第六單元 內(nèi)分泌與代謝疾病

　　內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成：

　　內(nèi)分泌腺：垂體1、松果體2、甲狀腺3、甲狀旁腺4、胰腺內(nèi)分泌部5、腎上腺6、性腺7、胸腺8、胎盤(pán)9

　　內(nèi)分泌器官：分布于腦(內(nèi)啡肽、胃泌素)，胃腸(30多種胃腸肽，如胃泌素、縮膽囊素、促胰液素、抑胃肽、胃動(dòng)素)，胰(生長(zhǎng)抑素、胰多肽)，腎(腎素、前列腺素)，肝(血管緊張素原)，血管內(nèi)皮細(xì)胞(內(nèi)皮素、NO)，心房肌細(xì)胞(心房鈉尿肽)，脂肪細(xì)胞(瘦素Leptin)

　　低鉀血癥

　　病因：

　　1. 攝入不足：長(zhǎng)期饑餓、昏迷、吸收障礙、神經(jīng)性厭食

　　2. 排出過(guò)多：

　�、俜悄I性失鉀：過(guò)多出汗、腹瀉、嘔吐

　�、谀I性失鉀：醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征、利尿藥、腎盂腎炎、急性腎功能衰竭多尿期、腎小管性酸中毒、鎂缺失

　　3.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：代謝性堿中毒、過(guò)量胰島素使用、大量細(xì)胞生成、周期性癱瘓

　　臨床表現(xiàn)：

　　1. 心血管：洋地黃毒性耐受下降、心律失常、加重心衰，甚至心臟驟停

　　2. 肌肉：肌無(wú)力、疼痛、痙攣，麻痹性腸梗阻、尿潴留

　　3. 腎臟：引起加重代謝性堿中毒

　　治療：

　　1. 補(bǔ)鉀量可參考血鉀濃度降低程度，每天補(bǔ)鉀40~80mmol不等

　　2. 對(duì)因治療：糾正堿中毒、改用保鉀利尿劑

　　3. 注意：①禁用洋地黃類(lèi)藥物;②見(jiàn)尿補(bǔ)鉀;③氯離子可以提高腎的保鉀能力

　　高鉀血癥

　　病因：

　　1. 攝入過(guò)多：高鉀食物、含鉀藥物、輸入庫(kù)存血

　　2. 排除減少：

　�、倌I小球?yàn)V過(guò)下降：急性腎衰竭

　�、谀I小管分泌減少：醛固酮減少癥

　　3. 鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移：酸中毒、大量細(xì)胞壞死(擠壓、燒傷)、應(yīng)用高滲藥物

　　臨床表現(xiàn)：

　　1. 心血管：心律失常，甚至心臟驟停

　　2. 神經(jīng)-肌肉：興奮性先升后降，感覺(jué)異常、嗜睡、乏力

　　3. 內(nèi)分泌：引起加重代謝性酸中毒，胰島素分泌增加

　　治療：

　　1. 停用一切含鉀的藥物、食物

　　2. 促使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：

　　①輸注碳酸氫鈉溶液

　�、谳斪⑵咸烟侨芤杭耙葝u素，再加入葡萄糖酸鈣可對(duì)抗心肌毒性

　　3. 促進(jìn)鉀離子排泄:

　　①排鉀利尿劑

　�、陉�(yáng)離子交換樹(shù)脂

　�、垩�液透析

　　高滲性脫水

　　病因：

　　1. 攝入不足：吞咽因難，重危病人的給水不足，斷絕水源

　　2. 喪失過(guò)多：高熱大量出汗、甲亢、大面積燒傷、尿崩、嘔吐、腹瀉

　　臨床表現(xiàn)：

　　輕度缺水：口渴

　　中度缺水：極度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷。煩躁不安

　　重度缺水：除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)，甚至昏迷

　　治療：

　　1. 去除病因

　　2. 補(bǔ)水：每喪失1%體重補(bǔ)液400~500ml，分兩天補(bǔ)完，加上當(dāng)天需要量(2000ml)

