(十一)事故原因分析

　　對一起事故的原因分析，通常有兩個層次，即直接原因和間接原因。直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結果。間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者環(huán)境的因素。分析事故時，應從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。

　　1.事故原因分析的基本步驟

　　《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》中，給出了以下分析事故原因的步驟。

　　(1)整理和閱讀調查材料

　　(2)原因分析 按以下七項內容進行分析(《企業(yè)職工傷亡事故分類》(GB 6441-1986)附錄A)：①受傷部位;②受傷性質;③起因物;④致害物;⑤傷害方式;⑥不安全狀態(tài);⑦不安全行為。

　　(3)確定事故的直接原因 從兩個方面來考慮;能量源和危險物質。

　　(4)確定事故的間接原因 從兩個方面來考慮:人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。

　　(5)確定事故責任者

　　2.直接原因分析

　　在《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：

　　(1)機械、物質或環(huán)境的不安全狀態(tài) 見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》(GB 6441-1986)附錄A中A.6不安全狀態(tài)。

　　(2)人的不安全行為 見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》(GB 6441-1986)附錄中A中A.7不安全行為。

　　3.間接原因分析

　　在《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬下列情況者為間接原因：

　　(1)技術和設計上有缺陷——工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用存在問題;

　　(2)教育培訓不夠、未經培訓、缺乏或不懂安全操作技術知識;

　　(3)勞動組織不合理;

　　(4)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤;

　　(5)沒有安全操作規(guī)程或不健全;

　　(6)沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力;

　　(7)其他。

　　4.事故致因理論

　　防止事故，需要掌握事故發(fā)生和控制的原理，即事故預防原理。所謂事故預防原理，主要是闡明事故是怎樣發(fā)生的，為什么會發(fā)生，以及如何采取措施防止事故的理論體系。它以傷亡事故為研究對象，探討事故致因因素及其相互關系、事故致因因素等方面的問題。

　　(1)事故頻發(fā)傾向論

　　事故頻發(fā)傾向是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內在傾向。這種觀點認為，事故頻發(fā)傾向是由個人內在因素決定的，并且長時間不會變化的容易發(fā)生事故的傾向，也就是說有些人的本性就是容易發(fā)生事故的傾向，也就是說有些人的本性就是容易發(fā)生事故。具有事故頻發(fā)的人被稱為事故頻發(fā)傾向者，他們的存在被認為是工業(yè)事故發(fā)生的原因。

　　(2)海因里希事故因果連鎖論

　　海因里希首先提出了事故因果連鎖論。該理論認為，傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結果。海因里希把傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關系的事件的連鎖，即：①人員傷亡的發(fā)生是事故的結果;2)事故的發(fā)生是由于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài);3)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點造成的;4)人的缺點由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。

　　(3)能量意外釋放論

　　能量意外釋放論認為事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，意外釋放的機械能是導致事故時人員傷害或財物損壞的主要類型的能量。能量在人類的生產、生活中是不可缺少的，人類利用各種形式的能量做功以實現預定的目的。一旦能量失去了控制，就會有能量的意外釋放或逸出，造成活動的中止，發(fā)生事故。

　　(4)博德的事故因果連鎖��

　　博德在海因里希事故因果連鎖的基礎上，提出了反映現代安全觀點的事故因果連鎖。

　　1)控制不足——管理�ナ鹿室蚬�連鎖中一個最重要的因素是安全管理。完全依靠工程技術上的改進來預防事故既不經濟也不現實。需要完善的安全管理工作，才能防止事故的發(fā)生。

　　2)基本原因——起源論��為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。

　　3)直接原因——征兆�ゲ话踩�行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這一直是最重要的，必須加以追究的原因。

　　4)事故——接觸��從實用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導致人員肉體損傷、死亡，財物損失，不希望的事件。

　　5)傷害——損壞——損失�ゲ┑碌哪Ｐ椭械膫�害，包括了工傷、職業(yè)病，以及對人員精神方面、神經方面或全身性的不利影響。

　　(5)事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型

　　該模型著重于傷亡事故的直接原因:人的不安全行為和物的不安全狀態(tài),及背后的深層原因:管理失誤。我國國家標準《企業(yè)職工傷亡事故分類》(GB/6441—1986)就是基于此事故因果連鎖模型(見圖3-1)制定的。