細(xì)目四：急性中毒

　　一、亞硝酸鹽中毒

　　(一)概述

　　亞硝酸鹽在腌制食物和工業(yè)用鹽中含量較高，亞硝酸鹽可與血紅蛋白結(jié)合產(chǎn)生高鐵血紅蛋白，使紅細(xì)胞失去攜氧能力，并對(duì)周?chē)�血管有直接麻痹作用�?/P>

　　(二)診斷要點(diǎn)

　　1 .病史：有亞硝酸鹽接觸史。

　　2 .臨床表現(xiàn)：呼吸困難，發(fā)紺是其主要的特異性表現(xiàn)。

　　3 .實(shí)驗(yàn)室檢查

　　( 1 )亞硝酸鹽定性陽(yáng)性。

　　( 2 )血高鐵血紅蛋白含量增高。

　　(三)藥物治療

　　1 .一般治療：口服中毒者應(yīng)洗胃，清除毒物。

　　2 .對(duì)癥支持治療：吸氧。

　　3 .解毒劑的應(yīng)用：亞甲藍(lán) ( 美藍(lán) ) ， 1 ～ 2mg/kg ，配制成 1 %溶液， 10 ～ 15 分鐘內(nèi)靜脈注射。必要時(shí) 1 小時(shí)后重復(fù)， 24 小時(shí)一般不超過(guò) 600mg 。

　　(四)注意事項(xiàng)

　　1 .亞甲藍(lán)不能皮下、肌內(nèi)和鞘內(nèi)注射。

　　2 .嚴(yán)格控制亞甲藍(lán)劑量，大劑量 (10mg/kg) 作用相反，可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥。

　　3 . 6- 磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏者禁用。

　　二、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

　　(一)概述

　　有機(jī)磷農(nóng)藥是目前世界上應(yīng)用最廣的殺蟲(chóng)劑，多數(shù)毒性強(qiáng)，吸收中毒途徑多，可經(jīng)胃腸道、呼吸道迅速吸收，經(jīng)皮膚吸收較慢。大量口服者在 5 分鐘內(nèi)可出現(xiàn)癥狀，多數(shù)在 12 小時(shí)內(nèi)發(fā)生有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

　　(二)診斷要點(diǎn)

　　1 .病史：有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史。

　　2 .臨床表現(xiàn)：典型的癥狀和體征為瞳孔縮小、大汗、流涎、肌顫、呼吸困難、胃腸道癥狀和昏迷。前三點(diǎn)中任意兩點(diǎn)，加上后三點(diǎn)中任意一點(diǎn)同時(shí)具備，結(jié)合接觸史，基本可做出判斷。患者嘔吐物、呼吸道分泌物及體表有特殊的蒜臭味。

　　3 .實(shí)驗(yàn)室檢查

　　( 1 )全血膽堿酯酶活性降低。可作為中毒分級(jí)的指標(biāo)：膽堿酯酶活力為 5l %～ 70 %，為輕度;膽堿酯酶活力為 30 %～ 50 %，為中度;膽堿酯酶活力 <30 %，為重度。

　　( 2 )胃內(nèi)容物可檢出有機(jī)磷，尿中可檢出有機(jī)磷分解產(chǎn)物。

　　(三)藥物治療

　　1 .一般治療：可用 5 %碳酸氫鈉 ( 敵百蟲(chóng)中毒除外 ) 、清水或肥皂水清洗被污染的皮膚、毛發(fā);用 2 %碳酸氫鈉沖洗被污染的眼部后，滴入 1 %阿托品 l ～ 2 滴;經(jīng)消化道中毒者可用 2 %碳酸氫鈉或清水徹底洗胃。

　　2 .對(duì)癥支持治療。

　　3 .解毒劑的使用

　　(1) 解毒劑的使用原則：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特殊解毒劑是抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能劑�？鼓憠A藥能對(duì)抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的毒蕈堿樣癥狀，膽堿酯酶復(fù)能劑不但能使中毒酶活性重新活化，而且能直接對(duì)抗煙堿樣中毒癥狀，因此兩者宜合并用藥，而且應(yīng)盡早使用、首次足量、重復(fù)用藥。

　　(2) 解毒劑的使用方法

　　1) 阿托品的用法

　　輕度中毒：阿托品 2mg,皮下或肌內(nèi)注射，必要時(shí) 1 ～ 2h 后重復(fù)給藥，一日 3 ～ 4 次。

　　中度中毒：阿托品 2 ～ 4mg,肌內(nèi)注射或靜注，每半小時(shí)重復(fù) 1 次，直到阿托品化，病情好轉(zhuǎn)后酌情減量。

　　重度中毒：阿托品 5 ～ 10mg,每隔 15 ～ 30min 一次。若出現(xiàn)阿托品中毒的表現(xiàn)需停藥觀察。

　　2) 氯解磷定的用法

　　輕度中毒：氯解磷定 0.25 ～ 0.5g,肌內(nèi)注射或靜脈注射。必要時(shí) 2 小時(shí)重復(fù) 1 次;

