4轉(zhuǎn)換成T3的作用。對改善癥狀療效顯著。此藥還可作為特殊病例行甲狀腺次全切除術前的手術準備，

　　也可用于甲狀腺危象的治療。有哮喘病史者禁用，妊娠亦應慎用或不用。普萘洛爾，在癥狀控制期可加用，可迅速減輕癥狀，用量一般

　　為30～60mg/d。

　　(2)碘劑：碘化物對甲狀腺激素合成及釋放均有抑制作用，這種現(xiàn)象稱為Wollf Chaikoff效應。但這種作用是短暫的，僅在用藥

　　后2～3周內(nèi)，超過此時間，大部分甲狀腺對碘的抑制作用出現(xiàn)脫逸，從而在臨床失效，甲亢癥狀全面復發(fā)。因此碘劑目前僅用于兩種情

　　況下：甲狀腺手術前的準備和甲亢危象的搶救。

　　5.甲狀腺眼病

　　本病突眼已詳述于臨床表現(xiàn)中。此外臨床上還可見甲狀腺功能正常的Graves眼病，無甲亢的臨床表現(xiàn)，但也可能在突眼數(shù)月或數(shù)年

　　后出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)。對浸潤性突眼的防治甚為重要，預防主要為抗甲狀腺藥物治療時，宜適當減少劑量，使甲狀腺功能平穩(wěn)下降，必要時

　　加用小劑量甲狀腺激素。嚴重突眼不宜采用131I及甲狀腺次全切除術治療。

　　治療措施為：①局部治療、保護眼睛如防光、防塵、防感染，高枕臥位、甲基纖維素滴眼，嚴重患者可行眼瞼縫合術及眼眶側(cè)壁減

　　壓術等。②糖皮質(zhì)激素應用，可用潑尼松，每日劑量應達40～60mg。持續(xù)2～4周，此后漸減量，總療程3～6個月。③球后組織放射治療

　　(質(zhì)子線)以減輕眶內(nèi)或球后浸潤。④甲亢治療首選ATD。盡可能維持甲功在正常范圍內(nèi)。在維持治療階段為保證甲功正常，可適當應

　　用小劑量甲狀腺素。

　　第58題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：高滲性非酮癥糖尿病昏迷;

　　本病是糖尿病又一重要的急性并發(fā)癥，多見老年人，至少50%病人病前無糖尿病史。對不明原因昏迷、神志淡漠及無法解釋的神經(jīng)

　　系統(tǒng)表現(xiàn)如癲癇、病理反射等表現(xiàn)時，均要想到本癥可能。

　　1.誘因

　　(1)最常見為感染，高達1/3，以肺部感染最多見。

　　(2)用高滲液體、進甜食誘發(fā)者近1/3。

　　(3)心肌梗死、腦血栓形成、利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素應用等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)原有糖尿病癥狀加重，或無糖尿病史者出現(xiàn)多尿、煩渴。

　　(2)脫水，較酮癥酸中毒更甚，可超過體重的12%，出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。

　　(3)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如意識模糊占50%，昏迷占30%左右，亦可完全清醒;可出現(xiàn)癲癇樣抽搐及病理反射。

　　(4)感染等誘因的表現(xiàn)。

　　(5)并發(fā)癥的表現(xiàn)仍以感染特別是肺部感染為最多。

　　3.實驗室檢查

　　(1)尿：尿糖強陽性，但無酮體或僅有少量。

　　(2)血糖：可>33.3mmol/L，但決非唯一標準。

　　(3)血鈉：常>150mmol/L;亦決非唯一標準;

　　(4)血尿素氮：絕大多數(shù)明顯增高。

　　(5)血清滲透壓測定：有確診意義，標準為>330mmol/L。

　　4.鑒別診斷：主要應該與酮癥酸中毒作鑒別。

　　5.防治

　　提高對本病的認識，要認識到本病并不少見。對老年人，即使無糖尿病史者在大量應用葡萄糖、脫水劑乃至生理鹽水前均應排除糖

　　尿病之可能。

　　治療上首先應積極補液，有人主張先輸?shù)葷B液體，如反應差，血滲透壓仍>350mmol/L，血鈉>155mmol/L可考慮輸注0.45%氯化

　　鈉。低滲液使用禁忌為休克及有溶血病史者。其他，如小劑量胰島素治療、電解質(zhì)紊亂的糾正及治療誘因等大致與酮癥酸中毒相同。應

　　積極治療誘發(fā)病及發(fā)病以后的多種并發(fā)癥，如感染、腦梗死等，并可望因此降低本癥極高的死亡率。

　　第59題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點8：急性一氧化碳中毒的輔助檢查、診斷及鑒別診斷;

　　1.輔助檢查

　　(1)血液COHb測定值增高。

　　(2)腦電圖：可見彌漫性低幅慢波，與缺氧性腦病進展相平行。

　　(3)頭顱CT：在腦水腫時可見腦部有病理性低密度區(qū)。

　　2.診斷

　　根據(jù)接觸史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征以及血COHb檢測可做出診斷。血COHb升高為最有價值診斷指標，但采集標本宜早，脫離現(xiàn)場

　　8小時后血COHb可逐漸消失。

　　3.鑒別診斷

　　應與腦血管意外、中樞神經(jīng)感染、腦震蕩、糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。

　　☆☆☆☆☆考點9：急性一氧化碳中毒的治療、防治及預防;

　　1.治療、防治并發(fā)癥和后遺癥

　　迅速離開中毒環(huán)境最重要;盡快糾正缺氧是治療的關鍵。吸氧可加速COHb解離，促使CO排出。吸入新鮮空氣時，CO由COHb釋放出半

　　量約需4小時;吸入純氧時可縮短至30分鐘～40分鐘，吸入3個大氣壓的純氧縮短至20分鐘。因此，高壓氧治療可迅速增加血液中的溶解

　　氧，加速氧的彌散和COHb的解離，可迅速糾正組織缺氧;嚴重中毒者，腦水腫可在24～48小時發(fā)展到高峰，所以需要使用脫水劑、糖皮

　　質(zhì)激素防治腦水腫;其次還需促進腦細胞代謝(胞二磷膽堿);解痙鎮(zhèn)靜;若發(fā)生呼吸停止，則應及時進行呼吸支持;危重患者可考慮

　　血漿置換;加強護理，保持呼吸道通暢，頭部低溫，防治感染、控制高熱、營養(yǎng)支持治療防治并發(fā)癥和后遺癥。

　　2.預防

　　(1)加強預防CO中毒的宣傳。居室內(nèi)火爐要安裝煙囪，安全使用燃氣熱水器。

　　(2)廠礦認真執(zhí)行安全操作規(guī)程。經(jīng)常測定工廠空氣中的CO濃度，我國規(guī)定車間空氣中CO最高濃度為30mg/m3。

　　第60題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點12：蛛網(wǎng)膜下腔出血;

　　1.病因

　　自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)最常見的病因是先天性動脈瘤(50%～80%)，其次是腦血管畸形和高血壓動脈硬化，各種感染引起

　　的動脈炎、血液病等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　發(fā)病突然，可有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因。最常見的癥狀是突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人

　　可有不同程度意識障礙，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查多有腦膜刺激征陽性，而無明顯的肢體癱瘓;眼底檢查25%可見玻璃

　　體膜下出血，這是SAH的有力證據(jù);10%～20%可見視盤水腫。如一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，常提示該側(cè)后交通動脈瘤破裂所致。如出現(xiàn)一側(cè)肢

　　體癱瘓、感覺障礙、失語等，則提示繼發(fā)腦血管痙攣。早期腦血管痙攣發(fā)生于起病后不久，常在數(shù)小時內(nèi)緩解;遲發(fā)性腦血管痙攣多發(fā)

　　生于病后5～15天。60歲以上的老年人臨床表現(xiàn)常不典型，可無明顯頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，而表現(xiàn)為意識障礙和精神癥狀。

　　3.診斷要點

　　突然劇烈頭痛，惡心、嘔吐，腦膜刺激征陽性，而無明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位征患者，應高度懷疑本病。腦脊液呈均勻一致血性，壓

　　力增高，基本上可診斷。眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血對診斷很有幫助。有條件時做腦CT進一步明確診斷。

　　4.防治措施

　　本病的治療原則是制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，去除出血的原因和防止復發(fā)。

　　SAH必須絕對臥床休息4～6周，避免一切可能引起血壓或顱壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、勞累等。保持大

　　小便通暢。病房應安靜、舒適，光線柔和。應用足量的止痛、安定和鎮(zhèn)靜劑，并減少探視，保證病人安靜休息。有腦水腫者可給予脫水

　　劑，有抽搐發(fā)作者應及時給予抗癇藥物，血壓高者應予以降血壓。

　　為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，用較大劑量的抗纖維蛋白溶解劑以抑制纖維蛋白溶酶原的形成，常用的藥物有：

　　(1)6-氨基己酸(EACA)4～6g溶于100ml生理鹽水或5%～10%葡萄糖中靜滴，15～30min內(nèi)滴完，以后持續(xù)靜滴1g/h，維持12～

　　24h，以后每日靜滴24g，持續(xù)7～10天，逐漸減量至8g/日，共用2～3周左右。腎功能障礙者慎用。

　　(2)氨甲苯酸(抗血纖溶芳酸，PAMBA)0.2～0.4g緩慢靜注，每日2次。

　　(3)氨甲環(huán)酸每次250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中靜滴，每日1～2次。

　　為防治繼發(fā)性腦血管痙攣，可早期使用鈣離子拮抗劑，如尼莫地平20～40mg，每日3次，連用3周以上。

　　腰椎穿刺放腦脊液對某些頭痛劇烈者有效，慎重選擇適應證后每次可緩慢放液10～20ml，每周2次。

　　外科手術治療：對動脈瘤患者，在身體情況允許下應爭取早期手術治療�？蛇x用瘤頸夾閉術、孤立術、瘤壁加固術、瘤內(nèi)填塞或凝

　　固術等。對腦血管畸形應力爭手術全切除。

　　第61題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：慢性骨髓炎的診斷;

　　當急性骨髓炎炎癥消退后，若留有死骨、竇道或死腔即為慢性骨髓炎。

　　1.急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)入慢性階段的原因

　　(1)急性感染期未能徹底控制，反復發(fā)作演變成慢性骨髓炎;

　　(2)低毒性細菌感染，在發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　在病變不活動階段可以無癥狀，骨失去原有的形態(tài)，肢體增粗及變形。皮膚菲薄、色澤暗;有多處瘢痕，稍有破損即引起經(jīng)久不愈

　　的潰瘍。鄰近關節(jié)處畸形，竇道口皮膚反復受到膿液的刺激會發(fā)生癌變。X線檢查早期有蟲蛀狀破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)。

　　在X線片上死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，X片可以顯示膿腔與小型死骨。

　　3.診斷

　　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是有經(jīng)竇道排出死骨，診斷更易。攝X線片可以證實有無死骨，了解死骨的形狀、數(shù)量、大

　　小和部位以及附近包殼生長情況。

　　4.治療

　　以手術治療為主，清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。

　　手術指征：有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應手術治療。手術后必須解決下列三個問題：清除病灶;消滅死腔;閉合傷口。

　　第62題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：骨巨細胞瘤的病理、臨床表現(xiàn)及X線特征;

　　骨巨細胞瘤是起源與松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，屬淺在惡性，有時可能為明顯惡性，多見于年輕成人。

　　骨巨細胞瘤的主要細胞為多核巨細胞(破骨細胞)和基質(zhì)細胞。其病理上可分為三級。Ⅰ級：基質(zhì)細胞正常，有大量多核巨細胞;

　�、蚣墸夯�質(zhì)細胞較多，多核巨細胞數(shù)量減少，有向惡性轉(zhuǎn)化趨勢;Ⅲ級：以基質(zhì)細胞為主，多核巨細胞數(shù)量很少，并有明顯肉瘤證據(jù)。

　　臨床表現(xiàn)為局部疼痛，其嚴重性與腫瘤的生長速度有關，若侵及關節(jié)軟骨，可影響關節(jié)功能。X線表現(xiàn)可有不同的形態(tài)，主要表現(xiàn)

　　為病灶在骨端，局部有骨破壞，骨端膨脹，呈肥皂泡樣改變;如骨皮質(zhì)破壞，可侵入軟組織。

　　第63題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：侵蝕性葡萄胎;

　　侵蝕性葡萄胎是指葡萄胎侵入子宮肌層，或轉(zhuǎn)移至子宮以外部位，具有惡性腫瘤行為。多發(fā)生于葡萄胎術后6個月內(nèi)，早期表現(xiàn)為

　　局部直接蔓延，部分病例亦可經(jīng)血行播散轉(zhuǎn)移至肺及其他器官。

　　1.病理特點

　　有絨毛結(jié)構(gòu)存在，滋養(yǎng)細胞高度增生伴分化不良，組織有出血壞死。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　葡萄胎術后半年內(nèi)陰道流血，早期可僅表現(xiàn)為子宮仍大于正常;若穿破子宮肌層可出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀及體征，或盆腔包塊(闊韌帶內(nèi)

