細(xì)目二：休克

　　一，定義

　　休克(shock)是一種急性組織灌注量不足而引起的臨床綜合征，是臨床各科嚴(yán)重疾病中常見(jiàn)的并發(fā)癥。休克的共同特征是有效循環(huán)量不足，組織和細(xì)胞的血液灌注雖經(jīng)代償仍受到嚴(yán)重的限制，從而引起全身組織和臟器的血液灌注不良，導(dǎo)致組織缺氧、微循環(huán)瘀滯，臟器功能障礙和細(xì)胞的代謝功能異常等一系列病理生理改變。因此，休克的發(fā)病規(guī)律一般是從代償性低血壓(組織灌注減少)發(fā)展到微循環(huán)衰竭，最后導(dǎo)致細(xì)胞膜的損傷和細(xì)胞死亡。其主要臨床表現(xiàn)有血壓下降，收縮壓降低至12kPa(90mmHg)以下，脈壓差小于2.67kpa(20mmHg)，面色蒼白，四肢濕冷和肢端紫紺，淺表靜脈萎陷，脈搏細(xì)弱，全身無(wú)力，尿量減少，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，甚至昏迷等。

　　二，原因

　　引起休克的原因很多，分類(lèi)亦有多種方法，從臨床角度按其病因和病理生理的特點(diǎn)可將休克分為：

　　心源性休克(30%)：

　　心源性休克狹義上指的是發(fā)生于急性心肌梗塞泵衰竭的嚴(yán)重階段(參見(jiàn)急性心肌梗塞)，急性心肌梗塞時(shí)，臨床上如同時(shí)伴有血壓降低，皮膚灌注不足，腎血流減少，中樞神經(jīng)功能減退等重要器官微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，而又能排除藥物(如鎮(zhèn)痛劑，血管擴(kuò)張劑，利尿劑)，進(jìn)食少，體液丟失或補(bǔ)液不足引起血容量降低等所致的低血壓，即可考慮心原性休克的診斷。

　　廣義上心源性休克還包括急性心肌炎，大塊肺梗塞，乳頭肌或腱索斷裂，瓣葉穿孔，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄伴有輕或中度心動(dòng)過(guò)速，急性心包填塞，張力性氣胸，心房粘液瘤，嚴(yán)重二尖瓣或三尖瓣狹窄伴有輕或中度心動(dòng)過(guò)速，心室率持續(xù)過(guò)速等所致的休克。

　　低血容量性休克(15%)：

　　低血容量性休克是體內(nèi)或血管內(nèi)大量血液丟失(內(nèi)出血或外出血)，失水(如嘔吐，腹瀉，腸梗阻，胃腸道瘺管，糖尿病酸中毒等)，失血漿(如大面積燒傷，腹膜炎，創(chuàng)傷及炎癥)等原因使血容量突然減少所致的休克，其特點(diǎn)為靜脈壓降低，外周血管阻力增高和心動(dòng)過(guò)速，出血性休克，創(chuàng)傷性休克及燒傷性休克均屬于低血容量性休克(參見(jiàn)"上消化道出血")。

　　感染性休克(15%)：

　　感染性休克亦稱(chēng)中毒性休克，以組織血流灌注不足為特征，通常由革蘭陰性桿菌感染所致，其循環(huán)功能不全系由于外周血管阻力增加，血流淤滯于微循環(huán)，心排血量減少以及組織缺氧所致(少數(shù)則為血管阻力降低，小動(dòng)，靜脈短路開(kāi)放，心排血量不減低甚至增多，但微循環(huán)灌流減少所致)，病因主要見(jiàn)于革蘭陰性桿菌感染(如敗血癥，腹膜炎，壞死性膽管炎等)，中毒性菌痢，中毒性肺炎，暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎，流行性出血熱等;休克并非由于細(xì)菌直接侵入血流所致，而是與細(xì)菌內(nèi)毒素及其細(xì)胞壁脂多糖類(lèi)部分釋放入血液有關(guān)，在體弱，老年，營(yíng)養(yǎng)不良，糖尿病，惡性腫瘤和長(zhǎng)期應(yīng)用激素，免疫抑制藥物和抗代謝藥物的患者中，尤易發(fā)生，(參見(jiàn)"感染性休克")。