　　中度中毒：氯解磷定首劑 0.5 ～ 0.75g,經(jīng)靜脈輸液管道小壺內(nèi)滴入。以后每 l ～ 2h 可給0.5g 。待肌肉震顫及抽搐緩解，膽堿酯酶活性恢復(fù)，則酌情減量。

　　重度中毒：氯解磷定 0.75 ～ 1.0g ，經(jīng)靜脈輸液管道小壺內(nèi)滴入，以后每半小時(shí)重復(fù) 1 次，待病情好轉(zhuǎn)后酌情減量。

　　(四)注意事項(xiàng)

　　1 .掌握早期、足量、聯(lián)合和反復(fù)使用原則。

　　2 .注意阿托品化和中毒的臨床表現(xiàn)。

　　細(xì)目五：中暑

　　中暑(heat illness)：是指高溫或烈日曝曬等引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂所致體熱平衡失調(diào)、水電解質(zhì)代謝紊亂或腦組織細(xì)胞受損而致的一組急性臨床綜合征，又稱(chēng)急性熱致疾患(acute heat illness， heat emcrgcllcyheat injury)。

　　一、病因與發(fā)病機(jī)制

　　(一)病因

　　中暑的發(fā)病原因可概括為引起機(jī)體產(chǎn)熱增加、散熱不足和熱適應(yīng)能力下降的因素

　　1.使機(jī)體產(chǎn)熱增加的原因孕婦及肥胖者產(chǎn)熱增加。高溫環(huán)境中進(jìn)行強(qiáng)體力勞功者.如建筑工人、田間勞動(dòng)的農(nóng)民以及參加競(jìng)技比賽的運(yùn)動(dòng)員等，由于勞動(dòng)或活動(dòng)強(qiáng)度大、時(shí)間長(zhǎng).機(jī)體產(chǎn)熱增加，容易發(fā)生熱蓄積，如果沒(méi)有足夠的防暑降溫措施，就容易發(fā)生中暑。

　　2.使機(jī)體散熱減少的原因如環(huán)境濕度較高、穿透氣不良的衣服以及汗腺功能障礙如先天性汗腺缺乏癥、廣泛皮膚燒傷后搬痕形成等。

　　3.使機(jī)體熱適應(yīng)能力下降的原因熱負(fù)荷增加時(shí)，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌的各種反射調(diào)節(jié)來(lái)適應(yīng)環(huán)境變化，維持正常的生命滔動(dòng)，當(dāng)機(jī)體這種調(diào)節(jié)能力下降時(shí).對(duì)熱的適應(yīng)能力下降，機(jī)體容易發(fā)生代謝紊亂而發(fā)生中暑。如糖尿病、心血管疾病、老年人、久病臥床者、產(chǎn)婦、常年在恒溫條件下工作的人。

　　(二)中暑機(jī)制

　　當(dāng)外界環(huán)境溫度增高時(shí)，機(jī)體大量出汗，引起失水、失鹽。若機(jī)體以失鹽為主或單純補(bǔ)水，導(dǎo)致血鈉降低，易發(fā)生熱痊孿;大量液體喪失會(huì)導(dǎo)致失水、血液濃縮、血容量不足，若同時(shí)發(fā)生血管舒縮功能障礙，則易發(fā)生外周循環(huán)衰竭;當(dāng)外界環(huán)境增高，機(jī)體散熱絕對(duì)或相對(duì)不足，汗腺疲勞.引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，致體溫急劇增高，產(chǎn)生嚴(yán)重的生理和生化異常而發(fā)生熱射病。

　　(二)病因評(píng)估

　　1.病史 有無(wú)不良因素的存在：高溫、缺水等

　　2.臨床表現(xiàn) (1)先兆中署:在高溫環(huán)境下勞動(dòng)工作一定時(shí)間出現(xiàn)大汗、口渴、頭暈、注意力不集中、眼花、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、四肢無(wú)力、體溫正常;或略升高。脫離高溫環(huán)境·稍事休息，即可恢復(fù);(2)輕度中暑:除具有先兆中暑癥狀外，同時(shí)兼有以下情況之一而不能繼續(xù)工作：面色潮紅、皮膚灼熱、胸悶、心悸:②體溫在38°C以上;③有早期周?chē)�循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢皮膚溫冷、多汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等。如進(jìn)行及時(shí)有效的處理，3-4H可恢復(fù)正常;

　　(3).重度中暑:除具有輕度中暑癥狀外·伴有高熱、痊孿、暈版和昏迷，

　　分為以下幾種類(lèi)型:

　　1)熱痙攣:多見(jiàn)于健康青壯年人。在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈勞動(dòng)，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對(duì)稱(chēng)性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)約3分鐘后緩解，常在活動(dòng)停止后發(fā)生。多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常見(jiàn)于腓腸肌，也可發(fā)生于腸道平滑肌。無(wú)明顯體溫升高。癥狀的出現(xiàn)與嚴(yán)重體鈉缺失和過(guò)度通氣有關(guān)。

　　2)熱衰竭:此型最常見(jiàn)·多見(jiàn)于老年人、兒童和慢性疾病病人.在嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激時(shí)，體液和體鈉丟失過(guò)多、補(bǔ)充不足所致。表現(xiàn)為疲乏、無(wú)力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等。有明顯的脫水癥如心動(dòng)過(guò)速、低血壓、直立性暈厥�？沙霈F(xiàn)呼吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕度升高。無(wú)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。檢查可見(jiàn)血細(xì)胞比容增高、高鈉血癥、輕度膽汁血癥和肝功能異常

　　3)熱射病:是一種致命性急癥，又稱(chēng)中暑高熱，以高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙“三聯(lián)征”為主要表現(xiàn)，直腸溫度可超過(guò)41°C，甚至高達(dá)43°C。皮膚干燥、灼熱而無(wú)汗。病人有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同程度意識(shí)障礙、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可發(fā)生于任何年齡的人，老年人和心血管疾病人較多見(jiàn)。

　　3.輔助檢查 外周血白細(xì)胞總數(shù)增高·以中性粒細(xì)胞增高為主，BUN、SCR升高，

　　血清電解質(zhì)檢查可有高鉀、低氯、低鈉血癥。尿常規(guī)有蛋白尿、血尿、管型尿改變。嚴(yán)重病例常出現(xiàn)肝、腎、胰臟和橫紋肌損害，可發(fā)生DIC。尿液分析有助于發(fā)現(xiàn)橫紋肌溶解和急性腎衰竭證據(jù)。

　　三 救治與護(hù)理

　　急救原則為盡快使病人脫離高溫環(huán)境、迅速降溫和保護(hù)重要臟器功能

　　(一) 現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)

　　1.改變環(huán)境 迅速將病人搬離高熱環(huán)境，安置到通風(fēng)良好的陰涼處或20-25°C房間內(nèi)·解開(kāi)

　　或脫去外衣.病人取平臥位。

　　2.降溫 輕癥病人可反復(fù)用冷水擦拭全身，直至體溫低于38°C。飲用含鹽冰水或飲料。體溫持續(xù)在38.5°C以上者可口服水楊酸類(lèi)解熱藥物，如阿司匹林、吲哚美辛等。

　　一般先兆中暑和輕度中暑的病人經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)后均可恢復(fù)正常，但對(duì)疑為重度中暑者，應(yīng)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。

　　(二)醫(yī)院內(nèi)救護(hù)

　　1.降溫 降溫速度決定病人預(yù)后。通常應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)使直腸溫度降至38°C左右。降溫措施包括物理降溫和藥物降溫。

　　(1)物理降溫

　　1)環(huán)境降溫:將病人安置在20---25°C房間內(nèi)，有助于病人的體溫盡快回復(fù)正常。

　　2)體表降溫:①頭部降溫，可選用橡皮冰帽、電子冰帽或頸部置冰袋，以降低進(jìn)入顱內(nèi)血液溫度。②冰水或酒精擦浴，用40%~50%酒精或冰水擦拭全身皮膚，邊擦拭邊按摩使皮膚血管擴(kuò)張，血液循環(huán)增快，皮膚散熱加速而降溫。③冰水浴:將病人浸浴在4°C冰水中，并不斷按摩四肢皮膚，使血管擴(kuò)張，促進(jìn)散熱。浸浴時(shí)每10---15分鐘測(cè)肛溫一次，肛溫降至38.0°C時(shí)，停止冰水浴;體溫回升到39°C以上時(shí)，可再行浸浴。

　　3)體內(nèi)降溫:對(duì)于重度中暑者采取以下措施:①4-----10°C的5%葡萄糖鹽水1 OOOrnl經(jīng)股動(dòng)脈向心性注入病人體內(nèi);②4-10°C的10%葡萄糖鹽水1 OOOml注入病人胃內(nèi):①4°C糖鹽水200ml十氨基比林0.5g溶解后保留灌腸，有抽搐者可加入10%水合氯醒15ml.以制止痙攣。此法有一定降溫效果，但有礙肛溫的測(cè)試。④用4°C葡萄糖生理鹽水1 000 ~ 2 OOOml靜脈滴注，開(kāi)始滴注速度應(yīng)稍慢，30---40滴/分，持續(xù)5---10分鐘，防止心臟內(nèi)溫度變化較快而誘發(fā)心律失常，等病人適應(yīng)低溫后再增快速度。但滴注速度不能過(guò)快、過(guò)多，以免發(fā)生急性肺水腫。