　　血腫)等。若有阻道及肺轉(zhuǎn)移亦可發(fā)現(xiàn)有陰道紫藍色轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)及咯血等肺轉(zhuǎn)移灶的相應癥狀體征。

　　3.診斷

　　(1)病史及臨床表現(xiàn)：葡萄胎術后半年內(nèi)陰道出血、子宮長大等。

　　(2)HCG監(jiān)測：葡萄胎術后8周連續(xù)測定β～HCG持續(xù)高于正常水平，或下降后又上升。

　　(3)B超檢查：子宮肌壁內(nèi)有局灶性或彌漫性光團，或光團與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶(肌壁內(nèi)轉(zhuǎn)移灶)。

　　(4)其他部位轉(zhuǎn)移灶：X線胸片見雙肺有轉(zhuǎn)移灶。

　　根據(jù)以上幾點即可確立診斷。若作手術切除子宮肌壁轉(zhuǎn)移灶或子宮外轉(zhuǎn)移灶，病理檢查見絨毛退變痕跡可確診。

　　4.治療

　　治療原則以化療為主，手術為輔，尤其是侵蝕性葡萄胎，化療幾乎完全替代了手術，但手術治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除

　　殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。

　　(1)化療：所用藥物包括5-氟尿嘧啶(5-FU)、更生毒素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)等。用藥方案選擇：低度

　　危險通常用單藥治療(5-FU，MTX);中度、高度危險宜用聯(lián)合化療(5-FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX);耐藥病例則用EMA-CO方案。停藥

　　指征：化療需持續(xù)到癥狀體征消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次在正常范圍內(nèi)，再鞏固2個療程，隨訪年無復發(fā)者為治愈。

　　(2)手術：病變在子宮，化療無效者可切除子宮，手術范圍主張行子宮全切及卵巢動靜脈高位結(jié)扎術。年輕未育者盡可能不切子

　　宮，以保留生育功能;必須切除子宮時，視情況決定保留卵巢與否。

　　5.預后及隨訪

　　預后較絨癌好，多數(shù)可用化療治愈并保留生育能力。應嚴密隨訪2～3年，1年內(nèi)每月一次，1年后每3月一次，3年后每年一次至5

　　年。內(nèi)容同葡萄胎。

　　第64題

　　試題答案：E

　　試題解析：

　　據(jù)病史、體征，可首先考慮是由于早產(chǎn)、窒息致肺表面活性物質(zhì)缺乏的肺透明膜病。對該病的治療是針對肺泡進行性萎陷引起的低氧血

　　癥。故應正壓給氧，幫助肺泡在呼氣末擴張，保留一定殘氣，防止肺泡萎陷。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：足月兒和早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)的特點;

　　胎兒肺內(nèi)充滿液體，足月時約30～35ml/kg，出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓，1/3肺液由口鼻排出，其余由肺間質(zhì)內(nèi)毛細血管和淋巴管吸收，如

　　吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺癥狀。肺泡表面活性物質(zhì)由Ⅱ型肺泡上皮產(chǎn)生，妊娠28周時出現(xiàn)于羊水內(nèi)，但量少，直至35周時迅速增加，作用

　　為降低肺泡表面張力，使肺泡不易萎陷，有利于肺泡內(nèi)保存氣體。胎兒娩出后在聲、光、寒冷、觸覺等刺激下，開始第1次吸氣，接著

　　啼哭，肺泡張開。足月兒生后第1小時內(nèi)呼吸率可達60～80次/分，1小時后呼吸率降至40～50次/分，以后維持在40次/分左右。

　　早產(chǎn)兒因呼吸中樞相對不成熟，呼吸常不規(guī)則，甚至有呼吸暫停(呼吸停止在20秒鐘以上，伴心率減慢<100次/分，并出現(xiàn)青

　　紫);因肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。

　　☆☆☆考點28：新生兒窒息的治療;

　　1.ABCDE復蘇方案

　　A：盡量吸凈呼吸道粘液;B：建立呼吸，增加通氣;C：維持正常循環(huán)，保證足夠心排出量;D：藥物治療;E：評價。以前三項最

　　重要，其中A是根本，通氣是關鍵。

　　2.復蘇程序

　　(1)最初復蘇步驟

　　①保暖：娩出嬰兒置于遠紅外或其他預熱方法的保暖臺上。

　　②用溫熱干毛巾揩干頭部及全身。

　�、蹟[好體位，肩部用布卷墊高2～2.5cm，使頸部微伸仰。

　�、芰⒓次鼉艨�、咽及鼻部粘液。

　�、萦|覺刺激：拍打足底2次及磨擦嬰兒背部，促使呼吸出現(xiàn)。

　　(2)通氣復蘇步驟

　　上述初步復蘇后，嬰兒出現(xiàn)正常呼吸，心率>100次/分，膚色紅潤或僅手足青紫者予以觀察。如無自主呼吸和心率<100次/分，應立

　　即用復蘇器加壓給氧，15～30秒后心率>100次/分，出現(xiàn)自主呼吸者可予以觀察;心率在80～100次/分，有增快趨勢者宜繼續(xù)復蘇器加

　　壓給氧。如心率<80次者，同時加胸外按壓心臟30秒，無好轉(zhuǎn)者行氣管插管術，同時給于1：10000腎上腺素0.1～0.3ml/kg，由靜脈或氣

　　管內(nèi)注入，如心率仍<100次/分，應依據(jù)病情給予糾酸、擴容及抗休克等措施。

　　(3)復蘇技術

　�、購吞K器加壓給氧法：面罩應密閉遮蓋下巴及口鼻，通氣率30～40次/分，手指壓與放的時間比為1：1.5.

　�、谛赝獍磯盒呐K：按壓速率為120次/分(每按壓3次，間斷加壓給氧1次)。

　　③喉鏡下經(jīng)口氣管插管：指征如胎糞粘稠或聲門下有胎糞顆粒需吸凈者、重度窒息需要較長時間加壓給氧人工呼吸者、應用氣囊面

　　罩復蘇器胸廓擴張效果不佳者、心率在80～100次/分并不繼續(xù)增快者及懷疑有膈疝者。

　　(4)復蘇后觀察監(jiān)護

　　監(jiān)護主要內(nèi)容為體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。注意酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂、大小便異常、感染及喂養(yǎng)

　　等。

　　第65題

　　試題答案：E

　　第66題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　本病最可能的診斷是化膿性腦膜炎。診斷依據(jù)為：3個月嬰兒，起病急;主要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復嘔吐及抽搐，顱內(nèi)壓增高(前囪隆起)

　　以及神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征(頸抵抗感，踝陣攣陽性);外周血象明顯增高，以中性粒細胞為主。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn);

　　1.起病

　　化膿性腦膜炎(化腦)的起病可分為兩種：

　　(1)驟起發(fā)病;多系腦膜炎雙球菌感染所致的危重暴發(fā)型(迅速呈現(xiàn)進行性休克、皮膚出血點或淤斑、意識障礙、彌漫性血管內(nèi)

　　凝血等)，若不及時治療可在24小時內(nèi)死亡;

　　(2)亞急性起�。憾酁榱鞲惺妊獥U菌或肺炎鏈球菌腦膜炎。凡起病時即給予抗生素治療的化腦均可呈亞急性起病。

　　2.癥狀與體征

　　各種細菌所致化腦的臨床表現(xiàn)大致相仿，可歸納為：

　　(1)感染中毒癥狀及急性腦功能障礙癥狀：突起高熱，年長兒常訴頭痛，肌肉關節(jié)疼痛，精神萎靡;小嬰兒表現(xiàn)為易激惹、不

　　安、雙眼凝視。腦膜炎雙球菌腦膜炎可見皮膚出血點、休克及DIC表現(xiàn);

　　(2)顱內(nèi)壓增高：頭痛，噴射性嘔吐。嬰兒有前囟飽滿，張力增高，顱縫增寬。意識狀態(tài)改變，甚至昏迷，嚴重者出現(xiàn)腦疝，呼

　　吸衰竭;

　　(3)驚厥發(fā)作：以流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌腦膜炎多見，20%～30%的患兒可出現(xiàn);

　　(4)腦膜刺激征：頸抵抗感，布氏征及克氏征陽性;

　　年齡小于3個月的幼嬰和新生兒化膿性腦膜炎表現(xiàn)多不典型，主要差異在：①體溫可高可低，或不發(fā)熱，甚至體溫不升;②顱內(nèi)壓

　　增高征不明顯，可能僅有吐奶、尖叫或顱縫開裂;③驚厥可不典型，如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽勸、局限性或全身性隱匿性驚

　　厥;④腦膜刺激征不明顯。

　　(5)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征：部分患兒可出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)受累或肢體癱瘓癥狀;

　　(6)視神經(jīng)乳頭水腫：提示可能已發(fā)生顱內(nèi)膿腫、硬膜下積膿或靜脈竇栓塞。

　　3.新生兒化腦的臨床特點

　　新生兒尤其是未成熟兒多隱匿起病，常缺乏典型癥狀和體征。發(fā)熱或有或無，甚至體溫不升。面色青灰、拒食、少動、吐奶、發(fā)

　　紺、黃疸、呼吸不規(guī)則等非特異性癥狀與敗血癥相似。由于其前囟尚未閉合，顱縫可以裂開，而使顱內(nèi)壓增高起緩沖作用，少有腦膜刺

　　激征，極易誤診。惟有腰穿檢查腦脊液才能確診。

　　4.幾種常見化腦的臨床特點

　　(1)肺炎鏈球菌腦膜炎：①發(fā)病后不久，即易出現(xiàn)昏迷和驚厥;②易于多次復發(fā)或再發(fā)，可出現(xiàn)幾次，十幾次甚至幾十次;③易

　　并發(fā)硬膜下積液、積膿、腦膿腫、腦積水;④在肺炎流行季節(jié)，或在中耳炎、乳突炎、顱腦外傷、顱底骨折、脾切除之后，出現(xiàn)腦膜刺

　　激征時，均應考慮有本病可能。

　　(2)肺炎嗜血桿菌腦膜炎：①有明顯的前驅(qū)癥狀：咳嗽、流涕等，經(jīng)數(shù)日或1～2周方出現(xiàn)腦膜刺激征;②<6個月的嬰兒易出現(xiàn)腦

　　室膜炎;③常并發(fā)硬膜下積液;④腦脊液涂片可見極短小的革蘭陰性桿菌，有的類似球菌，如在同一涂片上發(fā)現(xiàn)形態(tài)不同的細菌，都應

　　疑為流感桿菌。

　　(3)葡萄球菌腦膜炎：①常有前驅(qū)的膿毒性疾病，如新生兒臍炎，蜂窩織炎，皮膚膿癤，中耳炎等;②常伴有蕁麻疹樣、猩紅熱

　　樣皮疹;③腦膜刺激征較明顯;④腦脊液涂片可見成堆的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)陽性。有些病例其腦脊液不呈膿性，甚至外觀清亮，白細

　　胞數(shù)<100×106/L，糖、蛋白質(zhì)也可正常，靠細菌培養(yǎng)才能確診。

　　(4)大腸桿菌腦膜炎：①臨床表現(xiàn)極不典型，有時僅有敗血癥的表現(xiàn);②極易并發(fā)腦室膜炎，預后很差，病死率高;③常遺留神

　　經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

　　第67題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：先天性甲狀腺功能減低癥的實驗室檢查;

　　先天性甲狀腺功能減低癥在早期嚴重損害小兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能，但該病的治療容易且療效頗佳，因此早期確診至為重要。

　　1.新生兒篩查

　　我國頒布的《母嬰保健法》已將此病列入法定的篩查內(nèi)容之一。目前國內(nèi)、外大都采用出生后2～3天的新生兒干血滴紙片檢測TSH

　　濃度作為初篩，結(jié)果>20Mu/L時，再采集血標本檢測血清T4和TSH以確診。該法采集標本簡便，假陽性和假陰性率較低，費用低，因此是

　　早期確診、避免神經(jīng)精神發(fā)育嚴重缺陷、減輕家庭和國家負擔的極佳檢測手段。

　　2.血清T4、T3、TSH測定

　　任何新生兒篩查結(jié)果可疑或臨床有可疑癥狀的小兒都應檢測血清T4和TSH濃度，如T4降低、TSH明顯增高時確診：血清T3在甲狀腺功

　　能減低時可能降低或正常。

　　3.TRH刺激試驗

　　對疑有TSH或TRH分泌不足的患兒，可按7μg/kg靜注TRH，正常者在注射后20～30分鐘出現(xiàn)TSH上升峰，90分鐘后回至基礎值。不出現(xiàn)