　　過(guò)敏性休克(10%)：

　　過(guò)敏性休克是休克的一種較少見(jiàn)的類(lèi)型，系人體對(duì)某些生物制品，藥物或動(dòng)物性和植物性致敏原發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，致敏原和抗體作用于致敏細(xì)胞，后者釋放出5-羥色胺，組胺，緩激肽等物質(zhì)引起周?chē)�血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管床擴(kuò)大，血漿滲出，血容量相對(duì)不足，再加上常有喉頭水腫，支氣管痙攣所致的呼吸困難，使胸腔內(nèi)壓力升高，因而回心血量減少，心排血量亦減少(參見(jiàn)"過(guò)敏性休克")。

　　神經(jīng)原性休克(20%)：

　　神經(jīng)原性休克是動(dòng)脈阻力調(diào)節(jié)功能?chē)?yán)重障礙，血管張力喪失，引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致外周血管阻力降低，有效循環(huán)血容量減少所致的休克，單純由于神經(jīng)因素引起的休克少見(jiàn)，可見(jiàn)于外傷，劇痛，腦脊髓損傷，藥物麻醉，靜脈注射巴比妥類(lèi)藥物，神經(jīng)節(jié)阻滯劑或其他降壓藥物以及精神創(chuàng)傷等。

　　其他尚有內(nèi)分泌功能不全(腎上腺皮質(zhì)功能減退，甲狀腺功能減退等)及內(nèi)分泌功能亢進(jìn)(如甲狀腺危象，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，類(lèi)癌及原發(fā)性醛固酮增多癥等)所致的休克。

　　臨床上感染性休克，心原性休克，低血容量性休克，過(guò)敏性休克較常見(jiàn)。

　　三，典型癥狀

　　無(wú)尿(77%) 表情淡漠(75%) 無(wú)力(75%) 皮膚蒼白(73%) 口唇和甲床略帶青紫(73%) 呼吸衰竭(73%)

　　作為臨床綜合征，休克的診斷，常以低血壓，微循環(huán)灌注不良，交感神經(jīng)代償性亢進(jìn)等方面的臨床表現(xiàn)為依據(jù)。

　　診斷條件：

　�、儆邪l(fā)生休克的病因;

　　②意識(shí)異常;

　�、勖}搏快超過(guò)100次/min，細(xì)或不能觸及;

　　④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性(壓后再充盈時(shí)間大于2秒)，皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無(wú)尿;

　�、菔湛s壓小于10.64kPa(80mmHg);

　�、廾}壓小于2.66kPa(20mmHg);

　�、咴�有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上，凡符合①，以及②，③，④中的二項(xiàng)，和⑤，⑥，⑦中的一項(xiàng)者，即可成立診斷。

　　(一)休克早期：病人神志清醒，但煩躁不安，可焦慮或激動(dòng)，面色及皮膚蒼白，口唇和甲床略帶青紫，出冷汗，肢體濕冷，可有惡心，嘔吐，心跳加快，脈搏尚有力，收縮壓可偏低或接近正常，亦可因兒茶酚胺分泌增多而偏高，但不穩(wěn)定;舒張壓升高，故脈壓減低，尿量亦減少。

　　(二)休克中期：臨床表現(xiàn)隨休克的程度而異，一般中度休克時(shí)，除上述表現(xiàn)外，神志尚清楚，但軟弱無(wú)力，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失，收縮壓降至10.6kPa(80mmHg)以下，脈壓小于2.7kPa(20mmHg)，表淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少至每小時(shí)20ml以下，重度休克時(shí)，呼吸急促，可陷入昏迷狀態(tài)，收縮壓低于8kPa(60mmHg)以下，甚至測(cè)不出，無(wú)尿。

