第三節(jié) α、β受體激動(dòng)藥

　　△ 腎上腺素(Adrenaline , Adr ;epinephrine)

　　【來(lái)源】

　　體內(nèi)：腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞首先形成NA，經(jīng)苯乙胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶(PNMT)作用，NA甲基化生成腎上腺素

　　藥用品：家畜腎上腺提取或人工合成

　　【體內(nèi)過(guò)程】

　　基本同NA，可皮下、肌肉、靜脈注射。

　　【藥理作用】

　　(+++)αβ-R

　　1. 心臟：以β1-R為主，心室肌β1-R占86%，心房肌β1-R占74%

　　(+)心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)β1受體→心收縮力↑，心率增加↑,傳導(dǎo)加快↑, 興奮性增加↑→心輸出量↑(主要表現(xiàn)為正性縮率作用，加強(qiáng)收縮性發(fā)展的速率，使達(dá)到收縮頂峰的時(shí)間縮短)

　　不利：提高心肌代謝，使心肌氧耗量增加，可引起心律失常，出現(xiàn)期前收縮，甚至引起心室纖顫

　　2. 血管：對(duì)血管的作用與受體分布的種類和密度以及給藥量有關(guān)

　　(+)α受體：血管收縮 (+)β2受體：血管舒張

　　2.1小A、毛細(xì)血管前擴(kuò)約肌、皮膚、粘膜、內(nèi)臟以收縮為主：

　　皮膚粘膜血管收縮為最強(qiáng)烈;內(nèi)臟血管顯著收縮，尤其腎血管;腦和肺血管收縮微弱，有時(shí)因血壓升高而被動(dòng)舒張;靜脈和大動(dòng)脈受體密度低，收縮弱

　　2.2肝臟、骨骼肌血管的β2受體占優(yōu)勢(shì)，故呈舒張作用;

　　2.3冠狀血管舒張：(+)β2受體和代謝產(chǎn)物腺苷增加

　　3.血壓：與給藥劑量和給藥途徑有關(guān)，β2受體對(duì)低濃度Adr敏感

　　小劑量： 心臟興奮，心輸出量增加→收縮壓↑

　　(0.5-1.0mg) 骨骼肌血管舒張>皮膚黏膜血管收縮→舒張壓不變或↓

　　脈壓加大有利于血液的重新分配，供應(yīng)主要臟器

　　大劑量：血管收縮明顯→舒張壓↑→脈壓差↓

　　Adr的典型血壓改變：為雙相反應(yīng)，即給藥后迅速出現(xiàn)明顯的升壓作用，而后出現(xiàn)微弱的降壓反應(yīng)(后降壓現(xiàn)象：激動(dòng)β2受體，使血管舒張)，后者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。如預(yù)先給予α-R(-)藥則Adr的升壓作用被翻轉(zhuǎn)為降壓效應(yīng)

　　(+)腎小球旁器細(xì)胞的β1-R→促進(jìn)腎素分泌

　　4.平滑�。喝�決于器官組織上的腎上腺素受體的類型

　　4.1支氣管平滑肌松弛，特別是其處于痙攣狀態(tài)時(shí)

　　(+)支氣管平滑肌β2受體，舒張支氣管平滑肌

　　(+)支氣管平滑肌β2受體，抑制組織和肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì)

　　(+)支氣管血管的α受體，收縮支氣管粘膜血管，減輕充血水腫，使支氣管腔加大，利于呼吸

　　4.2胃腸平滑肌松弛：(+)β1→自發(fā)收縮頻率和幅度下降

　　4.3子宮：(+)β2 子宮平滑肌舒張(妊娠和非妊娠)

　　4.4膀胱：(+)β2→逼尿肌舒張

　　(+)α1→三角肌與擴(kuò)約肌收縮

　　5.代謝：提高機(jī)體代謝

　　5.1治療劑量下耗氧量增加20%-30%

　　5.2血糖升高

　　(+)α，β2受體→肝和肌糖原分解

　　抑制Ins釋放，降低外周組織對(duì)葡萄糖的攝取

　　5.3脂肪分解：(+)β1、β3 受體，激活甘油三酯酶加速脂肪分解，血中游離脂肪酸升高

　　【臨床應(yīng)用】

　　1.心臟驟停：

　�、� 溺水、麻醉意外、藥物中毒、傳染病等引起的功能性心跳驟停(心臟無(wú)慢性器質(zhì)性退行性病變)② 電擊：常伴室顫，應(yīng)先除顫(利多卡因)，再用腎上腺素

　　心室內(nèi)注射0.1%Adr1.0ml，配合人工呼吸、心臟擠壓、糾正酸中毒

　　“心三聯(lián)”：Adr、阿托品、利多卡因

　　2.過(guò)敏性疾�。杭毙試�(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，除糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥外，Adr也是重要藥物，機(jī)制除心血管作用外，尚可激動(dòng)β受體抑制組胺釋放，可迅速緩解瘙癢、皮疹、水腫癥狀(特別是危及生命的聲門水腫)

　　2.1過(guò)敏性休克：首選藥物，合用激素，0.1%Adr 0.5ml i.m

　　2.2.支氣管哮喘 ：用于急性發(fā)作，持續(xù)狀態(tài)的搶救(常規(guī)應(yīng)用被β2-R(+)藥代替)