　　(2)藥物降溫:注意必須與物理降溫同時(shí)使用。藥物降溫可防止肌肉震顫，減少機(jī)體分解代謝.從而減少機(jī)體產(chǎn)熱，擴(kuò)張周?chē)�血管，以利散熱。重癥病人可使用以下藥物:①氯丙l嗓: 25 ------50mg稀釋在500ml 4°C的葡萄糖鹽水內(nèi)，快速靜脈漓注，2小時(shí)內(nèi)滴注完畢。有調(diào)節(jié)體溫中樞、擴(kuò)張血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用。但低血壓病人禁用。②地塞米松: 10r--- 20mg靜脈注射.既能改善機(jī)體反應(yīng)性，又有助于降溫，并能預(yù)防腦水腫。對(duì)輕度腦水腫，尚有脫水作用o3.人工冬眠:氯丙嗪8mg+派替碇25mg十異丙嗪8mg，從Murphy滴管內(nèi)滴人， 1小時(shí)無(wú)反應(yīng).可重復(fù)應(yīng)用一次.注意觀察血壓、呼吸變化。

　　2.對(duì)癥處理糾正水、電解質(zhì)紊亂:發(fā)生早期循環(huán)衰竭的病人，可酌情輸入5%葡萄糖鹽水1500-2 OOOml，但速度不宜過(guò)快，以防發(fā)生心衰。熱痙攣病人主要為鈉丟失過(guò)多所致，重點(diǎn)補(bǔ)鈉，痙攣嚴(yán)重時(shí).可靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10---20ml。此外.應(yīng)注意防治急性腎衰、腦水腫、感染、DIC等并發(fā)癥。

　　2.保持有效降溫

　　(1)冰水酒精敷擦?xí)r應(yīng)注意冰袋放置位置準(zhǔn)確，注意及時(shí)更換，盡量避免同一部位長(zhǎng)時(shí)間直接接觸.以防凍傷。擦拭時(shí)應(yīng)順著動(dòng)脈走行方向進(jìn)行，大動(dòng)脈處應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，以提高降溫效果。

　　(2)酒精全身擦浴的手法為拍打式擦拭背、臀及四肢，而不用摩擦式手法，因摩擦式易產(chǎn)熱。擦浴前頭部放冰袋，以減輕頭部充血引起的不適，足底放熱水袋以增加擦浴效果。禁擦胸腹及陰囊處。

　　(3)冰水擦拭和冰水浴者，在降溫過(guò)程中，必須用力按摩病人四肢及軀干.以防止周?chē)�血管收縮，導(dǎo)致皮膚血流淤滯。

　　(4)老年人、新生兒、昏迷、休克、心力衰竭、體弱或伴心血管基礎(chǔ)疾病者，不能耐受4°C冰浴應(yīng).禁用。必要時(shí)可選用15 ----16°C冷水浴或涼水淋浴。

　　(5)應(yīng)用冰帽、冰槽行頭部降溫時(shí)，應(yīng)及時(shí)放水和添加冰塊。3.對(duì)癥護(hù)理

　　(1)保持呼吸道通暢:休克病人采取平臥位，頭部偏向一側(cè)，可防止舌后墜阻塞氣道， 及時(shí)清除口鼻分泌物，保證吸氧，必要時(shí)人工機(jī)械通氣。

　　(2)口腔護(hù)理:清潔口腔，以防感染與潰殤。

　　(3)皮膚護(hù)理:高熱大汗者應(yīng)及時(shí)更換衣褲及被褥，注意皮膚清潔衛(wèi)生、定時(shí)翻身防止壓瘡，按摩增加血液循環(huán)。

　　(4)驚厥的護(hù)理:應(yīng)置病人于保護(hù)床內(nèi)，防止墜床和碰傷。為防舌咬破，床邊備開(kāi)口器和舌鉗。

　　( 5)飲食護(hù)理:以半流質(zhì)為主.加強(qiáng)多種營(yíng)養(yǎng)，保證生理需求。

　　例題：

　　1使用呼吸機(jī)治療的基本目的是(B)

　　A 糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸

　　B 維持代謝所需的肺泡通氣

　　C 減少呼吸功

　　D 減輕心臟的負(fù)荷

　　2.鼻飼時(shí)胃內(nèi)主流液體達(dá)到( C)ml應(yīng)暫停鼻飼。

　　A50 B100 C150 D200

　　3.對(duì)于氣管插管或氣管切開(kāi)的病人，濕化液不應(yīng)少于(B)

　　A 300ml/d

　　B 250ml/d

　　C 500ml/d

　　D 350ml/d