糖尿病酮癥酸中毒 DKA

　　誘因：

　　1型糖尿�。罕旧砭哂袃A向

　　2型糖尿�。杭毙愿腥�、胰島素減量或中斷、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、卒中、心梗、創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、精神刺激

　　病理生理：

　　1. 酸中毒：乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮→酮血癥、酮尿

　　2. 嚴(yán)重失水：

　�、傺�糖、血酮濃度增高使血漿滲透壓上升;細(xì)胞外液高滲時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，細(xì)胞脫水伴滲透性利尿

　�、诘鞍踪|(zhì)和脂肪分解加速，滲透性代謝物(經(jīng)腎)與酮體(經(jīng)肺)排泄帶出水分，加上厭食、嘔吐，使水?dāng)z入量減少，丟失增多。一般情況下，失水多于失鹽

　�、凼�水引起血容量不足，血壓下降，甚至循環(huán)衰竭

　　3. 電解質(zhì)平衡紊亂：

　�、僭缙诘外c血癥(細(xì)胞內(nèi)液外移)→多尿、酮體排出，高鈉血癥或低鈉血癥

　　②攝入不足和排出過多，在糾正酸中毒后可發(fā)生嚴(yán)重低血鉀

　　4. 循環(huán)衰竭及腎衰竭

　　6. 中樞神經(jīng)功能障礙：意識障礙、腦水腫

　　臨床表現(xiàn)：

　　1. 輕[僅酮癥]：酮血癥、酮尿、多飲多尿乏力加重

　　2. 中[酮癥酸中毒]：以上+嘔吐、納差、深快呼吸、爛蘋果味+失水癥狀

　　3. 重[酮癥酸中毒伴意識障礙]：以上+各種反射遲鈍、昏迷

　　4. 多數(shù)人：多尿多飲乏力加重→消化道癥狀、呼吸深快丙酮味呼氣、頭痛煩躁→嚴(yán)重失水及休克表現(xiàn)→反射遲鈍至昏迷

　　5. 少數(shù)人：有腹痛，易誤診為急腹癥

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　1. 尿液檢查：尿糖、尿酮(+)

　　腎損害嚴(yán)重時(shí)，尿糖、尿酮與血糖、血酮值不相稱

　　缺氧時(shí)，尿酮(-);病情減輕后，再度(+)

　　2. 血液檢查：血糖16.7～33.3mmol/L

　　血酮>4.8mmol/L

　　血pH和CO2結(jié)合力下降

　　診斷：

　　1. 尿糖、尿酮陽性伴血糖升高，血pH和CO2結(jié)合力下降，即可確診(無論有無糖尿病史)

　　2. 合并尿毒癥等可出現(xiàn)酸中毒或意識障礙，誘發(fā)DKA

　　糖尿病并發(fā)昏迷的鑒別：

	酮癥酸中毒	低血糖昏迷	高滲性高血糖狀態(tài)	乳酸性酸中毒
病史	糖尿病及DKA誘因史	糖尿病及治療、進(jìn)餐少、活動(dòng)過度史	老年人、多無糖尿病病史，常有感染、嘔吐、腹瀉史	肝、腎功能不全、低血容量休克、心衰、飲酒、服苯乙雙胍史
起病癥狀	慢，1~4d，厭食、惡心、多飲多尿乏力等糖尿病加重表現(xiàn)	急，以h計(jì)算，饑餓感、多汗、心悸、手抖等交感N興奮表現(xiàn)	慢，1~2w，嗜睡、幻覺、抽搐等精神神經(jīng)癥狀	較急，1~24h，厭食、惡心、昏睡及伴發(fā)病癥狀
皮膚	失水	多汗	失水	失水、潮紅
呼吸	深、快	正常	快	深、快
脈搏	細(xì)速	快而飽滿	細(xì)速	細(xì)速
血壓	下降	正常	下降	下降
尿糖	＋＋＋＋	－/＋	＋＋＋＋	－/＋
尿酮	＋~＋＋＋	－	－/＋	－/＋
血糖	↑，多為16.7~33.3mmol/L	↓↓， ＜2.5mmol/L	↑↑， ＞33.3mmol/L	正常
血鈉	↓		↑↑	↑
pH	↓			↓
CO2CP	↓			↓
乳酸	↑			↑↑
血漿滲透壓			↑↑