　　(三)休克晚期：在此期中發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和廣泛的心臟器質(zhì)性損害，前者引起出血，可有皮膚，粘膜和內(nèi)臟出血，消化道出血和血尿較常見(jiàn);腎上腺出血可導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭;胰腺出血可導(dǎo)致急性胰腺炎，可發(fā)生心力衰竭，急性呼吸衰竭，急性腎功能衰竭，腦功能障礙和急性肝功能衰竭等。

　　四，診斷

　　有典型臨床表現(xiàn)時(shí)，休克的診斷并不難，重要的是要在其早期能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。

　　1.早期診斷

　　當(dāng)有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進(jìn)征象時(shí)，即應(yīng)考慮休克的可能。早期癥狀診斷包括：①血壓升高而脈壓差減少②心率增快③口渴④皮膚潮濕、黏膜發(fā)白、肢端發(fā)涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少(25～30ml/L)。

　　2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　臨床上延續(xù)多年的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①有誘發(fā)休克的原因。②有意識(shí)障礙。③脈搏細(xì)速，超過(guò)100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性(壓迫后再充盈時(shí)間超過(guò)2秒鐘)，皮膚有花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量少于30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于10.7kPa(80mmHg)。⑥脈壓差小于2.7kPa(20mmHg)。⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項(xiàng)以及第②、③、④項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第⑤、⑥、⑦項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。

　　鑒別診斷

　　心源性休克、過(guò)敏性休克、低血容量性休克這幾種相鑒別。

　　五，治療

　　休克是臨床上常見(jiàn)的緊急情況，應(yīng)該抓緊時(shí)間進(jìn)行救治，在休克早期進(jìn)行有效的干預(yù)，控制引起休克的原發(fā)病因，遏止病情發(fā)展，有助于改善病人的預(yù)后。

　　1.一般緊急治療

　　通常取平臥位，必要時(shí)采取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢靜脈回流同時(shí)保證腦灌注壓力;保持呼吸道通暢，并可用鼻導(dǎo)管法或面罩法吸氧，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣;維持比較正常的體溫，低體溫時(shí)注意保溫，高溫時(shí)盡量降溫;及早建立靜脈通路，并用藥(見(jiàn)后)維持血壓。盡量保持病人安靜，避免人為的搬動(dòng)，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，但要防止呼吸和循環(huán)抑制。

　　2.病因治療

　　休克幾乎與所有臨床科室都有關(guān)聯(lián)，各型休克的臨床表現(xiàn)及中后期的病理過(guò)程也基本相似，但引起休克的原因各異，根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原發(fā)病灶大多需手術(shù)處理。治療原則應(yīng)該是：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，對(duì)原發(fā)病灶作手術(shù)處理。即使有時(shí)病情尚未穩(wěn)定，為避免延誤搶救的時(shí)機(jī)，仍應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行針對(duì)病因的手術(shù)。

　　3.擴(kuò)充血容量

　　大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注，其中早期最有效的辦法是補(bǔ)充足夠的血容量，不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充因毛細(xì)血管床擴(kuò)大引起的血容量相對(duì)不足，因此往往需要過(guò)量的補(bǔ)充，以確保心輸出量。即使是心源性休克有時(shí)也不能過(guò)于嚴(yán)格地控制入量，可在連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、尿量和CVP的基礎(chǔ)上，結(jié)合病人皮膚溫度、末梢循環(huán)、脈率及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等情況，判斷所需補(bǔ)充的液體量，動(dòng)態(tài)觀察十分重要。當(dāng)然最好在漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓的指導(dǎo)下輸液。

　　目前補(bǔ)充血容量的液體種類(lèi)很多，休克治療的早期，輸入何種液體當(dāng)屬次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血補(bǔ)充，只要能維持紅細(xì)胞壓積大于30%，大量輸入晶體液、血漿代用品以維持適當(dāng)?shù)难�液稀釋�(zhuān)瑢?duì)改善組織灌注更有利。隨著休克的逐漸控制，輸入液體的種類(lèi)即顯得有所講究，主要目的是防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代謝、組織氧合和膠體滲透壓。