　　3. 適當(dāng)補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀(因醛固酮增多)

　　低滲性脫水

　　病因：

　　1. 胃腸道消化液持續(xù)性丟失：反復(fù)嘔吐、胃腸減壓

　　2. 大創(chuàng)面慢性滲液

　　3. 腎性：應(yīng)用排鈉利尿劑、醛固酮分泌不足、腎小管酸中毒

　　臨床表現(xiàn)：

　　1. 不口渴

　　2. 多尿、低比重尿，晚期少尿

　　3. 皮膚失去彈性，眼窩下陷

　　4. 神志淡漠、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷

　　治療：

　　1. 去除病因

　　2. 需補(bǔ)充的鈉量(mmol)=[血鈉的正常值(142mmol/L)-血鈉測(cè)得值(mmol/L)]× 體重(kg)×男O.6//女0.5 分兩天補(bǔ)足

　　還要加上當(dāng)天需要量4.5g氯化鈉

　　等滲性脫水

　　病因：

　　1. 消化液的急性喪失：腸外瘺、大量嘔吐

　　2. 體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：腹膜后感染、腸梗阻、燒傷、抽腹水

　　臨床表現(xiàn)：

　　1. 不口渴

　　2. 舌干。皮膚失去彈性，眼窩下陷

　　3. 惡心、厭食、乏力、少尿

　　治療：

　　1. 去除病因

　　2. 靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水

　　代謝性酸中毒

　　病因：

　　1. 堿性物質(zhì)丟失：腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺。碳酸酐酶抑制劑使重吸收碳酸氫根減少

　　2. 酸性物質(zhì)過(guò)多：缺血缺氧致乳酸酸中毒，糖尿病及長(zhǎng)期饑餓致酮癥酸中毒

　　3. 腎功能不全：近曲小管重吸收碳酸氫根障礙，遠(yuǎn)曲小管泌氫障礙

　　臨床表現(xiàn)：

　　1. 深快呼吸，有酮味

　　2. 疲乏、眩暈、嗜睡，腱反射減弱

　　3. 面頰潮紅，心率加快，血壓偏低

　　治療：

　　1. 去除病因

　　2. 酸中毒較重時(shí)(HCO3-<15mmol/L)，補(bǔ)碳酸氫鈉

　　代謝性堿中毒

　　病因：

　　1. 酸性物質(zhì)丟失：

　�、傥敢簛G失：嘔吐、胃腸減壓

　　②經(jīng)腎丟失：利尿劑、醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征

　　2. 堿性物質(zhì)過(guò)多：長(zhǎng)期服用堿性藥物、輸入庫(kù)存血(含抗凝劑，轉(zhuǎn)化為碳酸氫根)

　　3. 低鉀血癥

　　臨床表現(xiàn)：

　　低鉀、缺水表現(xiàn)

　　治療：

　　1. 去除病因

　　2. 輸入等滲鹽水，補(bǔ)鉀

　　3. 較重時(shí)，輸入HCl

　　糖尿病

　　分型：

1型糖尿病	免疫介導(dǎo)性和特發(fā)性?xún)煞N
2型糖尿病	胰島素抵抗、β細(xì)胞受損
特殊類(lèi)型糖尿病	1.胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷
	2.胰島素作用遺傳性缺陷：A型胰島素抵抗、矮妖精貌綜合征、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮性糖尿病
	3.胰腺外分泌疾病
	4.內(nèi)分泌疾病
	5.藥物或化學(xué)品所致DM
	6.感染
	7.不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)性DM
	8.其他與DM相關(guān)的遺傳綜合征
妊娠糖尿病	妊娠期間發(fā)現(xiàn)

　　病理：

　　1. 1型糖尿�。阂葝uβ細(xì)胞數(shù)量顯著減少及胰島炎

　　2. 2型糖尿�。阂葝u淀粉樣變性

　　3. 大血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化

　　4. 糖尿病腎�。簭浡�性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化，結(jié)節(jié)性病變具有特異性。腎小球系膜區(qū)有嗜伊紅結(jié)節(jié)