　　治療：

　　1. 單有酮癥者：補(bǔ)液和胰島素治療至酮體消失

　　2. 胰島素治療：采用小劑量短效胰島素持續(xù)靜滴(避免血糖、血鉀、滲透壓下降過快)

　　3. 補(bǔ)液：先補(bǔ)生理鹽水，再補(bǔ)葡萄糖液，先快后慢

　　4. 糾正電解質(zhì)紊亂：主要補(bǔ)鉀

　　5. 糾正酸中毒：pH<7.0時(shí)補(bǔ)堿，忌過快

　　6. 并發(fā)癥治療：感染、休克、心衰、心律失常、腎衰、腦水腫、急性胃擴(kuò)張(洗胃)等

　　Graves病

臨床表現(xiàn)：

　　1. 高代謝癥候群：疲乏、多汗、低熱、糖耐量降低、負(fù)氮平衡、閉經(jīng)/陽痿

　　2. 甲狀腺腫：彌漫性腫大，質(zhì)軟

　　3. 眼部表現(xiàn)：TAO

　�、俜墙�潤性突眼：輕度突眼、眼裂增寬、上眼瞼移動(dòng)滯緩、瞬目減少、驚恐眼神、前額皮膚不能皺起、內(nèi)聚不能

　　②浸潤性突眼：畏光流淚、結(jié)膜充血水腫、復(fù)視、視力下降、眼部腫痛、刺痛、異物感

　　甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)分級

等級	臨表	級	臨表
0	無癥狀或體征	3	突眼大于22mm
1	僅有體征無癥狀，體征有上瞼攣縮、Stellwa征、von Graefe征等	4	眼外肌受累
2	有癥狀和體征，軟組織受累	5	角膜受累
		6	視力â，視神經(jīng)受累

　　4. 精神神經(jīng)：易激動(dòng)、多言多動(dòng)、失眠焦慮、精神不集中

　　5. 心血管系統(tǒng)：高動(dòng)力循環(huán)。心動(dòng)過速、心搏增強(qiáng)，脈壓增大，毛細(xì)血管搏動(dòng)、水沖脈

　　6. 消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，腸蠕動(dòng)增加，大便稀

　　7. 皮膚毛發(fā)：皮膚光滑細(xì)膩、溫濕潮紅。部分紅斑樣改變，觸之褪色。部分色素減退，白癜風(fēng)、斑禿

　　7. 肢端表現(xiàn)：指端粗厚癥(杵狀指、軟組織腫脹和掌指骨骨膜下形成肥皂泡樣新骨，指或趾甲的鄰近游離緣和甲床分離)、脛前黏液性水腫

　　8. 甲亢性疾病：

　�、偌毙裕和萄世щy、呼吸肌麻痹

　�、诼�性：肌無力，對新斯的明無效

　　9. 甲狀腺危象：甲亢癥狀加重，伴發(fā)熱、體重銳減、惡心、嘔吐，大汗、腹痛、腹瀉，甚而昏迷。誘因?yàn)楦腥�、�?yīng)激、碘131治療、手術(shù)前準(zhǔn)備不充分

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　1. TSH：迅速而顯著，降低(正常值0.4～3.0mU/L)