　　反應峰時應考慮垂體病變，相反，TSH反應峰甚高或持續(xù)時間延長，則提示下丘腦病變。

　　4.骨齡測定

　　利用手和腕X線片，可以判斷患兒骨齡，以作為輔助診斷和治療監(jiān)測。

　　5.放射性核素檢查(SPECT)

　　可采用靜注99mTc后以單光子發(fā)射計算機體層攝影術檢查患兒甲狀腺有無異位、結(jié)節(jié)、發(fā)育等情況。

　　第68題

　　試題答案：A

　　第69題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：醫(yī)德評價的依據(jù);

　　醫(yī)德評價的依據(jù)包括醫(yī)學動機和效果、醫(yī)學目的和手段的統(tǒng)一。

　　醫(yī)務人員的行為和活動是由主觀動機與客觀效果構(gòu)成的，而主觀動機要轉(zhuǎn)化為客觀效果，還必須要經(jīng)過一個目的與手段的中介環(huán)

　　節(jié)。那么，在評價醫(yī)務人員的行為和活動時，究竟是看主觀動機或是看客觀效果，是看目的或是看手段，這就是醫(yī)德評價的依據(jù)。根據(jù)

　　唯物主義的辯證觀點，醫(yī)德評價應堅持動機與效果、目的與手段的辯證統(tǒng)一，防止片面的以唯動機論或唯效果論、以唯目的論或唯手段

　　論去評價醫(yī)務人員的行為和活動。依據(jù)醫(yī)學目的選擇醫(yī)療手段，必須遵循一定的原則，即：有效性原則、優(yōu)化原則、一致性原則和社會

　　性原則。

　　第70題

　　試題答案：C

　　考點：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點2：第二章 考試和注冊;

　　第八條 國家實行醫(yī)師資格考試制度。醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。

　　醫(yī)師資格統(tǒng)一考試的辦法，由國務院衛(wèi)生行政部門制定。

　　醫(yī)師資格考試由省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門組織實施。

　　第九條 具有下列條件之一的，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試：

　　(一)具有高等學校醫(yī)學專業(yè)本科以上學歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下，在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中試用期滿一年的。

　　(二)取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，具有高等學校醫(yī)學�？茖W歷，在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中工作滿二年的;具有中等專業(yè)學校醫(yī)

　　學專業(yè)學歷，在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中工作滿五年的。

　　第十條 具有高等學校醫(yī)學�？茖W歷或者中等專業(yè)學校醫(yī)學專業(yè)學歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下，在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中試用期滿一

　　年的，可以參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。

　　第十一條 以師承方式學習傳統(tǒng)醫(yī)學滿三年或者經(jīng)多年實踐醫(yī)術確有專長的，經(jīng)縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門確定的傳統(tǒng)醫(yī)學專

　　業(yè)組織或者醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)考核合格并推薦，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試�？荚嚨膬�(nèi)容和辦法由國務院衛(wèi)

　　生行政部門另行制定。

　　第十二條 醫(yī)師資格考試成績合格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。

　　第十三條 國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。

　　取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊。

　　除有本法第十五條規(guī)定的情形外，受理申請的衛(wèi)生行政部門應當自收到申請之日起30日內(nèi)準予注冊，并發(fā)給由國務院衛(wèi)生行政部門

　　統(tǒng)一印制的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)可以為本機構(gòu)中的醫(yī)師集體辦理注冊手續(xù)。

　　第十四條 醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預

　　防、保健業(yè)務。

　　未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。

　　第十五條 有下列情形之一的，不予注冊：

　　(一)不具有完全民事行為能力的;

　　(二)因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的;

　　(三)受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的;

　　(四)有國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預防、保健業(yè)務的其他情形的。

　　受理申請的衛(wèi)生行政部門對不符合條件不予注冊的，應當自收到申請之日起三十日內(nèi)書面通知申請人，并說明理由。申請人有異議

　　的，可以自收到通知之日起十五日內(nèi)，依法申請復議或者向人民法院提起訴訟。

　　第十六條 醫(yī)師注冊后有下列情形之一的，其所在的醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)應當在三十日內(nèi)報告準予注冊的衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行

　　政部門應當注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：

　　(一)死亡或者被宣告失蹤的;

　　(二)受刑事處罰的;

　　(三)受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰的;

　　(四)依照本法第三十一條規(guī)定暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，再次考核仍不合格的;

　　(五)中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動滿二年的;

　　(六)有國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預防、保健業(yè)務的其他情形的。

　　被注銷注冊的當事人有異議的，可以自收到注銷注冊通知之日起十五日內(nèi)，依法申請復議或者向人民法院提起訴訟。

　　第十七條 醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項的，應當?shù)綔视枳�冊的衛(wèi)生行政部門依照本法第十三條的規(guī)定辦理

　　變更注冊手續(xù)。

　　第十八條 中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動二年以上以及有本法第十五條規(guī)定情形消失的，申請重新執(zhí)業(yè)，應當由本法第三十一條規(guī)定的機構(gòu)考

　　核合格，并依照本法第十三條的規(guī)定重新注冊。

　　第十九條 申請個體行醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，須經(jīng)注冊后在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿五年，并按照國家有關規(guī)定辦理審批手續(xù);未

　　經(jīng)批準，不得行醫(yī)。

　　縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門對個體行醫(yī)的醫(yī)師，

　　應當按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，經(jīng)常監(jiān)督檢查，凡發(fā)現(xiàn)有本法第十六條規(guī)定的情形的，應當及時注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證

　　書。

　　第二十條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當將準予注冊和注銷注冊的人員名單予以公告，并由省級人民政府衛(wèi)生行政部門

　　匯總，報國務院衛(wèi)生行政部門備案。

　　第71題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：膽固醇的去路;

　　1.轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼�酸：膽固醇在體內(nèi)的主要去路是在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化成膽汁酸。

　　2.轉(zhuǎn)化為類固醇激素：膽固醇是腎上腺、辜丸和卵巢等內(nèi)分泌合成及分泌類固醇激素的原料。

　　3.轉(zhuǎn)化為7-脫氫膽固醇：在皮膚，膽固醇可被氧化為7-脫氫膽固醇，后者經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)變成維生素D。

　　第72題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：病毒性肝炎的臨床病理類型及病變特點;

　　目前國內(nèi)將病毒性肝炎分為急性、慢性及重型肝炎三大類：

　　1.急性普通型肝炎

　　可分為黃疸型和無黃疽型。病變以肝細胞變性為主，其中以肝細胞胞質(zhì)疏松化和氣球樣變、肝細胞嗜酸性變和嗜酸性小體形成為

　　主。壞死病變較輕，表現(xiàn)為肝小葉內(nèi)散在的點狀壞死。黃疸型急性普通型肝炎壞死灶稍多、稍重，可見毛細膽管腔內(nèi)膽栓形成。

　　2.慢性普通型肝炎

　　過去一直將慢性肝炎劃分為慢性活動性肝炎及慢性遷徒性肝炎兩種類型，現(xiàn)在認為二者可隨病毒的復制狀態(tài)和機體免疫反應狀態(tài)的

　　變化而互相轉(zhuǎn)化，故1995年我國提出了根據(jù)病理變化的程度將慢性肝炎分為輕、中、重度3類：

　　(1)輕度慢性肝炎：有點灶狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。

　　(2)中度慢性肝炎：肝細胞壞死明顯，可見中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死。肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分

　　保存。

　　(3)重度慢性肝炎：肝細胞壞死嚴重且廣泛，有重度的碎片狀壞死及大范圍橋接壞死。壞死區(qū)出現(xiàn)肝細胞不規(guī)則再生。小葉周邊

　　及小葉內(nèi)纖維組織增生，并可形成纖維條索狀連接，分隔肝小葉結(jié)構(gòu)，晚期出現(xiàn)小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉。

　　3.重型肝炎

　　本型病情嚴重，根據(jù)起病急緩及病變程度，可分為急性重型和亞急性重型兩種。

　　(1)急性重型肝炎：起病急，病變發(fā)展迅猛，病死率高，故又稱暴發(fā)型或電擊型肝炎。病理變化表現(xiàn)為肝細胞壞死嚴重而廣泛，

　　壞死自小葉中央開始，向四周擴展，呈彌漫性片狀(壞死面積約占2/3)。肝寞內(nèi)及匯管區(qū)有多量淋巴細胞及吞噬細胞浸潤。肝細胞再

　　生現(xiàn)象不明顯。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減至600～800g，質(zhì)地柔軟，包膜皺縮。切面呈黃色或褐紅色，故又稱

　　急性黃色(或紅色)肝萎縮。

　　本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡過急性期，部分病例可發(fā)展為亞急性重型肝炎。

　　(2)亞急性重型肝炎：多數(shù)是由急性重型肝炎遷延而來，或一開始病變就比較緩和呈亞急性經(jīng)過。少數(shù)病例可能由普通型肝炎惡

　　化而來。病程1至數(shù)個月。

　　本型肝炎的病理特點是大片的肝細胞壞死(壞死面積約占50%)同時出現(xiàn)肝細胞結(jié)節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原

　　纖維化，致使再生的肝細胞失去原有依托呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。小葉內(nèi)外有大量炎細胞浸潤。結(jié)節(jié)間小膽管增生，常見膽汁淤積形成膽栓。

　　肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色，故又稱亞急性黃色肝萎縮，病程長者可出現(xiàn)壞死后性肝硬化之改變。

　　第73題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：子宮頸癌;

　　1.子宮頸癌的組織學類型

　　(1)子宮頸鱗癌

　　約占子宮頸癌的95%。根據(jù)病變發(fā)展，可分為早期子宮頸癌及浸潤性子宮頸癌。

　�、僭缙谧訉m頸癌

　　起源于子宮頸外口和柱狀上皮交界處的鱗狀上皮。由于細胞增生、形態(tài)上出現(xiàn)異型性，當異型增生累及上皮全層(包括累及宮頸腺

　　體)而未突破基底膜時，稱為原位癌或上皮內(nèi)癌。原位癌的部分癌細胞突破基底膜向固有膜浸潤，但浸潤深度不超過基底膜下3～5mm，

　　在固有膜中形成一些不規(guī)則的癌細胞條索或小團塊，稱為早期浸潤癌。肉眼難以判斷，只有在顯微鏡下才能證實。

　�、诮�潤癌

　　癌組織浸潤深度超過基底膜下5mm的部位，甚至侵及子宮頸全層或子宮頸周圍組織并伴有臨床癥狀。肉眼觀：主要表現(xiàn)為糜爛型

　　(病變粘膜粗糙，呈顆粒狀，質(zhì)脆，觸之易出血);內(nèi)生浸潤型(癌組織主要向子宮頸深部浸潤生長);外生菜花型(癌組織向子宮頸

　　表面生長，形成乳頭或菜花狀突起，表面常伴壞死及潰瘍形成)。

　　(2)子宮頸腺癌

　　較少見，其發(fā)生率僅占子宮頸癌的5%，主要來源于子宮頸管粘膜的柱狀上皮和腺上皮，少數(shù)起源于柱狀上皮下的儲備細胞。鏡下呈

　　一般腺癌結(jié)構(gòu)。預后較子宮頸鱗癌差。

　　2.子宮頸癌的擴散與轉(zhuǎn)移

　　子宮頸癌主要擴散途徑為直接蔓延及經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，血道轉(zhuǎn)移少見。癌組織向上蔓延，可破壞整個子宮頸，但很少侵犯子宮體;向

　　下至陰道;向前侵入膀胱;向后侵入直腸;向兩側(cè)可以延及輸尿管、子宮旁及盆壁組織。淋巴道是宮頸癌最重要的轉(zhuǎn)移途徑，首先轉(zhuǎn)移

　　至子宮頸旁淋巴結(jié)，繼而至閉孔、鉻外、鉻總等盆腔淋巴結(jié)。血道轉(zhuǎn)移少見，可轉(zhuǎn)移至肺、肝及骨。

　　第74題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：維生素K的臨床應用及不良反應;

　　1.臨床應用

　　用于維生素K缺乏引起的出血，如梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉所致出血，新生兒出血，香豆素類、水楊酸類所致出血。長期應用

　　廣譜抗生素時也應適當補充維生素K。

　　2.不良反應

　　(1)維生素K靜脈注射太快，可致潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫。

　　(2)較大劑量維生素K對新生兒、早產(chǎn)兒可致溶血和高鐵血紅蛋白血癥。

　　☆☆☆☆考點1：肝素;

