第八單元　內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病用藥

　　【內(nèi)分泌部分】

　　從最常見的3類藥物開始

　　1.糖尿病

　　2.甲亢

　　3.激素

　　第一節(jié)　胰島素及胰島素類似物

　　糖尿病胰島β細(xì)胞分泌胰島素出現(xiàn)相對或絕對缺乏，和(或)胰島素作用缺陷所引起。

　　1型胰島素分泌絕對缺乏必須用胰島素終生治療。

　　2型先用口服降糖藥(下一單元)�？诜�降糖藥失效或存在禁忌證時，加用胰島素。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.胰島素

　　(1)作用

　　①葡萄糖：增加利用，加速酵解和氧化，促進(jìn)肝糖原和肌糖原合成與貯存，抑制糖原分解和糖異生血糖降低。

　　②脂肪：促進(jìn)合成抑制分解，使酮體減少，糾正酮癥酸中毒。

　�、鄣鞍踪|(zhì)：促進(jìn)合成，抑制分解。

　　(2)分類

　　A.根據(jù)胰島素來源：人胰島素、牛胰島素和豬胰島素。

　　B.根據(jù)制備工藝：

　　(1)由動物胰腺提取。

　　(2)半合成或全合成。

　　(3)胰島素類似物。

　　C. 根據(jù)胰島素作用時間：

　　(1)超短效胰島素：

　　門冬胰島素、賴脯胰島素。

　　優(yōu)點：

　�、倨は伦⑸湮�收較人胰島素快3倍，起效迅速，持續(xù)時間短，能更加有效地控制餐后血糖。

　�、谟盟帟r間靈活，餐前或餐后立刻給藥，可以達(dá)到與餐前30min注射常規(guī)胰島素相同的效果。

　　(2)短效胰島素：

　　可在緊急情況下靜脈輸注，又稱“可溶性胰島素”、“常規(guī)胰島素”、“中性胰島素”。

　　缺點餐前30min用藥，不易把握：進(jìn)餐時間提前易致血糖控制不佳，延后容易發(fā)生低血糖，血糖波動較大。

　　(3)中效胰島素低精蛋白鋅胰島素。

　　(4)長效胰島素精蛋白鋅胰島素。每日注射1次。

　　(5)超長效胰島素甘精胰島素和地特胰島素。

　　(6)預(yù)混胰島素：即“雙時相胰島素”，含有兩種胰島素的混合物，可同時具有短效和長效胰島素的作用。

　　2.胰島素類似物：利用重組DNA技術(shù)，對人胰島素的氨基酸序列進(jìn)行修飾，可模擬正常胰島素分泌時相和作用。

　　(1)賴脯胰島素、門冬胰島素

　　超短效。皮下注射10～20min起效。須緊鄰餐前注射，用藥10min內(nèi)須進(jìn)食含碳水化合物的食物。

　　(2)甘精胰島素、地特胰島素

　　超長效。一日用藥一次。

　　主要藥物

　　1.胰島素短效。

　　【適應(yīng)證】

　　(1)1型糖尿病;2型糖尿病有嚴(yán)重并發(fā)癥者;

　　(2)糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀----【胰島素的另一個重要作用TANG】胰島素和葡萄糖合用促使鉀從細(xì)胞外液進(jìn)入組織細(xì)胞內(nèi)。

　　【用法與用量】

　　全天胰島素總量(TDI)=體重(kg)×0.5U，其中基礎(chǔ)胰島素總量為40%，餐時胰島素總量為60%，早餐前的劑量要大于中餐及晚餐前。

　　2.低精蛋白鋅胰島素中效。

　　【適應(yīng)證】與短效胰島素配合使用。

　　【用法與用量】

　　睡前或早餐前給藥，以控制空腹血糖。

　　3.精蛋白鋅胰島素長效

　　【適應(yīng)證】和短效胰島素配合使用減少注射次數(shù)。

　　【用法與用量】早餐前0.5h皮下注射1次。

　　4.門冬胰島素、賴脯胰島素超短效。

　　【適應(yīng)證】控制餐后血糖，也可與中效胰島素合用控制晚間或晨起高血糖。

　　【注意事項】超短效緊鄰餐前皮下注射，用藥10min內(nèi)須進(jìn)食含碳水化合物的食物。

　　5.甘精胰島素超長效。

　　【適應(yīng)證】和短效胰島素或口服降糖藥配合使用。

　　皮下注射：一日傍晚注射1次。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　【口訣TANG：脂肪萎縮低血糖，局部過敏胰島抗】

　　1.低血糖反應(yīng)常見：心慌、出汗，面色蒼白、饑餓感、虛弱、震顫、反應(yīng)遲鈍、視力或聽力異常、意識障礙、頭痛、眩暈、甚至昏迷。

　　2.過敏反應(yīng)蕁麻疹、紫癜、低血壓、血管神經(jīng)性水腫，支氣管痙攣，甚至過敏性休克或死亡。

　　3.局部反應(yīng)注射部位紅腫、灼熱、瘙癢、皮疹、水皰或皮下硬結(jié)。

　　4. 注射部位皮下脂肪萎縮使用純度不高的動物胰島素易出現(xiàn)。反復(fù)在同一部位注射，可刺激局部脂肪增生。

　　5.胰島素抵抗糖尿病者1日的胰島素需要量大于2U/kg(如體重50kg，則1日的注射量超過100U)。

　　(三)禁忌證

　　1.低血糖者。

　　2.肝硬化、溶血性黃疸。

　　3.胰腺炎、腎炎。

　　(四)藥物相互作用

　　1.口服降血糖藥與胰島素有協(xié)同作用。

　　2.腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、生長激素能升高血糖，合用時能對抗胰島素的降血糖作用。

　　3.β受體阻斷劑可阻斷腎上腺素的升高血糖反應(yīng)，與胰島素合用時，要注意調(diào)整(減少TANG)劑量，否則易引起低血糖。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(―)監(jiān)測低血糖接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L。

　　預(yù)防

　�、購男�劑量開始，漸增劑量。

　�、诙〞r定量進(jìn)餐。

　�、郾苊庑锞坪涂崭癸嬀�(酒精能直接導(dǎo)致低血糖)。

　　(二)正確應(yīng)用

　　1.每一次注射需要改換不同部位。

　　2.胰島素過量饑餓感、精神不安、脈搏加快、瞳孔散大、焦慮、頭暈，嚴(yán)重的可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、震顫、昏迷甚至驚厥搶救：靜脈葡萄糖或口服糖類。

　　3.混懸型胰島素注射液(低精蛋白鋅胰島素30R、50R、70R等)禁用于靜脈注射(應(yīng)皮下);只有可溶性胰島素如短效胰島素、超短效(門冬、賴脯)等可以靜脈給藥。

　　4.尚未開瓶使用胰島素應(yīng)在2℃～10℃處保存。已開始使用的可在室溫(最高25℃)保存最長4～6周。冷凍后的胰島素不可使用。

　　5.盡量首選人胰島素;注意胰島素類似物的過敏反應(yīng)。