第四章 外科感染

　　第一節(jié) 概論

　　外科感染：指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查等并發(fā)癥。

　　特點(diǎn)：多為多種細(xì)菌混合感染;局部癥狀明顯;多為器質(zhì)性病變，組織化膿壞死常見。

　　概述

　　分類

　　1、非特異性感染/化膿性感染/一般感染包括：癤、癰、丹毒、急性淋巴結(jié)炎等;致病菌：金葡菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌;特點(diǎn)：先急性炎癥反應(yīng)，后局部化膿。

　　2、特異性感染致病菌：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌。

　　3、急性感染：3周以內(nèi);慢性感染：>2月;亞急性感染：3w~2月。

　　4、時(shí)間：原發(fā)性、繼發(fā)性感染;來源：外源性、內(nèi)源性感染;條件：條件性、二重、醫(yī)院內(nèi)感染。

　　致病因素

　　病菌的致病因素粘附因子;數(shù)量與增殖速率;胞外酶(蛋白酶、磷脂酶、膠原酶)、外毒素(溶血毒素、腸毒素、破傷風(fēng)毒素)、內(nèi)毒素(脂多糖：引起全身炎癥反應(yīng))。

　　宿主免疫天然免疫(屏障作用、吞噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、補(bǔ)體、細(xì)胞因子)、獲得性免疫(細(xì)胞免疫、體液免疫)。

　　免疫破壞屏障不完整;留置血管、體腔內(nèi)導(dǎo)管處理不當(dāng);管腔阻塞內(nèi)容物聚集;局部血流障礙、水腫、積液;嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷、休克;慢性疾病，嚴(yán)重營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥;使用免疫抑制劑、CAs;先天性/獲得性免疫缺陷。

　　病理改變

　　非特異性感染

　　病菌侵入組織繁殖并合成多種酶和毒素;激活凝血、補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)、血小板、巨噬細(xì)胞;炎性介質(zhì)釋放，血管擴(kuò)張、通透性增加;局部炎性細(xì)胞聚集吞噬病菌、細(xì)胞組織。

　　特征表現(xiàn)：紅腫熱痛;部分炎性介質(zhì)可進(jìn)入血液引起全身反應(yīng)。

　　1.炎癥好轉(zhuǎn) 2.局部化膿 3.炎癥擴(kuò)展 4.轉(zhuǎn)為慢性炎癥

　　特異性感染

　　結(jié)核病致病物質(zhì)為磷脂、糖脂、結(jié)核菌素，不引起急性炎癥反應(yīng);形成浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死;結(jié)核菌素引發(fā)變態(tài)反應(yīng);液化為局部無痛性冷膿腫。

　　破傷風(fēng)合成痙攣毒素，引起肌強(qiáng)直痙攣;無明顯局部炎癥反應(yīng)。

　　氣性壞疽釋放多種毒素，溶解血細(xì)胞、肌細(xì)胞，并產(chǎn)生氣泡，發(fā)展迅速，波及全身。

　　真菌感染多為二重感染、機(jī)會(huì)感染;多侵及深部組織、黏膜;有局部炎癥、肉芽腫、潰瘍、膿腫、空洞多種形態(tài)。

　　★臨床表現(xiàn)

　　局部癥狀急性炎癥：紅腫熱痛、功能障礙;慢性炎癥疼痛不明顯。

　　器官-系統(tǒng)功能障礙

　　全身狀態(tài)嚴(yán)重感染：發(fā)熱、HR加快、全身不適，中毒癥狀;嚴(yán)重者可有休克。

　　特殊表現(xiàn)破傷風(fēng)：肌強(qiáng)直性痙攣;氣性壞疽：皮下捻發(fā)音;炭疽：發(fā)癢性黑色膿包。

　　預(yù)防

　　防止病菌侵入：保持衛(wèi)生;手術(shù)嚴(yán)格無菌操作;徹底清創(chuàng)。

　　增強(qiáng)機(jī)體免疫力：改善營養(yǎng);積極治療糖尿病、尿毒癥;及時(shí)使用特異性免疫治療。

　　切斷病菌傳播

　　治療

　　原則：消除感染病因、毒性物質(zhì);促進(jìn)組織修復(fù)。

　　局部處理

　　保護(hù)感染部位：制動(dòng)、防擠壓損傷。

　　理療、外用藥物：早期局部熱敷、超短波紅外線輻射來改善局部血液循環(huán);明顯腫脹者50%硫酸鎂熱敷;未成膿用魚石脂軟膏、金黃膏敷貼。

　　手術(shù)治療：膿腫形成及時(shí)切開引流;深部膿腫在定位下穿刺引流。

　　抗感染藥物應(yīng)用

　　范圍大且有擴(kuò)大趨勢者，應(yīng)給予全身用藥;配合換藥用藥：H2O2、Kmno4(厭氧菌)。

　　全身支持治療

　　保證睡眠，維持良好精神。

　　維持體液平衡，電解質(zhì)平衡;加強(qiáng)營養(yǎng)支持，優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)。

　　糾正貧血，低蛋白血癥;發(fā)熱者適當(dāng)物理降溫;糾正基礎(chǔ)疾病。