　　5. 糖尿病視網(wǎng)膜�。翰Ａ�樣變性小動(dòng)脈硬化、毛細(xì)血管基底膜增厚、微血管瘤形成

　　6. 糖尿病神經(jīng)病變：外周神經(jīng)和自主神經(jīng)軸突變性，伴節(jié)段性或彌漫性脫髓鞘

　　7. 脂肪肝：肝脂肪沉積和變性

　　病理生理：

　　1. 胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足

　　2. 葡萄糖代謝：肝、肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多

　　3. 脂肪代謝：①脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少

　　②脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高

　�、垡葝u素絕對(duì)缺乏時(shí)，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒

　　6. 蛋白質(zhì)代謝：合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡

　　臨床表現(xiàn)：

　　(一)自然病程

　　1. 1型糖尿病

　　①臨床前期：胰島β細(xì)胞功能逐漸減退，無(wú)癥狀

　　②發(fā)病初期：大多25歲前起病，兒童較重快，酮癥酸中毒首發(fā);成人輕慢。三高一低癥狀。初期有1年“蜜月期”，即胰島素敏感期

　�、壑泻笃冢撼霈F(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，包括微血管病變(腎病、視網(wǎng)膜病)、大血管病變(冠心病、腦血管病、周?chē)�血管�?、神經(jīng)病變

　　2. 2型糖尿病

　�、偈装l(fā)癥狀多樣：多飲多尿消瘦、視力減退、皮膚瘙癢、外陰瘙癢、高滲性高血糖狀態(tài)

　�、诙�40歲以上成年人，肥胖：長(zhǎng)期無(wú)代謝紊亂癥狀→口服降糖藥治療→胰島B細(xì)胞功能↓→需胰島素治療→慢性并發(fā)癥

　　(二)代謝紊亂癥群

　　1. 全身情況：體力、精神、乏力、易感冒;并發(fā)感染時(shí)低熱、食欲減退

　　2. 心血管系統(tǒng)：心悸、氣促、心律不齊

　　3. 消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)、易饑餓，體重下降;病情較重者：食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹

　　4. 泌尿系統(tǒng)：早期多尿多飲、夜尿增多;并發(fā)感染時(shí)膿血尿伴尿急尿痛

　　5. 生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、性欲↓;男性陽(yáng)痿，性欲↓

　　6. 精神神經(jīng)：憂(yōu)慮、抑郁;心理壓力重;失眠、多夢(mèng)

　　(三)糖尿病慢性并發(fā)癥

　　1. 微血管并發(fā)癥：

　�、偬悄虿∫暰W(wǎng)膜�。鹤畛Ｒ�(jiàn)，可引起失明。還可引起青光眼、白內(nèi)障

　�、谔悄虿∧I�。悍�5期

　�、拍I臟增大及超濾狀態(tài)

　�、七\(yùn)動(dòng)后微量蛋白尿

　�、浅掷m(xù)微量蛋白尿

　　à⑷常規(guī)尿化驗(yàn)蛋白陽(yáng)性可伴水腫和高血壓

　�、山K末期出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)

　　2. 大血管并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)過(guò)度、腹型肥胖、高血壓、脂代謝紊亂。易動(dòng)脈粥樣硬化→冠心病、缺血性或出血性腦血管病、高血壓，肢體外周動(dòng)脈粥樣硬化常以下肢動(dòng)脈病變?yōu)橹鳎�表現(xiàn)為下肢疼痛、感覺(jué)異常和間歇性跛行，重者肢體壞疽

　　3. 糖尿病神經(jīng)病變：

　�、俣喟l(fā)性神經(jīng)病變：肢端感覺(jué)異常(手套襪子狀分布)→肢體隱痛。早期腱反射亢進(jìn)，后期消失

　�、趩我簧窠�(jīng)病變：累及腦神經(jīng)，Ⅲ、Ⅵ多見(jiàn)

