第五單元　循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥

　　第一節(jié)　抗心力衰竭藥

　　主要藥物：

　　(1)強(qiáng)心苷類減輕癥狀和改善心功能。

　　(2)利尿劑。

　　(3)醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯。

　　(4)β受體阻斷劑第二節(jié)。

　　(5)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，顯著降低死亡率第四節(jié)。

　　(6)血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)，與ACEI相近用于因嚴(yán)重咳嗽而不能耐受ACEI者第四節(jié)。

　　第一亞類　強(qiáng)心苷類正性肌力藥

　　一、藥理作用與臨床評價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　機(jī)制抑制衰竭心肌細(xì)胞膜上Na+,K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平正性肌力。

　　強(qiáng)心苷正性肌力作用的機(jī)制：

　�、僖种菩募〖�(xì)胞膜上的強(qiáng)心苷受體Na+-K+-ATP酶活性，導(dǎo)致鈉泵失靈;

　　②Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制。

　　最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，心肌的收縮加強(qiáng)。

　　不產(chǎn)生耐受性，是唯一能保持左室射血分?jǐn)?shù)持續(xù)增加的藥物。

　　可緩解癥狀、改善臨床狀態(tài);

　　不足不能減少遠(yuǎn)期死亡率和改善預(yù)后。

　　(1)地高辛

　　(2)甲地高辛：效應(yīng)較強(qiáng)、排泄速度較快、安全性高。

　　(3)去乙酰毛花苷(西地蘭D)：溶解性和穩(wěn)定性好，為常用的注射液。速效。

　　(4)毛花苷丙(西地蘭C)：速效。

　　(5)洋地黃毒苷：長效。經(jīng)肝臟代謝，受腎功能影響小，可用于腎功能不全者。體內(nèi)消除緩慢，有蓄積性。

　　(6)毒毛花苷K：速效。以原形經(jīng)腎臟排出，蓄積性低。

　　臨床使用最多地高辛和去乙酰毛花苷。

　　1.地高辛口服

　　唯一被FDA確認(rèn)能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥。

　　更適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。

　　急性心力衰竭

　　并非地高辛的應(yīng)用指征;

　　應(yīng)使用其他治療措施，而地高辛僅作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。

　　2.注射液毛花苷丙

　　增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈壓。

　　適用于并發(fā)快速室率誘發(fā)的慢性心力衰竭急性失代償盡快控制心室率。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　洋地黃類藥治療指數(shù)窄，易發(fā)生中毒。

　　治療量約為中毒量的1/2，最小中毒量為最小致死量的1/2即使輕微的血藥濃度變化，也會產(chǎn)生很嚴(yán)重的結(jié)果。

　　不良反應(yīng)(中毒癥狀，極其重要!)：

　　1.胃腸道癥狀洋地黃中毒的信號，表現(xiàn)為：厭食、惡心、嘔吐或腹痛。

　　2.心血管系統(tǒng)(1)心律失常，最多見的是室性早搏、室上性心動過速;(2)加重心力衰竭。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)意識喪失、眩暈、嗜睡、煩躁不安、神經(jīng)異常、亢奮。

　　4.感官系統(tǒng)色覺異常(紅-綠、藍(lán)-黃辨認(rèn)異常)。

　　【洋地黃類藥物不良反應(yīng)】

　　不良反應(yīng)洋地黃，胃腸反應(yīng)心失常。

　　紅綠不分成色盲，神經(jīng)亢奮睡得香。

　　(三)禁忌證：

　　1.預(yù)激綜合征伴心房顫動或撲動者。

　　2.伴竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯又無起搏器保護(hù)者。

　　3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狹窄。

　　4.室速、室顫。

　　5.急性心肌梗死后，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者。

　　簡記除了心衰伴有房顫、房撲之外。

　　(四)藥物相互作用跟各種藥物合用，幾乎都是增加洋地黃類藥物的毒性。

　　1.與胺碘酮合用血清地高辛濃度增加70%～100%。處理劑量應(yīng)減半。

　　2.與噻嗪類和袢利尿劑合用可引起低鉀血癥和低鎂血癥，增加洋地黃中毒的危險(xiǎn)。

　　3.同時口服紅霉素、克拉霉素和四環(huán)素等，地高辛生物利用度和血藥濃度增加。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)藥物的選擇和患者用藥的依從性