　　1.藥理作用

　　在體內(nèi)外均有強大的抗凝作用。靜脈注射后立即發(fā)生抗凝作用，主要是增強抗凝血酶Ⅲ對凝血因子的滅活作用。

　　2.臨床應用

　　(1)血栓栓塞性疾病

　　防止血栓形成與擴大，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞、急性心肌梗死。

　　(2)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

　　應早期應用，防止因纖維蛋白原及其他凝血因子耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血。

　　(3)心血管手術、心導管、血液透析等抗凝。

　　第75題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點7：感染的發(fā)生與發(fā)展;

　　1.細菌感染的來源

　　(1)外源性感染

　　外源性感染是指來自體外細菌的感染，包括急性或慢性病人，帶菌者以及病畜和帶菌動物，他(它)們均向外環(huán)境排出病原菌。

　�、俨∪�

　　系細菌顯性感染機體，有明顯臨床癥狀體征者。根據(jù)病程分為急性病人與慢性病人，一般≥6個月病程者，稱為慢性患者。

　�、趲Ь�者

　　細菌隱性感染者或潛伏期帶菌者以及病后慢性帶菌者，持續(xù)或間斷性向體外排菌，稱為帶菌狀態(tài)，處于帶菌狀態(tài)的個體，稱為帶菌

　　者。

　�、鄄⌒蠛蛶Ь鷦游� 人畜共患性感染病的病原菌，如鼠疫桿菌、炭疽桿菌、布氏桿菌、牛型結(jié)核分枝桿菌以及引起食物中毒的沙門

　　菌等，均可由動物傳染給人。

　　(2)內(nèi)源性感染

　　內(nèi)源性感染是由機體體內(nèi)或體表的條件致病菌，或者潛伏體內(nèi)的病原病，當機體免疫力低下或濫用廣譜抗生素時，引起異位感染或

　　菌群失調(diào)癥。

　　2.全身感染的類型

　　(1)菌血癥

　　病原菌經(jīng)局部人血，尚未大量繁殖和引起嚴重的臨床癥狀，通常指敗血癥的臨床早期，如傷寒病的第一次菌血癥。

　　(2)毒血癥

　　病原菌只是在局部繁殖后，細菌不入血，而是外毒素進入血流，使機體致病，例如白喉、破傷風等。

　　(3)敗血癥

　　病原菌入血后，大量繁殖并產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物，引起嚴重的全身中毒癥狀，稱為敗血癥。如高熱、出血斑、肝脾腫大、腎衰竭等。

　　(4)膿毒血癥

　　化膿性細菌入血，并大量繁殖，引起嚴重的中毒癥狀和形成新的化膿病灶的最嚴重的一種感染類型。例如金黃色葡萄球菌的膿毒血

　　癥。常引起多發(fā)性肝膿腫、皮下膿腫、腎膿腫、肺膿腫等。

　　(5)內(nèi)毒素血癥

　　革蘭陰性細菌在宿主體內(nèi)感染使血液中出現(xiàn)內(nèi)毒素引起的癥狀。其癥狀可輕可重，因血液中內(nèi)毒素的量不同而異，輕則僅發(fā)熱或伴

　　輕微不適，重則出現(xiàn)嚴重癥狀，DIC、休克、甚至死亡。

　　第76題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：乙型肝炎消毒的生物學性狀;

　　1.形態(tài)與結(jié)構(gòu)

　　乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科。完整的HBV顆粒首先由Dane在乙型肝炎病毒感染者的血清中發(fā)現(xiàn)，故稱為Dane顆粒。Dane

　　顆粒呈球形，直徑為42nm，具有雙層衣殼。病毒的外衣殼，相當于一般病毒的包膜，HBV的表面抗原(HBsAg)即鑲嵌于包膜的脂質(zhì)雙層

　　中，內(nèi)部了為一電子密度較大的核心結(jié)構(gòu)，呈20面體立體對稱，直徑約為27nm，其表面即為病毒的內(nèi)衣殼，內(nèi)衣殼蛋白也具有抗原性，

　　為HBV的核心抗原(HbcAg)。其在酶或去垢劑作用后，暴露出具有不同抗原性的e抗原(HBeAg)。HbeAg在體內(nèi)可被分泌而存在于血清

　　中，而HbeAg則僅存在于感染的肝細胞核內(nèi)，一般很少存在于血清循環(huán)中。HBV核心結(jié)構(gòu)的內(nèi)部，含有病毒的DNA和DNA多聚酶。DNA為不

　　完全環(huán)狀雙股，其中有一段為單股，單股區(qū)的長短在各病毒體可不等，但均不超過全長基因的一半。病毒DNA的長股為負股。而較短的

　　一股為正股，病毒體具有特殊的DNA多聚酶，既有能以RNA為模板轉(zhuǎn)錄DNA的逆轉(zhuǎn)錄酶功能，又有合成DNA的功能。

　　2.抗原組成

　　(1)表面抗原(HBsAg)

　　在患者血清中HbsAg可以三種不同的形式存在：

　　①小球形顆粒：直徑約22nm，是最多見的形式，主要由HbsAg組成，一般很少有PreS1或PreS2抗原。

　�、诠苄晤w粒：直徑同小球形顆粒，長短不等，實際是一串聚合的小球型顆粒。

　�、跠ane顆粒的表面，為外衣殼的成分。

　　HbsAg有四個基本亞型：adr，adw，ary，ayw，各亞型均有共同抗原決定簇a，此外還有二組互相排斥的亞型抗原決定簇(d/y和

　　w/r)。HbsAg亞型的分布，有明顯的地區(qū)差異并與種族有關。我國漢族以adr多見，少數(shù)民族多為ayw。

　　HbsAg大量存在于感染者血中，是檢查受HBV感染的主要標志。具有抗原性，可引起機體產(chǎn)生特異性有保護性的抗-HBs抗體，是制備

　　疫苗的最主要成分。

　　(2)核心抗原(HBcAg)

　　存在于Dane顆粒核心部位的表現(xiàn)，為內(nèi)衣殼成分。因其外表為HbsAg所覆蓋，故不易在血循環(huán)中檢測到。

　　HBcAg抗原性強，能刺激機體產(chǎn)生抗HBc抗體。

　　HbcAg可在感染的肝細胞表面表達，是殺傷性T細胞識別并清除HBV感染細胞的靶抗原之一

　　抗-HBcIgC 在血清中持續(xù)時間較長而抗HBc-IgM則常提示HBV處于復制狀態(tài)。

　　(3)e抗原(HBeAg)

　　是由PreC及C基因編碼，整體轉(zhuǎn)錄及翻譯后成為e抗原(如僅由C基因轉(zhuǎn)錄及翻譯則為HBcAg)。為可溶性蛋白質(zhì)，可自感染肝細胞游

　　離存在于血清中，因HbeAg的消長與病毒體及DNA多聚酶的消長基本一致，故HbeAg可作為體內(nèi)有HIV復制及血清具有強感染性的一個標

　　志。

　　HbeAg可刺激機體產(chǎn)生抗- Hbe抗體，此抗體對HBV感染有一定的保護作用。

　　3.動物模型與細胞培養(yǎng)

　　黑猩猩是對HBV最敏感的動物。HBV尚不能在細胞培養(yǎng)中分離及培養(yǎng)，目前采用的細胞培養(yǎng)系統(tǒng)是病毒DNA轉(zhuǎn)染系統(tǒng)。

　　4.抵抗力

　　HBV對外界的抵抗力較強，不被70%乙醇滅活。高壓滅菌法或100℃加熱10分鐘等可滅活HBV。

　　第77題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：Ⅰ型超敏反應的變應原、變應素和細胞;

　　1.Ⅰ型超敏反應及其特點

　　Ⅰ型超敏反應又稱速發(fā)型超敏反應，其特點是：主要由IgE介導;發(fā)生的速度快;通常引起功能紊亂但不造成組織細胞損傷;具有

　　明顯的個體差異和遺傳背景。

　　2.Ⅰ型超敏反應的變應原

　　變應原是指能選擇性激活Th2 T淋巴細胞及B淋巴細胞，誘導產(chǎn)生特異性IgE抗體應答，引起Ⅰ型超敏反應的抗原。

　　臨床上常見的應原有：樹粉、花粉、真菌的菌絲和孢子，動物的皮屑，羽毛，昆蟲及其毒液，塵螨及其排泄物，牛奶，雞蛋，蝦

　　類，貝類，蟹，血清，青霉素，磺胺，普魯卡因等藥物。這些物質(zhì)在過敏體質(zhì)的個體可引起局部和全身性變態(tài)反應。

　　3.變應素

　　變應素是指能引起Ⅰ型超敏反應的IgE類抗體。IgE類抗體可通過其Fc段和組織中的肥大細胞和備注中的嗜堿性粒細胞表面的IgE的

　　Fc受體結(jié)合，使機體進入致敏狀態(tài)。過敏患者體內(nèi)的IgE含量升高。

　　參與Ⅰ型超敏反應的細胞有：B細胞，Th2細胞，肥大細胞，嗜堿性粒細胞和嗜酸性粒細胞。

　　☆☆☆☆☆考點11：臨床上常見的Ⅳ型超敏反應疾病;

　　1.傳染性遲發(fā)性超敏反應

　　引起傳染性遲發(fā)性超敏反應的病原體主要包括胞內(nèi)寄生菌(如結(jié)核桿菌、麻風桿菌和布氏桿菌)，病毒和真菌等。結(jié)核病人肺空洞

　　的形成和干酪樣壞死以及結(jié)核菌素皮試引起的局部性組織損傷均屬此類。傳染性遲發(fā)性超敏反應的慢性結(jié)局是纖維化。

　　2.接觸性皮炎

　　是機體被抗原經(jīng)皮膚致敏后，再次接觸相同抗原時發(fā)生的以皮膚損傷為特征的Ⅳ型超敏反應。致敏抗原可以是油漆、染料、農(nóng)藥、

　　化妝品和藥物等。這些小分子物質(zhì)與表皮細胞的某些蛋白質(zhì)結(jié)合而使機體致敏。皮炎可在接觸相應致敏原后24小時發(fā)生表，現(xiàn)為紅腫、

　　硬結(jié)、水泡，嚴重者可發(fā)生剝脫性皮炎。

　　3.移植排斥反應

　　第78題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：免疫球蛋白的類型;

　　1.免疫球蛋白的同種型(類、亞類、型和亞型)

　　同種型是指同一種屬所有正常個體免疫球蛋白分子共同的抗原特異性標志。Ig同種型抗原特異性因種而異，如用人某類Ig免疫動物

　　獲得抗人Ig抗體，能與任何一個人的該類Ig特異性，結(jié)合而不能與其他物種的Ig發(fā)生反應。同種型抗原決定簇存在于Ig恒定區(qū)，根據(jù)Ig

　　重鏈或輕鏈恒定區(qū)同種型抗原決定簇的不同，可將Ig分為若干類、亞類、型和亞型。

　　(1)類和亞類

　　根據(jù)Ig重鏈恒定區(qū)肽鏈抗原特異性的不同，可將Ig分為IgG、IgA、IgM、IgD、IgE五類。這五類Ig的重鏈分別以希臘字母γ、α、μ、

　　δ和ε表示。同一類Ig，因其重鏈恒定區(qū)內(nèi)肽鏈抗原特異性仍有某些差異，又可將其分為若干亞類。目前發(fā)現(xiàn)，IgG有四個亞類，即

　　IgG1.IgG2.IgG3.IgG4 IgA和IgA1和IgA2兩個亞類。

　　(2)型和亞型

　　根據(jù)輕鏈恒定區(qū)肽鏈抗原特異性的不同，各類Ig可分為κ和λ兩型。由于λ型輕鏈恒定區(qū)內(nèi)氨基酸組成仍有微小差異，因此又可將其

　　分為四個亞型。

　　2.免疫球蛋白的同種異型

　　同種異型指同一種屬不同個體間Ig的抗原特異性，又稱遺傳標志。主要表現(xiàn)在Ig分子上的CH和CL上一個或數(shù)個氨基酸的差異。目前

　　已在IgG和IgA重鏈(γ和α)及κ型輕鏈恒定區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)有決定同種異型抗原特異性的遺傳標志，又稱同種異型標志。γ鏈的同種異型標志稱

　　為Gm因子，分別存在于IgG1.IgG2 、IgG3重鏈恒定區(qū)內(nèi)。α鏈的同種異型標志稱為Am因子，存在于IgA2重鏈恒定區(qū)內(nèi)，包括兩種，稱為

　　A2m1、A2m2。κm 因子是κ型輕鏈的同種異型標志，共有三種，稱為κm1、κm2和κm3。

　　3.免疫球蛋白的獨特型

　　獨特型是指不同B細胞克隆所產(chǎn)生的IgV區(qū)和T、B細胞表面抗原受體V區(qū)所具有的抗原特異性標志。獨特型決定簇主要由Ig超變區(qū)的

　　氨基酸序列的構(gòu)型所決定，其數(shù)量極為龐大。在一定條件下，Ig獨特型決定簇可刺激機體自身產(chǎn)生抗-獨特型抗體。獨特型-抗獨特型網(wǎng)