　　2. 甲狀腺激素：

　�、賂T4最基本

　　②FT4更直接

　�、跿T3最靈敏

　　3. TSAb：早期診斷

　　4. TRH興奮試驗(yàn)：僅用于診斷困難時(shí)。甲狀腺性甲亢時(shí)血T3T4↑→反饋抑制TSH↓→TSH不受TRH興奮。TSH不升高支持診斷

　　5. 彩超：甲狀腺血流彌漫性分布，血流量明顯增多

TRH	促甲狀腺激素釋放激素	TSH	促甲狀腺激素
TH	甲狀腺激素	TgAb	甲狀腺球蛋白抗體
TSHRAb	TSH受體抗體	TPOAb	甲狀腺過氧化物酶抗體
TT4	總T4	FT4	游離型T4
T4	甲狀腺素	T3	三碘甲腺原氨酸
rT3	反三碘甲腺原氨酸	TBG	甲狀腺素結(jié)合球蛋白
TSAb	甲狀腺刺激性抗體（一種TSH受體的抗體），擬TSH

　　診斷：

　　1. 甲亢的診斷：高代謝癥候群，TSH降低，TH升高

　�、賂3型甲亢：僅T3增高而T4正常

　　②T4型甲亢：僅T4增高而T3正常

　�、蹃喤R床型甲亢：血TSH降低，T3、T4正常，排除下丘腦垂體疾病、甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征

　　2. GD的診斷：

　　必備條件：①甲亢;②甲狀腺彌漫性腫

　　輔助條件：①TAO;②脛前黏液性水腫;③TSHRAb、TPOAb、TgAb陽性

　　3. 甲亢性心臟�。�

　�、賴�(yán)重心律失常，包括房顫、房撲、頻發(fā)房早、頻發(fā)室性期前收縮、2～3度房室傳導(dǎo)阻滯等

　�、谛牧λソ�

　�、坌呐K擴(kuò)大

　�、苄慕g痛或心肌梗死

　�、莩�外其他原因引起的心臟病，如高血壓性心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等

　　鑒別診斷：(與其它甲亢鑒別)

　　1. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：無TAO，“熱結(jié)節(jié)”

　　2. 毒性甲狀腺腺瘤：無TAO，“熱結(jié)節(jié)”，B超可發(fā)現(xiàn)腺瘤的包膜

　　3. 亞急性甲狀腺炎：甲狀腺攝131I率減低

　　4. 碘甲亢：過量碘攝入史，甲狀腺攝131I率減低，可有T4、rT3升高而T3不高的表現(xiàn)

　　治療：

　　(一)抗甲狀腺藥物

　　1.分類：①硫脲類(甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶PTU)

　�、谶溥蝾�(甲巰咪唑MMI、卡比馬唑)

　　2.機(jī)制：通過抑制甲狀腺過氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酸殘基碘化，抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨酸，從而達(dá)到抑制甲狀腺激素合成的目的

　　3.適應(yīng)證：①病情輕、中度患者

　�、诩谞钕佥p中度腫大

　�、勰挲g<20 歲

　　④孕婦、高齡或嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者

　　⑤手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備

　�、奘中g(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者

　　4.優(yōu)點(diǎn)：①療效較肯定

　　②不導(dǎo)致永久性甲減

　�、鄯奖恪⒔�(jīng)濟(jì)、使用較安全

　　5.缺點(diǎn)：①療程長

　　②停藥后復(fù)發(fā)率較高

　�、鄄�發(fā)肝損害或粒細(xì)胞減少癥

　　6.療程：①初治期：PTU 300~450mg/d，或MMI 30~40mg/d

　　分2~3次口服，持續(xù)6~8周

　�、跍p量期：約每2~4周減量一次

　　PTU每次減50~100mg,MMI每次減5~10mg

　　③維持期：PTU 50~100mg/d，MMI 5~10mg/d，如此維持1.5~2年

　　7.不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：

　　①藥疹：輕者抗組胺藥，若加重立即停藥以免剝脫性皮炎

　�、诹＜�(xì)胞減少和缺乏：(最嚴(yán)重)試用升白細(xì)胞藥物(如維生素B4)，出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥事須停藥搶救，注射粒細(xì)胞集落刺激因子。