　　禁用于心源性哮喘，因興奮心臟使心肌耗氧增加，易引起心律失常

　　Adr 1.0mg im，3-5分鐘見(jiàn)效，持續(xù)1-1.5h

　　2.3血管神經(jīng)性水腫及血清病：可迅速緩解癥狀

　　3.與局麻藥配伍及局部止血：

　　3.1局麻藥配伍：縮血管，延緩吸收，延長(zhǎng)作用時(shí)間，減少中毒的可能性。用量過(guò)大易致局部缺血，抵抗力降低延遲傷口愈合。一般肢體遠(yuǎn)端手術(shù)：手指、足趾、耳部手術(shù)不用Adr

　　3.2局部止血：用法，1：25萬(wàn)，一次用量不超過(guò)0.3mg，棉花球填塞鼻粘膜和牙齦出血處

　　4.青光眼：促進(jìn)房水流出;使β受體介導(dǎo)的眼內(nèi)反應(yīng)脫敏感化，降低眼內(nèi)壓

　　【不良反應(yīng)】

　　主要是心悸、煩躁、頭痛、血壓升高

　　劑量過(guò)大：α受體—血壓驟升可引起腦出血;

　　β受體—心肌耗氧量增加，引起心肌缺血、心律失常甚至心室纖顫

　　防治：靜脈稀釋緩慢給藥，掌握劑量適應(yīng)癥

　　【禁忌癥】高血壓、腦動(dòng)脈硬化、器質(zhì)性心臟病、糖尿病、甲亢等

　　多巴胺(dopamine，DA)

　　為合成NA的前體物，藥用品為人工合成

　　【體內(nèi)過(guò)程】與NA相似

　　口服易在腸和肝中被破壞而失效，一般ivgtt給藥;體內(nèi)迅速經(jīng)MAO、COMT代謝，作用時(shí)間短，不通過(guò)血腦屏障。

　　【藥理作用】(+)αβ-R和(+)DA-R

　　1.心血管：作用與用藥濃度有關(guān)

　　濃度從小→大，可選擇性激動(dòng)(+)D1、β1受體、α受體

　　2. 腎臟：低濃度(+)D1受體→舒張腎血管→濾過(guò)率↑→ 腎血流量↑→GFR↑

　　排Na+利尿

　　大劑量：(+)α1-R，可使腎血管明顯收縮

　　【臨床應(yīng)用】

　　1.各種休克：對(duì)伴有心收縮性減弱及尿量減少而血容量已補(bǔ)足的休克患者療效好，如心源性(首選，無(wú)腎損害)、感染中毒性、出血性休克。DA作用時(shí)間短，需ivgtt，根據(jù)需要逐漸加大劑量，必須正確評(píng)估并補(bǔ)充血容量，同時(shí)需糾正酸中毒

　　2.急性腎功能衰竭：與利尿藥合用增加療效

　　3.急性心功能不全：改善血流動(dòng)力學(xué)

　　【不良反應(yīng)】

　　一般較輕，可出現(xiàn)惡心、嘔吐。

　　過(guò)量或滴注太快可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常和腎功能下降(腎血管收縮)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥

　　與MAO抑制劑或三環(huán)類抗抑郁藥合用時(shí)，DA量應(yīng)酌減

　　【禁忌癥】嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用

　　麻黃堿(ephedrine)

　　系中藥麻黃中提取的生物堿，藥用其左旋體或消旋體。2000多年以前《神農(nóng)本草經(jīng)》有“止咳逆上氣”記載

　　【體內(nèi)過(guò)程】

　　口服易吸收，可通過(guò)血腦屏障;60%-70%原形自尿排出，消除緩慢，作用時(shí)間比Adr長(zhǎng)(3-6h)

　　【藥理作用】直接(+)αβ-R，間接促NA釋放

　　與Adr比較，其特點(diǎn)是：

　　①非兒茶酚胺，性質(zhì)穩(wěn)定，可口服;②對(duì)受體的選擇性：類似腎上腺素(激動(dòng)αβ-R);③間接作用：促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放NA ;④中樞興奮作用顯著;⑤易產(chǎn)生快速耐受性。

　　1.心血管：

　　1.1 心臟：(+)心β1受體 →心肌收縮力↑→心輸出量↑

　　整體：血壓↑→反射性心率↓，抵消直接加速HR作用，心率變化不大

　　1.2血壓：升壓作用緩慢而持久，內(nèi)臟血流減少，冠脈、腦、骨骼肌血流量增加

　　2.支氣管平滑�。�(+)β2受體，比腎上腺素弱，緩慢而持久

　　3. CNS：強(qiáng)大的中樞興奮作用，(+)大腦皮層下中樞，引起不安、失眠等副作用

　　4.快速耐受性：麻黃堿或間羥胺短期內(nèi)反復(fù)給藥，作用逐漸減弱，此稱快速耐受性，也稱脫敏。停藥數(shù)小時(shí)后可恢復(fù)，機(jī)理：受體飽和、遞質(zhì)耗竭、親和力下降

　　【臨床應(yīng)用】

　　1.支氣管哮喘：預(yù)防發(fā)作和輕癥治療， 25mg tid 重癥療效差

　　2.鼻粘膜充血引起的鼻塞： 0.5%-1% 溶液滴鼻;α受體激動(dòng)，收縮鼻粘膜血管，減輕充血水腫

　　3.防治低血壓狀態(tài)：神經(jīng)源性低血壓，如蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻醉引起的低血壓，阻斷了支配血管的交感張力

　　4.蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫：緩解皮膚癥狀

　　【不良反應(yīng)】中樞興奮引起的不安、失眠，可用鎮(zhèn)靜催眠藥對(duì)抗

　　【禁忌癥】同Adr： 高血壓、腦動(dòng)脈硬化、心臟病、糖尿病、甲亢