　　絡對免疫調(diào)節(jié)具有重要作用。

　　第79題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：機體抗腫瘤的免疫效應機制;

　　1.體液免疫機制

　　腫瘤細胞雖可刺激機體的體液免疫應答，抗體對腫瘤細胞也表現(xiàn)效應，但總體來說，抗體產(chǎn)不是機體抗腫瘤的重要因素。

　　2.細胞免疫機制

　　(1)T淋巴細胞

　　在控制具有免疫原性腫瘤細胞生長的方面，T細胞介導的特異性免疫應答起重要作用。CD8+CTL是抗腫瘤免疫最重要的腫瘤殺傷細

　　胞，其殺傷機制有二：一是通過其抗原受體識別腫瘤細胞上的特異抗原，并在Th細胞的輔助下活化后直接殺傷腫瘤細胞;二是分泌IFN-

　　γ，TNF-β淋巴毒素等細胞因子間接殺傷腫瘤細胞。

　　若要激活T細胞介導的抗腫瘤免疫反應，腫瘤抗原必須在腫瘤細胞內(nèi)或抗原提呈細胞內(nèi)被加工成抗原肽，抗原肽與MHC-Ⅰ類分子結(jié)

　　合共表達于腫瘤細胞或抗原提呈細胞的表面，CD8+CTL通過其抗原受體與MHC-Ⅰ類分子結(jié)合的腫瘤抗原肽識別和結(jié)合，獲得第一活化信

　　號。CD8+CTL通過表面的某些分子如CD28和腫瘤細胞或抗原提呈細胞表面的分子如B7分子識別獲得第二活化信號。

　　(2)NK細胞

　　NK細胞不需預先致敏就能殺傷腫瘤細胞，其作用不受MHC限制，也無腫瘤細胞特異性。NK細胞是一類在腫瘤發(fā)生早期起作用的效應

　　細胞，是機體抗腫瘤的第一道防線。

　　(3)巨噬細胞

　　巨噬細胞在抗腫瘤免疫中既是抗原呈遞細胞，也是殺傷腫瘤的效應細胞，其殺傷機制有：①與腫瘤細胞結(jié)合后通過釋放溶酶體直接

　　殺傷腫瘤細胞;②處理和提呈腫瘤抗原，并通過產(chǎn)生IL-1和IL-12等激活T細胞;③通過特異性IgGFc受體介導ADCC效應;④分泌TNF、一

　　氧化氮等間接殺傷腫瘤細胞。

　　☆☆☆☆☆考點2：T淋巴細胞;

　　T淋巴細胞是胚肝或骨髓始祖T細胞在胸腺內(nèi)微環(huán)境作用下發(fā)育分化成熟的淋巴細胞，簡稱T細胞。

　　1.T淋巴細胞的表面標志

　　表面標志包括表面抗原和表面受體。表面抗原是指用特異性抗體檢測的表面物質(zhì);表面受體是指細胞表面能與相應配體結(jié)合的結(jié)

　　構(gòu)，有些表面受體可用特異性抗體鑒定，所以也屬表現(xiàn)抗原。

　　T細胞表面標志

　　(1)T細胞分化抗原(CD分子)如CD2/E受體(又稱淋巴細胞功能相關抗原-2，LFA-2)CD3、CD4、CD8、CD28。

　　(2)有絲分裂原受體如PHA受體、ConA受體和PWM受體。它們被相應有絲分裂原結(jié)合后，能非特異地激活多克隆淋巴細胞。

　　(3)細胞因子受體如IL-2、IL-4、IL-10、IL-12受體等。

　　2.TCR-CD3復合特的組成及結(jié)構(gòu)

　　TCR是T細胞特有的表面標志，由異二聚體α、β或者γ、δ鏈組成。每條肽鏈均含有V區(qū)和C區(qū)，V區(qū)是與抗原特異性結(jié)合的部位。C區(qū)是

　　受體的構(gòu)架部分。TCR只能識別抗原肽-MHC分子復合物。

　　CD3分子是T細胞的重要標志，由γ、δ、ε、ζ和η五種多肽鏈組成，它們的胞漿區(qū)均含有ITAM，具有傳導TCR信號的功能，使T細胞活

　　化。

　　CD3分子與TCR以非共價鍵結(jié)合形成TCR-CD3復合物，其主要功能是把TCR與抗原結(jié)合后產(chǎn)生的活化信號傳遞到細胞內(nèi)，誘導T細胞活

　　化。

　　3.T淋巴細胞亞群及功能

　　因TCR構(gòu)成的分子不同把T細胞分為α、βT細胞(約95%)和γ、δT細胞(約1%～5%)。α、βT細胞又分為CD4+T細胞和CD8+T細胞，它

　　們都表達α、βTCR。

　　(1)Th細胞：釋放細胞因子，輔助免疫應答(CD4+Th2)。

　　(2)TC細胞：細胞毒性T淋巴細胞，能特異性直接殺傷靶細胞(CD8+TC)。

　　(3)TS細胞：具有免疫抑制功能(抑制CD4+Th和CD8+TC)。

　　(4)TD細胞：釋放細胞因子，介導遲發(fā)型超敏反應(CD4+Th1)。

　　(5)Tm細胞：具記憶作用，是長命細胞、參與再次應答。

　　4.Th細胞的亞群及其功能

　　根據(jù)CD4+Th細胞所分泌的細胞因子和功能的不同可將Th細胞分為Th1細胞亞群。Th2細胞亞群活化CD4+ 的T細胞通過表面IL-12等細

　　胞因子受體，接受以IL-12為主的細胞因子的作用后，可增生分化為Th1細胞。該種T細胞可通過釋放IL-2、IFN-γ和TNF-β等細胞因子引

　　起炎癥反應或遲發(fā)型超敏反應，因此又稱炎性T細胞。活化CD4+T細胞通過表面IL-4等細胞因子受體，接受以IL-4為主的細胞因子的作用

　　的，可增殖分化為Th2細胞。該種T細胞可通過釋放IL-4、5、6、10等細胞因子誘導B細胞增殖分化產(chǎn)生抗體，發(fā)揮體液免疫效應或引起

　　速發(fā)型超敏反應。

　　第80題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：機體抗腫瘤的免疫效應機制;

　　1.體液免疫機制

　　腫瘤細胞雖可刺激機體的體液免疫應答，抗體對腫瘤細胞也表現(xiàn)效應，但總體來說，抗體產(chǎn)不是機體抗腫瘤的重要因素。

　　2.細胞免疫機制

　　(1)T淋巴細胞

　　在控制具有免疫原性腫瘤細胞生長的方面，T細胞介導的特異性免疫應答起重要作用。CD8+CTL是抗腫瘤免疫最重要的腫瘤殺傷細

　　胞，其殺傷機制有二：一是通過其抗原受體識別腫瘤細胞上的特異抗原，并在Th細胞的輔助下活化后直接殺傷腫瘤細胞;二是分泌IFN-

　　γ，TNF-β淋巴毒素等細胞因子間接殺傷腫瘤細胞。

　　若要激活T細胞介導的抗腫瘤免疫反應，腫瘤抗原必須在腫瘤細胞內(nèi)或抗原提呈細胞內(nèi)被加工成抗原肽，抗原肽與MHC-Ⅰ類分子結(jié)

　　合共表達于腫瘤細胞或抗原提呈細胞的表面，CD8+CTL通過其抗原受體與MHC-Ⅰ類分子結(jié)合的腫瘤抗原肽識別和結(jié)合，獲得第一活化信

　　號。CD8+CTL通過表面的某些分子如CD28和腫瘤細胞或抗原提呈細胞表面的分子如B7分子識別獲得第二活化信號。

　　(2)NK細胞

　　NK細胞不需預先致敏就能殺傷腫瘤細胞，其作用不受MHC限制，也無腫瘤細胞特異性。NK細胞是一類在腫瘤發(fā)生早期起作用的效應

　　細胞，是機體抗腫瘤的第一道防線。

　　(3)巨噬細胞

　　巨噬細胞在抗腫瘤免疫中既是抗原呈遞細胞，也是殺傷腫瘤的效應細胞，其殺傷機制有：①與腫瘤細胞結(jié)合后通過釋放溶酶體直接

　　殺傷腫瘤細胞;②處理和提呈腫瘤抗原，并通過產(chǎn)生IL-1和IL-12等激活T細胞;③通過特異性IgGFc受體介導ADCC效應;④分泌TNF、一

　　氧化氮等間接殺傷腫瘤細胞。

　　第81題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn);

　　1.咳嗽的性質(zhì)

　　咳嗽無痰或其量甚少為干性咳嗽，見于急性咽喉炎急性支氣管炎初期、胸膜炎、肺結(jié)核等�？人园橛刑狄悍Q濕性咳嗽，見于慢性支

　　氣管炎肺炎、肺炎、支氣管擴張癥、肺膿腫和空洞性肺結(jié)核等。

　　2.咳嗽的時間與節(jié)律

　　突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽見于吸筵席刺激發(fā)生氣體所致急性咽喉炎、氣管與支氣管異物、百日咳或氣管、支氣管分叉部受壓(腫瘤或

　　淋巴結(jié)腫大)等，少數(shù)支氣管哮喘也可表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽，尤其在嗅到異味時更易出現(xiàn)(咳嗽變異性哮喘)。長期慢性咳嗽多見于慢性

　　氣道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、肺結(jié)核等。此外，慢性支氣管炎、支氣管擴張慢性肺膿腫，咳嗽往往于清晨

　　或夜間變動體位時加重，并伴咳痰;僅有咳嗽而無咳痰，不能診斷為慢性支氣管炎，后者與季節(jié)變換、寒冷密切相關。左心衰竭、肺結(jié)

　　核夜間咳嗽明顯，可能與夜間肺瘀血加重、迷走神經(jīng)興奮性增高有關。

　　3.咳嗽的音色：指咳嗽的色彩和特點。

　　(1)咳嗽聲音嘶�。阂娪诼晭а�、喉結(jié)核、喉癌與喉返神經(jīng)麻痹等;

　　(2)金屬音調(diào)咳嗽。聲音高亢：見于主動脈瘤、縱隔腫瘤和肺癌壓迫氣管炎等;

　　(3)犬吠樣咳嗽，陣發(fā)性、連續(xù)咳嗽伴有回聲：見于會厭、喉部疾患，氣管受壓和百日咳等;

　　(4)咳聲低微甚或無聲：見于極度衰弱或聲帶麻痹。

　　4.痰的性狀和量

　　急性呼吸道感染時，痰量較少，慢性支氣管炎以漿液-粘液性痰為主，合并感染時，粘度增加或轉(zhuǎn)為膿性，量亦增多;支氣管擴張

　　癥、肺膿腫、支氣管-胸膜瘺時，痰量較多，且排痰與體位有關，靜置后分層;痰有惡臭氣味，示有厭氧菌感染：日咯數(shù)百至上千毫升

　　漿液泡沫樣痰，應考慮彌漫性肺腑泡癌的可能。觀察痰的顏色，有助理判斷病因，黃色膿性，示有細菌感染;黃綠色或翠綠色痰，示有

　　綠膿桿菌感染;微黃奶酪見于肺結(jié)核干酪性肺炎;痰色白粘稠、牽拉成絲，提示念珠菌感染;痰呈黃桃樣乳狀，見于肺泡蛋白沉著癥;

　　較多水樣痰液，內(nèi)含粉皮樣物，提示肺棘球蚴病。

　　第82題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：急性心包炎的臨床表現(xiàn);

　　1.癥狀

　　(1)心前區(qū)痛：多見于急性非特異性心包炎和感染性心包炎，在結(jié)核性或腫瘤性心包炎則不明顯。它是最初出現(xiàn)的癥狀，其程度

　　和性質(zhì)不一，輕者僅為胸痛，重者呈縮窄性或尖銳性痛。疼痛部位在心前區(qū)或胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂等，吸氣和咳嗽時疼

　　痛加重，有時在變換體位或吞咽時出現(xiàn)。

　　(2)呼吸困難：是滲液性心包炎最突出的癥狀，由肺淤血、肺或支氣管受壓而引起。

　　(3)其他癥狀：發(fā)熱，與心前區(qū)疼痛同時出現(xiàn)，干咳、嘶啞、吞咽困難、煩躁不安、呃逆等。

　　2.體征

　　(1)纖維蛋白性心包炎：心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的特異性體征，與心音無關但又蓋過心音且更接近耳邊，位于心前區(qū)，