　�、圩灾魃窠�(jīng)病變：瞳孔、排汗異常、胃排空延遲、心動(dòng)過(guò)速、排尿無(wú)力

　　(四)糖尿病皮膚病變

　　1. 糖尿病大皰�。�2~4周自愈，不留瘢痕，反復(fù)發(fā)作

　　2. 糖尿病皮膚�。好勄靶∏鹫�，可產(chǎn)生鱗屑、萎縮、色素沉著

　　3. 糖尿病類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死：脛前、手背、足背，對(duì)稱(chēng)。橙/紫色斑塊狀病損，邊界清晰，無(wú)痛;后期中央皮膚凹陷，周邊隆起伴色素沉著，外傷后易潰瘍

　　(五)糖尿病合并感染

　　1. 皮膚黏膜感染：

　�、倩�膿性汗腺炎

　�、谄つw真菌感染：體癬、足癬、甲癬

　�、奂t癬：微小棒狀桿菌引起

　�、荦旑^包皮炎：白色念珠菌引起

　�、菡婢�性陰道炎和巴氏腺炎

　　2. 膀胱炎、腎盂腎炎、氣腫性膽囊炎

　　3. 毛霉菌病

　　4. 肺結(jié)核

　　1型與2型糖尿病的鑒別

	1型糖尿病	2型糖尿病
基本特征	胰島素絕對(duì)缺乏	胰島素抵抗，胰島素分泌不足
起病年齡及其峰值	多<25歲	多>40歲
起病方式	多急劇，少數(shù)緩起	緩慢而隱襲
起病時(shí)體重	多正�；蛳�瘦	多超重或肥胖
病理改變特征	胰島B細(xì)胞數(shù)量顯著及胰島炎	淀粉樣變性
“三多一少”癥群	常典型	不典型、或無(wú)癥狀
急性并發(fā)癥	酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒	酮癥傾向小，50y↑易發(fā)生非酮癥性高滲性昏迷
慢性并發(fā)癥
→腎病	30%~40%，主要死因	20%
→心血管病	較少	>70%
→腦血管病	較少	較多
胰島素及C肽釋放試驗(yàn)	低下或缺乏	峰值延遲或不足
胰島素治療及反應(yīng)	依賴(lài)外援性胰島素生存，對(duì)胰島素敏感	生存不依賴(lài)胰島素，應(yīng)用時(shí)對(duì)胰島素抵抗

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　1. 尿糖：腎糖閾血糖為180mg/dl，超過(guò)即為陽(yáng)性

　　2. 尿酮體：新發(fā)者提示為1型，對(duì)2型或正接受治療者提示療效不滿(mǎn)意或并發(fā)癥

　　3. 血糖

　　4. 葡萄糖耐量試驗(yàn)

　�、倏诜�葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT：適用于血糖高于正常而又未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。取空腹血標(biāo)本后，受試者飲用含有75g葡萄糖粉(或含1個(gè)水分子的葡萄糖82.5g)的液體250-300時(shí)，5分鐘內(nèi)飲完;兒童按每千克體重1.75g葡萄糖服用，總量不超過(guò)75g。2小時(shí)后采取血標(biāo)本測(cè)定血漿葡萄糖

　�、陟o脈注射葡萄糖耐量試驗(yàn)：只適用于胃切除術(shù)后、胃空腸吻合術(shù)后、吸收不良綜合征者和有胃腸功能紊亂者

　　5. OGTT-胰島素及C肽釋放試驗(yàn)：C肽不受外源胰島素影響，反映β細(xì)胞功能

　　6. 脂質(zhì)組分、尿白蛋白：早起發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，測(cè)定血漿總膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇和甘油三酯