　　(1)嚴(yán)格審核劑量。

　　(2)2周內(nèi)未用過洋地黃苷者，才能按照常規(guī)給予。以免重復(fù)用藥，出現(xiàn)過量和中毒。

　　(3)毒毛花苷K毒性劇烈，過量時可引起嚴(yán)重心律失常;近1周內(nèi)用過洋地黃制劑者，不宜應(yīng)用。

　　(二)關(guān)注患者中毒的易感因素

　　(1)腎功能損害;肝功能不全者應(yīng)選用不經(jīng)肝臟代謝的地高辛;老年患者。

　　(2)電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥可加大地高辛中毒的危險(xiǎn)心律失常。

　　(3)甲狀腺功能減退者。

　　(三)監(jiān)護(hù)臨床中毒的癥狀

　　(四)辨證對待治療藥物濃度監(jiān)測

　　(1)不能僅憑藥物監(jiān)測來調(diào)整劑量。血清地高辛的濃度為0.5～1.0ng/ml相對安全。

　　(2)不能單憑藥物濃度來判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黃后觀察。

　　三、主要藥品

　　1.地高辛

　　【適應(yīng)證】

　�、偌薄⒙�性心力衰竭;

　�、诳刂菩姆款潉樱�心房撲動引起的快速心室率，室上性心動過速。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)定期監(jiān)測血漿濃度、血壓、心率及心律，心電圖，心功能，電解質(zhì)尤其是血鉀、鎂及腎功能。

　　(2)不能與含鈣注射液合用。

　　(3)如漏服，盡快服藥彌補(bǔ);如漏服時間超過12h，就不要補(bǔ)服，以免與下次服用時間靠得太近增加中毒危險(xiǎn)。

　　2.去乙酰毛花苷

　　【適應(yīng)證】

　　急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動、心房撲動引起的快心室率。

　　第二亞類　非強(qiáng)心苷類正性肌力藥

　　一、藥理作用與臨床評價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.β受體激動劑

　　(1)多巴胺急性心衰，以及各種原因引起的休克;

　　(2)多巴酚丁胺多巴胺無效者。

　　二者半衰期都較短，需要持續(xù)靜脈滴注，長期使用易發(fā)生耐藥性。

　　2.磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)。

　　僅限于短期使用，長期使用可增加死亡率。

　　機(jī)制提高心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷(cAMP)水平而增強(qiáng)心肌收縮力，并擴(kuò)張外周血管。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.β受體激動劑

　　常見胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常、心搏快而有力。

　　長期用于周圍血管病患者手足疼痛或發(fā)冷，局部組織壞死或壞疽。

　　2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑

　　米力農(nóng)較氨力農(nóng)少見，主要可致：

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　�、谘�小板減少

　　(三)禁忌證

　　1.β受體激動劑

　　多巴胺禁用于：

　　(1)快速型心律失常者。

　　(2)環(huán)丙烷麻醉者室性心律失常發(fā)生的可能性增加。

　　(3)嗜鉻細(xì)胞瘤患者。

　　多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。

　　2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，禁用于：

　　(1)嚴(yán)重低血壓。

　　(2)嚴(yán)重失代償性循環(huán)血容量減少。

　　(3)室上性心動過速和室壁瘤。

　　(4)嚴(yán)重腎功能不全。

　　(5)急性心肌梗死急性期。

　　(6)嚴(yán)重的阻塞性心瓣膜病。

　　(7)梗阻性肥厚型心肌病。

　　(四)藥物相互作用

　　磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑可加強(qiáng)洋地黃的正性肌力作用，故應(yīng)用期間不必停用洋地黃。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)多巴胺

　　(1)應(yīng)用前須先糾正低血容量;

　　(2)休克糾正后應(yīng)減慢滴速;突然停藥可發(fā)生嚴(yán)重低血壓，故應(yīng)逐漸遞減。

　　(3)有強(qiáng)烈的血管收縮作用，輸液過程中不慎滲出血管，可致組織壞死選用粗大的靜脈(如中心靜脈)給藥;如已發(fā)生液體外溢：酚妥拉明。

　　(二)磷酸二酯酶抑制劑

　　(1)在應(yīng)用氨力農(nóng)前宜先應(yīng)用洋地黃制劑控制心室率。

　　(2)米力農(nóng)在葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，宜使用0.9%氯化鈉注射液。