　　以胸骨左緣第3.4肋間最為明顯，在前傾坐位時較容易聽到。有心包積液時則消失。

　　(2)滲出性心包炎：①心濁音界向兩側(cè)增大，呈絕對濁音;②心尖搏動微弱，位于心濁音界的內(nèi)側(cè)或不能捫及;③心音遙遠;

　　④Ewart征，即背部左肩胛角下呈濁音、語顫增強和支氣管呼吸音;⑤Rotch征，即胸骨右緣第3～6肋間出現(xiàn)實音;⑥頸靜脈怒張、肝腫

　　大、肝頸反流征(十)、下肢水腫、腹水等。⑦收縮壓降低，脈壓減小，可出現(xiàn)奇脈。

　　(3)心臟壓塞：急性心臟壓塞出現(xiàn)心動過速、血壓下降、脈壓減小、靜脈壓升高，表現(xiàn)為端坐呼吸、呼吸表淺而快，身軀前傾，

　　伴有紫紺等循環(huán)衰竭及休克征象。亞急性或慢性心臟壓塞出現(xiàn)靜脈壓升高，頸靜脈怒張，奇脈。

　　第83題

　　試題答案：D

　　第84題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：病原學;

　　病毒性肝炎是由多種不同肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病，包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝

　　炎。臨床表現(xiàn)主要是食欲減退、疲乏無力，肝臟腫大及肝功能損害，部分病例出現(xiàn)發(fā)熱及黃疸;但多數(shù)為無癥狀感染者。乙型，丙型肝

　　炎易發(fā)展為慢性，少數(shù)患者可發(fā)展為肝硬化，極少數(shù)病例可呈重型肝炎的臨床過程。乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HVC)感染

　　均與原發(fā)性肝細胞癌發(fā)生有密切關系。除HBV為DNA病毒外，其他四種均為RNA病毒。

　　1.甲型肝炎病毒(HAV)

　　是一種RNA病毒。HAV僅有一個血清型，各病毒株在基因結(jié)構(gòu)上雖略有差別，但無顯著不同，目前僅檢測到一種抗原抗體系統(tǒng)。HAV

　　存在于患者的血液、糞便及肝細胞漿中。感染后血清中抗-HAVIgM很快出現(xiàn)，在2周左右達高峰。然后逐漸下降，在8周之內(nèi)消失，是HAV

　　近期感染的血清學證據(jù);抗-HAVIgC;產(chǎn)生較晚，在恢復期達高峰，可持久存在，具有保護性。

　　2.乙型肝炎病毒(HBV)

　　是一種DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科，有外殼和核心兩部分。含有部分雙鏈，部分單鏈的環(huán)狀DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗

　　原。HBV DNA的長鏈有4個開放性讀框，即S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)。

　　抗HBS是一種保護性抗體，在疾病恢復期出現(xiàn)，臨床上作為判斷急性乙型肝炎病人預后的指標。HBeAg在血清中出現(xiàn)與HBV-DNA、

　　DNAP密切相關，是HBV活動性復制的標志;HBcAg也是HBV復制標志，但HBcAg主要存在于受感染的肝細胞內(nèi)，血液中的HBV顆粒含有

　　HBcAg，但一般不易被檢出。

　　3.丙型肝炎病毒(HCV)

　　是一種具有脂質(zhì)外殼的RNA病毒。HCV感染者血中的HCV濃度低，抗體反應弱而晚，血清抗-HCV在感染后平均18周陽轉(zhuǎn)，至肝功能恢

　　復正常時消退，而慢性患者抗-HCV可持續(xù)多年。

　　4.丁型肝炎病毒(HDV)

　　是一種缺陷的嗜肝單鏈RNA病毒，需要HBV的輔助才能進行復制，因此HDV僅見于HBV同時或重疊感染。HDV有高度的傳染性及很強的

　　致病力。

　　5.戊型肝炎病毒(HEV)

　　為直徑27～34nm的小RNA病毒。

　　第85題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：偏頭痛的治療;

　　1.發(fā)作期治療

　　(1)輕-中度頭痛：宜在光線較暗的房間內(nèi)安靜休息，可選用對乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等，無效時選用麥角制劑或5-HT激動

　　劑。

　　(2)中-重度頭痛：首選曲普坦類藥物，如舒馬普坦25～50mg口服，或6mg皮下注射，或佐米普坦2.5～5mg口服。也可選用麥角類

　　藥物，如酒石酸二氫麥角胺0.25～1.0mg肌肉或靜脈注射;麥角胺0.6～1.0mg口服，或2.0mg舌下或直腸給藥;

　　(3)嚴重頭痛：宜選用酒石酸二氫麥角胺1.0mg，肌肉或靜脈注射;阿片類藥物，如哌替啶50～150mg，肌內(nèi)注射;可待因15～

　　60mg口服;神經(jīng)安定劑如氯丙嗪10mg，靜脈注射。

　　2.預防性治療

　　首先應消除或減少偏頭痛的誘因，如避免情緒緊張，不服用血管擴張劑或利血平類藥物，不飲用紅酒，不食含奶酪食物等。仍有頭

　　痛發(fā)作者可選用下列藥物：

　　(1)β-受體阻滯劑：常用普萘洛爾10～40mg，每日2～4次口服。

　　(2)鈣拮抗劑：氟桂利嗪5mg，每晚1次口服，或尼莫地平20～40mg，每日2～3次口服。

　　(3)抗抑郁劑：如左洛復、百憂解等。

　　(4)抗癲 藥物：常用藥物有丙戊酸鈉、卡馬西平、妥吡酯等。

　　第86題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：高滲性缺水;

　　高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)。

　　1.病因

　　(1)攝入水不足，如食管癌吞咽困難，病危病人給水不足等;

　　(2)水分喪失過多，如高熱大汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)輕度缺水：除口渴外，無其他癥狀。缺水量為體重的2%～4%。

　　(2)中度缺水：極度口渴、乏力、尿少、尿比重高;唇干舌燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4%～6%。

　　(3)重度缺水：除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷。缺水量超過體重的6%。

　　3.診斷

　　(1)依據(jù)病史及表現(xiàn);

　　(2)尿比重增高;

　　(3)血清鈉在150mmol/L以上;

　　(4)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容輕度增高。

　　4.治療

　　(1)盡早去除病因;

　　(2)補充水分，不能經(jīng)口補充者，可以經(jīng)靜脈滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液;

　　(3)因血液濃縮，體內(nèi)總鈉量仍有減少，故補水的同時應適當?shù)难a充鈉鹽;

　　(4)尿量達40ml/h后應補充鉀鹽;

　　(5)經(jīng)補液后酸中毒仍未能完全糾正者，應給碳酸氫鈉。

　　☆☆☆☆☆考點3：等滲性缺水;

　　等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易發(fā)生的。水和鈉成比例的喪失，血清鈉仍在正常的范圍，細胞外液滲透壓

　　也保持正常。

　　1.病因

　　(1)消化液的急性喪失如大量嘔吐和腸瘺等;

　　(2)體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻和燒傷等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　少尿、畏食、惡心、乏力、舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛、但不口渴。當喪失體液達體重的5%(相當于喪失細胞外液20%)

　　時，出現(xiàn)血容量不足癥狀;當喪失體液達體重的6%～7%時，可出現(xiàn)嚴重休克，當體液的喪失主要是胃液時，可伴發(fā)代謝性堿中毒征象。

　　3.診斷

　　主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)進行診斷。實驗室檢查有血液濃縮表現(xiàn)，尿比重增高，但血Na+和Cl-濃度仍在正常范圍內(nèi)。

　　4.治療

　　在積極治療原發(fā)病的同時，應給予等滲鹽水，并注意補充血容量(包括晶體和膠體)糾正休克。可根據(jù)臨床表現(xiàn)估計補液量，也可

　　根據(jù)細胞比容(Hct，正常值：男0.48，女0.42)來計算。

　　補液量(L)=Hct上升值/Hct正常值×體重(kg)×0.2

　　臨床常用的等滲鹽水(生理鹽水)為0.9%的氯化鈉溶液，其Na+和Cl-含量均為154 mmol/L，其中Cl-含量明顯高于血漿。若大量輸

　　入這種液體，易導致高氯性酸中毒。因此，臨床上主張用平衡鹽溶液代替等滲鹽水，其電解質(zhì)含量接近于血漿，故更符合生理。目前常

　　用的平衡鹽溶液的配制方法有復方氯化鈉和乳酸鈉溶液(復方氯化鈉和1.86%乳酸鈉之比為2：1)以及等滲鹽水和碳酸氫鈉溶液(等滲

　　鹽水和1.25%碳酸氫鈉之比為2：1)兩種。同時應積極糾正酸堿平衡失調(diào)。糾正缺水后，Na+排泄增加及血容量補足后血清鉀相對降低，

　　故應在尿量達到40ml/h時，補充氯化鉀。

　　第87題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：急性膽囊炎及其臨床表現(xiàn);

　　約90%～95%的急性膽囊炎發(fā)生于膽囊結(jié)石病人中。婁結(jié)石引起膽囊管梗阻時，膽汁淤積，細菌繁殖發(fā)生感染而致膽囊炎。僅約5%～

　　10%為非結(jié)石性膽囊炎，是由于膽囊血運障礙、繼發(fā)膽汁積存合并感染或致病菌自血循環(huán)傳播引起。急性膽囊炎發(fā)作后，可從單純性炎

　　癥進展至化膿性炎癥，甚至形成膽囊積膿、壞死、穿孔，導致彌漫性腹膜炎，或引起膽源性肝膿腫或隔下膿腫。急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)

　　如下：

　　女性多見，男女發(fā)病率隨著年齡變化，50歲前男女之比為1：3，50歲后為l：1.5。多數(shù)病人發(fā)作前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。急性發(fā)作

　　的典型過程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進油膩食物后，或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴惡心、

　　嘔吐、厭食等。如病變發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。幾乎每個急性發(fā)作病人都有疼痛，如無疼痛可基本排除本病。病人常有

　　輕度發(fā)熱、通常無畏寒，如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)、高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎。10%～

　　25%的病人可出現(xiàn)輕度黃疽，可能是膽色素通過受損的膽囊粘膜進入循環(huán)，或鄰近炎癥引起Oddi括約肌痙攣所致。若黃疸較重且持續(xù)，

　　表示有膽總管結(jié)石并梗阻的可能。

　　體格檢查：右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊。如膽

　　囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊;如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹

　　膜炎表現(xiàn)。

　　實驗室檢查：85%的病人有輕度白細胞升高[(12～15)×109/L)。血清轉(zhuǎn)氨酶升高，AKP升高較常見，1/2病人有血清膽紅素升

　　高，1/3病人血清淀粉酶升高。

　　影像學檢查：B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有"雙邊"征，以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團，其對急性結(jié)石性膽囊炎診斷的準確率

　　為65%～90%。

　　此外，如99mTc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性幾乎達100%;反之，如有膽囊顯影，95%的病人可

　　排除急性膽囊炎。

　　☆☆☆☆☆考點9：急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC);

　　1.病因

　　在我國引起急性梗阻性化膿性膽管炎的最常見原因是膽管結(jié)石(76%～88.5%)，其次為膽道蛔蟲(22.6%～26.6%)和膽管狹窄

　　(8.7%～11.0%)。膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎。膽腸吻合術后，經(jīng)T管造影或PTC術后亦可引起。導致化膿性感染的致病

　　菌有大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌以及厭氧菌。如混合感染時，病情更加嚴重。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術史。本病發(fā)病急驟，病情進展快，除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥(腹痛、寒戰(zhàn)高

　　熱、黃疸)外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。

　　起病初期即出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，嚴重時明顯寒戰(zhàn)，體溫持續(xù)升高。疼痛依梗阻部位而異，肝外梗阻者明顯，肝內(nèi)梗阻者較輕。絕大多數(shù)

　　病人可出現(xiàn)較明顯黃疸，但如僅為一側(cè)肝內(nèi)膽管梗阻可不出現(xiàn)黃疸;行膽腸內(nèi)引流術后病人的黃疸較輕。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情

　　淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷;合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。體格檢查時病人體溫常持續(xù)升高達39～40℃或更高。脈搏快

　　而弱，達120次/分以上;血壓降低。呈急性重病容，神志改變，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身青紫，發(fā)紺。劍突下及上腹部有不同范圍和不同

　　程度的壓痛或腹膜刺激征�？捎懈文[大及肝區(qū)叩痛;有時可捫及腫大的膽囊。

　　實驗室檢查：白細胞計數(shù)升高，多大于20×109/L，中性粒細胞升高，胞漿內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。血小板計數(shù)降低，最低可達(10～

　　20)×109/L，表示預后嚴重。凝血酶原時間延長，肝功能有不同程度受損。腎功能受損，低氧血癥，失水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂也較