　　如何正確選擇擴(kuò)容劑，應(yīng)遵循的原則是：時(shí)刻考慮使用液體的目的，“缺什么補(bǔ)什么”，按需補(bǔ)充。其次，還要同時(shí)兼顧晶體及膠體的需求及比例。羥乙基淀粉作為臨床常用的膠體之一，雖早期劑型存在對(duì)凝血及腎功能的影響，但隨著新產(chǎn)品如HES130/0.4等出現(xiàn)，提高其在容量復(fù)蘇中的使用價(jià)值。白蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒(méi)有隨著研究的深入而發(fā)生根本的改變。血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)證應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子。糾正酸中毒，病人在休克狀態(tài)下，由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧常存在不同程度的代謝性酸中毒。這種酸性環(huán)境對(duì)心肌、血管平滑肌和腎功能都有抑制作用，應(yīng)予糾正。但在機(jī)體代償機(jī)制的作用下，病人產(chǎn)生過(guò)度換氣，呼出大量CO2�？墒共∪说膭�(dòng)脈血pH仍然在正常范圍內(nèi)。由此可見(jiàn)，對(duì)于休克病人盲目地輸注堿性藥物不妥。因?yàn)榘凑昭�紅蛋白氧離曲線(xiàn)的規(guī)律，堿中毒環(huán)境不利于氧從血紅蛋白釋出，會(huì)使組織缺氧加重。另外，不很?chē)?yán)重的酸性環(huán)境對(duì)氧從血紅蛋白解離是有利的，并不需要去積極糾正。而且機(jī)體在獲得充足血容量和微循環(huán)得到改善之后，輕度酸中毒常可緩解而不需再用堿性藥物。但重度休克經(jīng)擴(kuò)容治療后仍有嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí)，仍需使用堿性藥物，用藥后30～60分鐘應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)�，了解治療效果并�?jù)此決定下一步治療措施。乳酸鈉因需要在肝臟代謝才能發(fā)揮作用，休克時(shí)不應(yīng)首選，因?yàn)樾菘丝蓪?dǎo)致肝臟功能下降;5%碳酸氫鈉可以直接中和血液中的氫離子，但要依靠肺腎的功能最終糾正酸中毒，可以靜點(diǎn)200ml左右;三羥甲基氨基甲烷(THAM)不僅直接中和血液中的氫離子，而且不增加血鈉，一次可以靜滴7.28%THAM40～80ml(加5%葡萄糖液稀釋)，但要注意呼吸抑制、低血糖、惡心、嘔吐等副作用，還要防止外漏出血管，導(dǎo)致組織壞死。

　　4.血管活性藥物的應(yīng)用

　　血管活性藥物主要包括兩大類(lèi)，即縮血管藥和擴(kuò)血管藥。

　　(1)縮血管藥物目前主要用于部分早期休克病人，以短期維持重要臟器灌注為目的，也可作為休克治療的早期應(yīng)急措施，不宜長(zhǎng)久使用，用量也應(yīng)盡量減小。常用的藥物有間羥胺(阿拉明)、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素(新福林)、去甲腎上腺素、等，使用時(shí)應(yīng)從最小劑量和最低濃度開(kāi)始。

　　(2)擴(kuò)血管藥物主要擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌，以利于組織灌流，適用于擴(kuò)容后CVP明顯升高而臨床征象無(wú)好轉(zhuǎn)，臨床上有交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)征象，心輸出量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及有肺動(dòng)脈高壓者。常用的藥物有異丙基腎上腺素、酚妥拉明(芐胺唑啉)、苯芐胺、妥拉蘇林、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等。在使用擴(kuò)血管藥時(shí)，前提是必須充分?jǐn)U容，否則將導(dǎo)致明顯血壓下降，用量和使用濃度也應(yīng)從最小開(kāi)始。