　　7. 自身免疫抗體：胰島細(xì)胞抗體、胰島素抗體

　　8. 糖化血紅蛋白、糖化血漿蛋白測(cè)定

　　診斷：

　　滿(mǎn)足一點(diǎn)即可診斷：

　　1. 糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L

　　2. 空腹血糖水平≥7.0mmol/L

　　3. 75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L

　　糖代謝分類(lèi)：

	FBG（mmol/L）	2hPBG（mmol/L）
正常血糖	＜6.1	＜7.8
空腹血糖受損	6.1~7.0	＜7.8
糖耐量減低	＜7.0	7.8~11.1
糖尿病	≥7.0	≥11.1

　　治療：

　　1. 治療目標(biāo)：①糾正代謝紊亂、消除癥狀、維持良好營(yíng)養(yǎng)狀況

　�、诜乐辜毙源�謝紊亂

　　③預(yù)防和延緩慢性并發(fā)癥

　　2. 飲食治療：計(jì)算每日總能量，轉(zhuǎn)化為食品交換份，制定食譜

　　3. 運(yùn)動(dòng)療法

　　適應(yīng)證：①2型糖尿病血糖在16.7mmol/L以下者，尤其是肥胖者

　　②1型糖尿病病情穩(wěn)定者宜于餐后運(yùn)動(dòng)，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)

　　禁忌證：①1型糖尿病情未穩(wěn)定或伴有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

　�、诤喜�嚴(yán)重糖尿病腎病

　　③伴嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟病

　�、馨橛性鲋承砸暰W(wǎng)膜病變

　�、萏悄虿∽�

　�、弈X動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或機(jī)體平衡功能障礙者

　　4. 口服降糖藥

	磺脲類(lèi)SU	雙胍類(lèi)	葡萄糖苷酶抑制劑	非磺脲類(lèi)促胰島素分泌劑	噻唑烷二酮
代表	甲苯磺酰脲 格列齊特	二甲雙胍	阿卡波糖	瑞格列奈	羅格列酮 吡格列酮
機(jī)制	刺激β細(xì)胞分泌胰島素、抗利尿	提高外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用、抑制腸道吸收、降血脂	抑制葡萄糖苷酶，延遲糖類(lèi)吸收	刺激β細(xì)胞分泌胰島素	增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性、調(diào)血脂
特點(diǎn)	降血糖作用有賴(lài)于機(jī)體尚存的有功能的胰島β細(xì)胞組織	不降低正常血糖，不增加血胰島素水平	主要用于降低餐后血糖	口服后作用快，很少發(fā)生低血糖	療效持久，很少發(fā)生低血糖
適用	2型糖尿病，禁用于1型糖尿病	2型糖尿病，肥胖患者的一線用藥。不單獨(dú)用于治療1型糖尿病	2型糖尿病，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者		2型糖尿病，尤其適合伴有明顯胰島素抵抗者
不良反應(yīng)	低血糖、體重增加、胃腸道反應(yīng)	胃腸道反應(yīng)，口中金屬味，除二甲雙胍外可誘發(fā)乳酸中毒	胃腸道反應(yīng)		呼吸道感染、頭痛

　　5. 胰島素治療：1型糖尿病終生服用，2型出現(xiàn)以下情況需用

　�、俑邼B性高血糖狀態(tài)、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)酮癥

　�、谘�糖控制不良的增殖型視網(wǎng)膜病變患者

　　③神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉、吸收不良綜合征

　�、芎喜�嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心肌梗死及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)

　�、莞巍⒛I功能不全&重癥糖尿病腎病

　�、奕焉锲诩安溉槠�

　　⑦硫脲類(lèi)原發(fā)/繼發(fā)性失效

　�、囡@著消瘦

　　⑨同時(shí)患需用糖皮質(zhì)激素治療的疾病

　�、饽承┨禺愋蕴悄虿�(如壞死性胰腺炎)

　　【不良反應(yīng)：低血糖癥、初期可水腫、體重增加】

　　6. 胰腺和胰島細(xì)胞移植

　　7. 慢性并發(fā)癥治療

　�、俑哐獕海�1型糖尿病ACEI，2型糖尿病ARB

　�、谝暰W(wǎng)膜病變：激光治療

　　③血脂異常：他汀類(lèi)、貝特類(lèi)