　　常見，特別是在老年人合并休克者。

　　影像學檢查以B超最為實用，可在床旁進行，能及時了解膽道梗阻的部位和病變性質(zhì)，以及肝內(nèi)外膽管擴張等情況，對診斷很有幫

　　助。病人情況允許，必要時可行CT檢查。

　　3.診斷

　　主要是在Charcot三聯(lián)征的基礎上，又出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀，具備Reynolds五聯(lián)征即可診斷。但應注意，即使不完全具備五聯(lián)

　　征，臨床上也不能輕易除外本病的可能，需嚴密動態(tài)觀察，綜合分析，隨時作出判斷。

　　4.治療原則

　　是緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力，臨床經(jīng)驗證實，不少危重病人手術中，當切開膽總管排出大量膿

　　性膽汁后，隨著膽管內(nèi)壓降低、病人情況短期內(nèi)即有好轉(zhuǎn)，血壓脈搏漸趨平穩(wěn)，說明只有解除膽管梗阻，才能控制膽道感染，制止病情

　　進展。

　　(1)非手術治療：既是治療手段，又可作為術前準備。主要包括：

　�、俾�(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素。

　�、诩m正水、電解質(zhì)紊亂。

　�、刍謴脱�容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供：包括糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素，維生素，必要時使用血管活性藥

　　物;改善通氣功能，糾正低氧血癥等，以改善和維持各主要臟器功能。非手術時間一般應控制在6小時內(nèi)。對于病情相對較輕者，經(jīng)過

　　短期積極治療后，如病情好轉(zhuǎn)，則可在嚴密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應緊急手術治療。對于仍有休克

　　者，也應在抗休克的同時手術治療。

　�、軐ΠY治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。

　　(2)手術治療：首要目的在于搶救病人生命，手術應力求簡單有效。通常采用的是膽總管切開減壓、T管引流。但要注意肝內(nèi)膽管

　　引流通暢，因為有的膽管梗阻是多層面的。多發(fā)性肝膿腫是本病嚴重而常見的并發(fā)癥，應注意發(fā)現(xiàn)和同時處理。膽囊造口術一般難以達

　　到有效的膽道引流，不宜采用。

　　(3)非手術方法置管減壓引流：常用方法有PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(ENAD)，如經(jīng)PTCD或ENAD治療，病情無改善，應及時改

　　行手術治療。

　　第88題

　　試題答案：B

　　第89題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點19：前置胎盤定義、病因及分類;

　　1.定義

　　胎盤附著在子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，胎盤位置低于胎兒先露部稱前置胎盤。

　　2.病因

　　有子宮內(nèi)膜病變、胎盤面積過大、副胎盤及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。

　　3.分類：根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關系分為3類

　　(1)完全(中央性)前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織覆蓋。

　　(2)部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋。

　　(3)邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣附著在子宮下段，不超越宮頸內(nèi)口。

　　☆☆☆☆☆考點23：胎盤早剝;

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　2.病因

　　(1)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤

　　后血腫，導致胎盤從宮壁剝離。

　　(2)機械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉(zhuǎn)術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部

　　下降、雙胎妊娠第一兒娩出過快、羊水過多破膜羊水流出過快，均可導致胎盤自宮壁剝離。

　　(3)子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長時間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破

　　裂，胎盤自宮壁剝離。

　　3.類型

　　胎盤早剝分為顯性剝離(輕型)、隱性剝離(重型)及混合性3種類型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處

　　剝離。

　　4.臨床表現(xiàn)及診斷要點

　　(1)輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不

　　顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后查胎盤見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　(2)重型：內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，有較大胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛

　　和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴重時出現(xiàn)休克征象。無或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有

　　壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過胎盤的

　　1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū).對可疑及輕型有較大幫助.重型見到暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)光點反射(積血機化)、胎盤

　　絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實驗室檢查：包括全血細胞計數(shù)及凝血功能檢查。若并發(fā)DIC應做篩選試驗及纖溶確診試驗。

　　5.并發(fā)癥及對母兒的影響：胎盤早剝對母嬰預后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早

　　產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應與前置胎盤、重型應與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　(1)糾正休克：及時輸新鮮血，既補充血容量，又補充凝血因子。

　　(2)及時終止妊娠：一旦確診，及時終止妊娠。

　　①經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者，試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包

　　裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進宮縮，必要時靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。

　�、谄蕦m產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重

　　型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者;破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進展者，均應及時剖宮產(chǎn)。

　　(3)防止產(chǎn)后出血：分娩后應及時應用宮縮劑，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，需及時作子宮切

　　除術。若大早出血且無凝血塊，應考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高

　　凝階段。

　　第90題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點18：妊娠高血壓綜合征的治療;

　　1.輕度妊高征

　　(1)適當減輕工作，保證睡眠，取左側(cè)臥位，在家休息，必要時住院治療。

　　(2)飲食：食鹽不必限制，長期低鹽飲食易發(fā)生產(chǎn)后血循環(huán)衰竭，若全身水腫應限制食鹽。

　　(3)藥物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服，保證睡眠。

　　2.中、重度妊高征

　　應住院治療。治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴容及利尿，適時終止妊娠。

　　(1)解痙藥物：硫酸鎂有預防和控制子癇發(fā)作作用，適用于先兆子癇和子癇患者。對宮縮和胎兒無不良影響。

　�、儆盟幏椒ǎ毫蛩徭V肌注或靜脈給藥。首次25%硫酸鎂20ml加2%普魯卡因2ml，深部臀肌注射，每6小時1次;或首次25%硫酸鎂16ml

　　溶于25%葡萄糖液10ml中，緩慢靜推，繼以25%硫酸鎂60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中靜滴，滴速以每小時1g為宜，不得超過2g，日量15

　　～20g。

　　②毒性反應：硫酸鎂中毒首先為膝反射消失，隨后出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳突然停止。

　　③注意事項：用藥前及用藥中定時查膝反射必須存在;呼吸每分鐘不少于16次;尿量每24小時不少于600ml，每小時不少于25ml;

　　出現(xiàn)鎂中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。

　　(2)鎮(zhèn)靜藥物

　　①安定：口服5mg每日3次或10mg肌注。重癥10mg靜推。

　�、诙�眠藥物：冬眠藥物現(xiàn)已少用。硫酸鎂治療效果不佳仍可應用。常用冬眠1號合劑(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg)加

　　于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴。緊急情況1/3量溶于25%葡萄糖液20ml緩慢靜推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml靜滴。

　�、劢祲核帲簝H用于血壓過高的患者。舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg應用降壓藥。常用的藥物有：

　　肼苯達嗪：10～20mg，每日2～3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml靜滴。

　　卡托普利或稱巰甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次�？山档吞ケP灌注量，應慎用。

　　硝苯地平又名心痛定：10mg口服，每日4次，24小時總量不超過60mg。咬碎后含舌下見效快。

　　甲基多巴：250～500mg口服，每日3次;或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，每日1次。

　　硝普鈉：60mg加于10%葡萄糖液1000ml內(nèi)，緩慢靜滴。用藥不超過72小時，用藥期間應監(jiān)測血壓及心率。

　�、軘U容治療：擴容治療的指征是血液濃縮(血細胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血漿粘度比重≥1.6及尿比重>1.020)。常

　　用擴容劑有血清蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等。應在解痙基礎上擴容，擴容治療時嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，心目

　　肺水腫和心衰發(fā)生。

　　⑤利尿藥：利尿藥的應用僅限于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫及血容量過高伴潛在肺水腫者。1)速尿：20～40mg緩慢靜注;

　　2)甘露醇：用于腎功能不全，出現(xiàn)少尿、無尿或需降顱壓時效佳。20%甘露醇250ml，快速靜滴15～20分鐘內(nèi)滴完。妊高征心力衰竭、肺

　　水腫者忌用。

　�、捱m時終止妊娠：經(jīng)治療適時終止妊娠是重要措施。

　　終止妊娠指征：先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48小時無明顯好轉(zhuǎn);先兆子癇孕婦，胎齡超過36周，治療好轉(zhuǎn);先兆子癇孕婦，胎齡

　　不足36周，胎盤功能減退，胎兒已成熟;子癇控制后6～12小時的孕婦。

　　終止妊娠的方式：

　　引產(chǎn)：適用于宮頸條件成熟，宮頸柔軟、宮頸管已消失，行人工破膜后加用催產(chǎn)素靜滴，或單用催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)。

　　剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征;宮頸條件不成熟，短期不能經(jīng)陰道分娩;引產(chǎn)失敗;胎盤功能明顯減退，已有胎兒窘迫征象。

　�、咦影B的處理：除上述治療外，還應做到：

　　控制抽搐：首選硫酸鎂，必要時加用強鎮(zhèn)靜藥，血壓過高加用降壓藥靜滴。降低顱壓用20%甘露醇250ml快速靜滴，出現(xiàn)肺水腫用速

　　尿20～40mg靜注。使用抗生素預防感染。

　　護理：應安置于單人暗室，避免聲光刺激，絕對安靜。治療與護理操作輕柔，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量(留置導尿

　　管)，記錄出入量，防止受傷;專人護理，加用床檔，防止從床上跌落。應取出假牙于上下臼間放纏紗布的壓舌板，防止咬傷唇舌。

　　嚴密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)與處理腦出血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。

　　第91題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：幾種類型腸炎的臨床特點;

　　1.輪狀病毒腸炎

　　輪狀病毒是秋、冬季小兒腹瀉最常見的病原。本病多見于6～24個月的嬰幼兒，大于4歲者少見。男多于女。潛伏期為1～3天，起病

　　急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無明顯中毒癥狀�；純涸诓〕跫窗l(fā)生嘔吐，常先于腹瀉。大便次數(shù)增多，水樣或蛋花湯樣，

　　無腥臭味。常出現(xiàn)脫水和酸中毒癥狀。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，不喂乳類的患兒恢復更快。病程約3～8天，少

　　數(shù)較長。大便鏡檢偶有少量白細胞。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最長可達6天。血清抗體一般在感染后3周上升。

　　2.大腸桿菌腸炎：多發(fā)生在氣溫較高的季節(jié)，5～8月份為多。

　　(1)致病性大腸桿菌腸炎：潛伏期2～2天，起病較緩。大便每日5～10余次，量中等，呈黃綠色或蛋花樣稀便伴較多粘液，有發(fā)霉

　　臭味;鏡檢有少量白細胞。常伴嘔吐，輕癥無發(fā)熱及全身癥狀，嚴重者可伴發(fā)熱、脫水及電解質(zhì)紊亂。病程約1～2周，體弱兒病程遷

　　延。

　　(2)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較急。臨床癥狀與致病性大腸桿菌腸炎相似。

　　(3)侵襲性大腸桿菌腸炎：潛伏期18～24小時，起病急，腹瀉頻繁，大便呈粘凍狀，帶膿血。常伴惡心、嘔吐高熱、腹痛和里急

　　后重，可出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀甚至休克。

　　(4)出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味;大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細

　　胞。伴腹痛，個別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。

　　(5)粘附性大腸桿菌腸炎;多見于嬰幼兒，發(fā)熱、腹瀉，大便為黃色稀水狀。

　　3.空腸彎曲菌腸炎

　　潛伏期約2～11天。全年均可發(fā)病，多見于夏季，可散發(fā)或暴發(fā)流行。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，為人畜共患的疾病，以侵襲性

　　感染為主。癥狀與細菌性痢疾相似。

　　4.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎

　　多發(fā)生在冬春季節(jié)，可散發(fā)或暴發(fā)流行;動物是重要的傳染源，以糞-口途徑傳播為主，常累及嬰兒和兒童。癥狀因年齡而異小于5

　　歲患兒以急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便伴時急后重，大便鏡檢有紅細胞、白細胞。大于5歲患兒除腹瀉外，可伴發(fā)熱、頭痛、嘔

　　吐、腹痛(多由腸系膜淋巴結(jié)炎所致)，甚至與闌尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴結(jié)炎。由產(chǎn)生腸毒素菌株引起者，可出現(xiàn)頻繁水瀉和

　　脫水。嚴重病例可發(fā)生腸穿孔和腹 膜炎。病程一般1～3周，少數(shù)可遷延數(shù)月。

　　5.鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎

　　全年均有發(fā)生，夏季發(fā)病率高，絕大多數(shù)患兒為小于2歲的嬰幼兒，新生兒和<1歲嬰兒尤易感染，常引起暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)輕重

　　不一，發(fā)病較急，有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、發(fā)熱;大便每天數(shù)次至數(shù)10次，稀糊狀、帶有粘液甚至膿血，性質(zhì)多變，有特殊

　　臭味;鏡檢有紅、白細胞和膿細胞。嚴重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒、全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克;亦可引起敗血癥、腦脊髓膜炎。病程