　　休克中醫(yī)治療

　　1、 針刺療法

　　以人中、內(nèi)關(guān)、足三里、涌泉為主，配以素髎、少?zèng)_、少澤、十宣。先刺人中、內(nèi)關(guān)、涌泉，施瀉法，強(qiáng)刺激，間歇捻轉(zhuǎn)5分鐘，足三里直刺，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。若效果不明顯，可加用配穴1～2個(gè)，均用強(qiáng)刺激瀉法，或十宣點(diǎn)刺放血。

　　2、電針療法

　　(1)電針：取足三里、合谷、涌泉。電壓為 10～15V，頻率為106～120次左右，輕者一支電針一個(gè)穴位，重者兩個(gè)電針兩個(gè)穴位。 (2)電針：取人中、素髎或加內(nèi)關(guān)、涌泉，輕者取單穴，重者取2～3穴，電壓6～9伏，頻率100～200次。

　　3、耳針療法

　　(1)耳針：取腎上腺、皮質(zhì)下、心等，兩耳交替取穴，間歇留針1～2小時(shí)。 (2)耳針：取下屏尖、升壓點(diǎn)、腦、心、甲狀腺、激素點(diǎn)、神門(mén)、肺、肝、下腳端。其中以下屏尖、升壓點(diǎn)、腦、心為主，兩耳交叉取穴，留針1～2小時(shí)，效果不佳，可配合其他穴

　　4、灸法

　　用艾條灸神闕、關(guān)元、氣海、足三里，每次15分鐘

　　六，預(yù)防

　　1，休克的預(yù)防應(yīng)采取綜合措施，對(duì)有可能發(fā)生休克的傷病員，應(yīng)針對(duì)病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)外傷病員要進(jìn)行及時(shí)而準(zhǔn)確的急救處理，活動(dòng)性大出血者要 確切止血;骨折部位要穩(wěn)妥固定;軟組織損傷應(yīng)予包扎，防止污染;呼吸道梗阻者需行氣管切開(kāi);需后送者，應(yīng)爭(zhēng)取發(fā)生休克前后送，并選用快速而舒適的運(yùn)輸工具，運(yùn)輸時(shí)病人頭向車(chē)尾或飛機(jī)尾，防行進(jìn)中腦貧血，后送途中要持續(xù)輸液，并做好急救準(zhǔn)備。

　　2、嚴(yán)重感染病人，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶(如引流排膿等)，對(duì)某些可能并發(fā)休克的外科疾病，抓緊術(shù)前準(zhǔn)備，2小時(shí)內(nèi)行手術(shù)治療，如壞死腸段切除。

　　3、必須充分做好手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥;補(bǔ)足血容量;全面了解內(nèi)臟功能;選擇合適的麻醉方法，還要充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生休克的各種因素，采取相應(yīng)的預(yù)防低血容量休克的措施。

　　4、綜上所述，可概括為積極消除病因，提高機(jī)體的調(diào)節(jié)代償能力。

　　可發(fā)生心力衰竭，急性呼吸衰竭，急性腎功能衰竭，腦功能障礙和急性肝功能衰竭等并發(fā)癥。

　　七、飲食

　　1、傷后1-2天禁食或少進(jìn)食，第3天開(kāi)始以少量試餐開(kāi)始，如米湯、安素等，3-6次/日，每次50-100ml，以后逐步增加牛奶、肉湯等，每日可進(jìn)3-8餐，以清談、易消化飲食為宜。

　　2、1周后可將流汁飲食改為半流汁飲食，進(jìn)食肉末粥、魚(yú)米粥、蒸蛋、面條等。

　　3、此后要為要為病人提供充足的熱能和蛋白質(zhì)，多食用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，如牛奶、雞蛋、魚(yú)類(lèi)、家禽等。

　　4、忌食刺激性食品，如辣椒、酒、醋、胡椒、姜等。

　　5、忌食螃蟹、田螺、河蚌等寒性食物。

　　6、忌堅(jiān)硬、難消化的食物。