　　遷延，有并發(fā)癥者可長達數(shù)周。帶菌率高，部分患兒病后排菌可達2個月以上。

　　6.抗生素誘發(fā)的腸炎

　　長期應用廣譜抗生素可使腸道菌群失調(diào)，使腸道內(nèi)耐藥的金葡菌、綠膿桿菌、變形桿菌、某些梭狀芽胞桿菌和白色念珠菌等大量繁

　　殖引起腸炎。發(fā)病多在持續(xù)用藥二三周后，亦有短至數(shù)日者。體弱、嚴重的原發(fā)病、長期應用腎上腺皮質(zhì)激素或抗癌藥，或免疫功能低

　　下者更易發(fā)病。嬰幼兒病情多較重。

　　(1)金黃色葡萄球菌腸炎：原發(fā)性者少見。它是細菌侵襲腸壁和產(chǎn)生腸毒素所致。主要癥狀為腹瀉，輕癥日瀉數(shù)次，停藥后即逐

　　漸恢復：重癥腹瀉頻繁，大便有腥臭味，呈黃或暗綠色，水樣，粘液較多，少數(shù)為血便�？沙霈F(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛

　　和不同程度的中毒癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、譫妄，甚至休克。大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)有金葡菌生

　　長，凝固酶試驗陽性。

　　(2)假膜性小腸結(jié)腸炎：由難辨梭狀芽胞桿菌引起。除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖苷類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)

　　本病，可在用藥1周內(nèi)或遲至停藥后4～6周發(fā)病。亦見于外科術后，、腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸和腎衰等衰弱患者。

　　主要癥狀為腹瀉，輕癥每日大便數(shù)次，�？股�素后即很快痊愈。重癥頻瀉，大便為黃或黃綠色，水樣，可有假膜排出，少數(shù)大便帶

　　血�？沙霈F(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和中毒癥狀，嚴重者可發(fā)生休克。對可疑病例可行直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡檢查。

　　大便做厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細胞毒素可協(xié)助確診。

　　(3)真菌性腸炎：常為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，稀黃，泡沫較多，帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌

　　落)，偶見血便，鏡檢可見真菌芽生細胞和假菌絲。做大便真菌培養(yǎng)進行鑒別。

　　☆☆☆☆☆考點8：小兒腹瀉病的診斷和鑒別診斷;

　　根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史(包括喂養(yǎng)史和流行病學資料)、臨床表現(xiàn)和大便性狀易于做出臨床診斷。需判定有無脫水(程度及性質(zhì))、

　　酸中毒和電解質(zhì)紊亂。注意尋找病因如有無喂養(yǎng)不當、腸道外或腸道內(nèi)感染等。腸道內(nèi)感染的病原學診斷比較困難，從臨床診斷和治療

　　需要，根據(jù)大便常規(guī)有無白細胞可將腹瀉分為兩組：

　　1.大便無或偶見少量白細胞者

　　為侵襲性以外的病因(如病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當)引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀，

　　應與下列疾病鑒別：

　　(1)"生理性腹瀉"多見于6個月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲

　　好，不影響生長發(fā)育。近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。

　　(2)導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉，原發(fā)性膽酸吸收不良，過敏性

　　腹瀉等 ，可根據(jù)各病特點進行鑒別。

　　2.大便有較多的白細胞者

　　表明結(jié)腸或回腸末端有侵襲性炎癥病變，常為各種侵襲性細菌感染所致，大多伴有不同程度的全身中毒癥狀。僅憑臨床表現(xiàn)彼此難

　　以區(qū)別，必要時做大便細菌培養(yǎng)，細菌血清型和毒性檢測。尚需與下列疾病鑒別：

　　(1)細菌性痢疾：常有流行病學病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細胞、紅

　　細胞和吞噬細胞，大便細菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長可確診。

　　(2)壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，漸出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，常伴休克。

　　腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。

　　第92題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：腎病綜合征的治療;

　　1.一般治療

　　(1)休息：腎病綜合征患兒出現(xiàn)嚴重水腫高血壓時需臥床休息，一般情況下適當活動以減少血栓形成的可能，對高脂血癥亦有一

　　定作用。

　　(2)飲食：不主張腎病綜合征患兒長期禁鹽，給予低鹽(1～2g/d)飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白攝入2g/(kg·d)左右，以減少尿蛋

　　白排出，減輕腎臟負荷。注意補充高鈣食物及VitD制劑及微量元素。

　　(3)利尿劑應用：腎病綜合征患兒尿少，水腫明顯或血尿增高時可適當使用利尿劑，注意不宜長期使用，以免造成電解質(zhì)紊亂，

　　明確診斷使用激素后一般1～2周內(nèi)可出現(xiàn)利尿效應，對于激素不敏感者及未用激素前之水腫患兒，常用利尿劑有氫氯噻噻嗪、螺內(nèi)脂及

　　呋塞米，對于水腫明顯。循環(huán)容量相對不足患兒可快速靜滴低分子右旋糖酐10ml/kg后靜推呋塞米或給予多巴胺3～4μg/(kg·min)加呋塞

　　米靜滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情況下盡量不使用無鹽白蛋白靜滴消腫，以免加重腎臟操作，大量腹水患

　　兒可采用腹水回輸方法治療。

　　2.激素治療

　　(1)潑尼松中、長程療法：①先用潑尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周;②若4周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)，則改為潑尼松

　　2mg/kg，隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2～4周減量一次，直至停藥。療程達6個月者為中程療法，達9個月者為長程療法。

　　(2)潑尼松短程療法：①潑尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周;②4周后不管效應如何，均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓

　　服，共4周，全療程共8周，然后驟然停藥，短程療法易于復發(fā)。

　　(3)激素療效的判斷：①激素敏感;激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退;②激素部分敏感;治療后8周內(nèi)水腫消退，但尿蛋

　　白仍+～++;③激素耐藥;治療滿8周，尿蛋白仍在++以上者;④激素依賴：對激素敏感，且藥即緩解，但減量或停藥2周內(nèi)復發(fā)，恢復

　　用量或再次用藥又可緩解并重復2～3次者;⑤復發(fā)和反復;尿蛋白已轉(zhuǎn)陰、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++為復發(fā);如在激素用藥過

　　程中出現(xiàn)上述變化為反復;⑥頻復發(fā)和頻反復指半年內(nèi)復發(fā)或反復≥2次，1年內(nèi)≥3次。

　　(4)長期激素治療的副作用：長期服用糖皮質(zhì)激素除發(fā)生常見副作用外，尚有骨質(zhì)疏松和由于生長受抑制而身材矮小。突然停

　　藥、快速減量或并發(fā)急感染等可引發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。一旦發(fā)生應立即給予氫化可的松靜脈滴注，每日5～10mg/kg。

　　(5)甲基強的松龍沖擊療法：多用于難治性腎病治療，甲基強的松龍15～30mg/(kg·d)(小于1.0g/d)溶于10%葡萄糖100～250ml

　　中，1～2小時靜滴完畢，連用3天為1療程，必要時隔1～2周重復1個療程，沖擊完即給予潑尼松2mg/kg(最大量60mg/d)隔日服用。根

　　據(jù)病情4周后可減退。

　　3.細胞毒性藥物的使用

　　常和小劑量激素聯(lián)合應用，治療激素耐藥，依賴等難治性腎病患兒。常用藥物有：

　　(1)環(huán)磷酰胺：劑量2～2.5mg/(kg·d)，總療程8～12周，累積量≤200～250mg/kg或沖擊療法，環(huán)磷酰胺8～12mg(kg·次)，每日

　　1次靜滴，每半月連用2次，累積量≤150mg/kg，治療中適當給予水化治療，20ml/kg輸液以減輕副作用。常見副作用有：性腺損害，部

　　分患兒特別是男孩易出現(xiàn)，成人后表現(xiàn)為少精或無精不孕其他尚可能出現(xiàn)脫發(fā)，胃腸道反應，出血性膀胱炎及白細胞減少等。

　　(2)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg·d)，療程6～8周(總量小于10mg/kg)副作用同環(huán)磷酰胺。

　　(3)其他：尚可選用雷公藤多苷片、氮芥、硫鳥嘌呤、環(huán)孢菌素A、霉酚酸酯等。

　　4.抗凝、溶栓治療

　　腎病綜合征血栓形成是腎病不緩解的重要原因，也是腎病腎損傷的重要因素，故應強調(diào)抗凝溶栓治療，常用藥物有：肝素、低分子

　　肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保腎康等。

　　第93題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：化膿性腦膜炎的治療;

　　1.一般治療

　　應臥床休息，細心護理。保證足夠熱量，加可支持療法，維護水電解質(zhì)酸堿平衡。

　　2.抗生素治療

　　(1)用藥原則：選擇對病原菌敏感的殺菌劑;藥物應易透過血腦屏障，在腦脊液中易達到有效濃度;急性期靜脈給藥;早期、足

　　量、足療程、聯(lián)合用藥;

　　(2)病原菌不明時的初始治療：目前主張選用第三代頭孢菌素，包括頭胞三嗪100mg/(kg·d)或頭孢噻肟200mg/(kg·d)治療。療

　　效不理想時可聯(lián)合使用古霉素40mg/(kg·d)。對β內(nèi)酰胺類薌過敏的患兒可改用氯霉素100mg/(kg·d)。

　　(3)病原菌明確后應參照細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗生素;

　�、俜窝祖溓蚓�：應繼續(xù)按上述病原均未明確方案選藥，進當薌敏感試驗提示致病菌對青霉素敏感時，可改用青霉素20萬～40萬U/

　　(kg·d)。②腦膜炎雙球菌;與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對青霉素依然敏感，故首先選用，劑量同前。少數(shù)對青霉素耐藥者改

　　用上述第三代頭孢霉素。③流感嗜血桿菌：對敏感菌可換用氨芐青霉素200mg/(kg·d)。耐藥者改用上述第三頭孢霉素或氯霉素。④其

　　他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應參照藥敏試驗選用乙氧奈青霉素、萬古霉素和利福平等。革蘭陰性桿菌者多考慮用上述第三代頭孢霉

　　素外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。

　　(4)抗生素療程：對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應是靜脈滴注有效抗生素10～14天，腦膜炎雙球菌7天，金

　　黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應21天以上。若有并發(fā)癥，療程還應適當延長。

　　(5)停藥指征：臨床癥狀消失;熱退一周以上：腦脊液細胞數(shù)<20×106/L，均為淋巴細胞：蛋白質(zhì)及糖恢復正常。平均療程為2

　　～3周左右。

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素

　　除流腦外，目前主張在使用抗生素的同時加用地塞米松0.6mg(kg·d)，分4次靜脈注射，以減輕因抗生素快速殺菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素

　　對細胞因子調(diào)節(jié)的炎癥反應，有助于退熱及腦脊液恢復正常。一般連用2～3日，過長時間無益。

　　4.對癥處理

　　(1)控制驚厥，可選用地西泮、副醛、苯巴比妥等藥物;

　　(2)降低顱內(nèi)壓，20%甘露醇脫水，預防腦疝發(fā)生;

　　(3)控制高熱。

　　5.并發(fā)癥的治療

　　(1)硬膜下積液：少量液體不必穿刺放液;積液多時可反復穿刺放液，一般每次放液量為20～30ml。若為硬膜下積液，除穿刺放

　　液外，需根據(jù)病原菌注入相應抗生素，必要時行外科處理;

　　(2)腦室管膜炎：除全身抗生素治療外，可作側(cè)腦室控制性引流，減輕腦壓后，注入抗生素;

　　(3)腦性低鈉血癥：確診后用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉5mmol/L。應適當控制液體入量。

　　(4)腦積水：主要依賴手術治療。

　　第94題

　　試題答案：B

　　第95題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：環(huán)境對人類健康影響的危險度評價;

　　危險度評價一般分四個階段進行：

　　1.危害鑒定

　　危害鑒定是危險度評價的第一階段，即定性評價階段。通過毒理學研究和人群流行病學調(diào)查所得資料，可判斷某物質(zhì)對各種生物系

　　統(tǒng)和人的毒性和危害性。

　　2.暴露評定

　　暴露評定根據(jù)危險人群(暴露組)暴露于某物質(zhì)的量求得。全面掌握暴露特征是十分重要的。暴露特征包括有毒物質(zhì)理化特性及其

　　釋放情況、在環(huán)境中的轉(zhuǎn)歸與分布、暴露途徑、暴露濃度、暴露持續(xù)時間和暴露人群的特征等。

　　3.劑量-反應關系評定

　　劑量-反應關系是指一定劑量的化學或物理因素與機體接觸后，產(chǎn)生某種效應的個體數(shù)在群體中所占比率。它是危險度評價的核心

　　部分，也是定量評價階段的開始。

　　4.危險度特征分析

　　危險度特征分析是危險度評價的最后階段。通過計算求得危險人群(暴露組)的反應率，即該人群的健康危險度。

　　第96題

　　試題答案：E

　　第97題

　　試題答案：B