　　③中毒性肝炎：立即停藥搶救，必要時(shí)糖皮質(zhì)激素治療

　�、蹵NCA相關(guān)性小血管炎：類似肺-腎出血綜合征，重癥需用糖皮質(zhì)激素

　　(二)其它藥物

　　1.復(fù)方碘液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。其作用為減少甲狀腺出血

　　2.β受體阻斷劑：甲亢初期、術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象的輔助治療。可解除甲狀腺激素的兒茶酚胺效應(yīng)

　　3.碳酸鋰：短期用于抗甲狀腺藥物不能耐受者。可抑制TH分泌

　　(三)放射性131I治療

　　1.適應(yīng)證：①中度甲亢、25歲以上

　�、谒幬锊涣挤磻�(yīng)嚴(yán)重或長期治療無效或復(fù)發(fā)

　�、鄄灰耸中g(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者

　�、苣承└吖δ芙Y(jié)節(jié)甲亢

　　⑤患非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者

　　2.禁忌證：①妊娠及哺乳期婦女

　�、�25歲以下

　　③嚴(yán)重心、肝、腎衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者

　�、芡庵苎�白<3×109/L或中粒<1.5×109/L

　　⑤重癥浸潤性TAO

　�、藜卓何Ｏ�

　　⑦甲狀腺不能攝碘者

　　3.并發(fā)癥：①甲減

　�、诜派湫约谞钕傺�

　　③TAO惡化

　　(四)手術(shù)治療

　　1.適應(yīng)證：①中重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)

　�、诩谞钕倬薮蟆�壓迫癥狀

　�、坌毓呛蠹谞钕倌[伴甲亢

　�、芙Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

　　2.禁忌證：①較重或發(fā)展較快的浸潤性TAO

　　②合并較重心肝腎肺疾病，全身情況差不能耐受手術(shù)

　　③妊娠早期、末期

　�、茌p癥者藥物治療

　　3.術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前必須用ATA和普萘洛爾充分治療至癥狀控制

　　②術(shù)前兩周加服復(fù)方碘溶液，以減少術(shù)中出血

　　(五)甲狀腺危象的治療

　　1.抑制TH合成：首選PTU

　　2.抑制TH釋放：服PTU后加用復(fù)方碘液

　　3.抑制T4轉(zhuǎn)換為T3：PTU、碘劑、β受體阻滯劑，聯(lián)合用藥

　　4.降低血TH濃度：血液透析、腹膜透析

　　5.支持治療：監(jiān)護(hù)心腦腎功能、糾正水電酸紊亂、營養(yǎng)

　　6.對癥治療：供氧、防止感染、物理降溫、人工冬眠

　　(六)TAO的治療原則

　　1.輕度TAO具有自限性，一般治療措施并定期觀察

　　2.綜合治療措施：戒煙、低鹽飲食、甲亢治療、糖皮質(zhì)激素、放療、眼眶減壓

　　3.TAO活動(dòng)期、未戒煙前或血TRAb水平明顯升高，禁用131I和手術(shù)治療

　　(七)甲亢性心臟病

　　1.不主張長期應(yīng)用ATA治療，盡量在較短時(shí)間內(nèi)使血甲狀腺激素降至基本正常后行碘131治療

　　2.加強(qiáng)利尿，降低循環(huán)血量和心臟的前后負(fù)荷

　　3.強(qiáng)心苷的用量宜低

　　4.禁用普萘洛爾

　　(八)脛前粘液性水腫

　　1.輕中度：糖皮質(zhì)激素局部用藥(外敷或皮下注射)

　　2.皮損內(nèi)注射曲安西龍醋酸酯或曲安西龍與透明質(zhì)酸酶混合劑

　　3.抗腫瘤藥物(如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺)和奧曲肽對皮損的消退也有一定效果

　　4.藥物治療無效者可考慮手術(shù)切除

　　(九)妊娠期甲亢

　　1.治療原則：

　�、偌卓涸黾釉袐D和胎兒的多種疾病風(fēng)險(xiǎn)，而妊娠加重甲亢，故宜于治愈GD后再妊娠

　　②GD 合并妊娠的治療目的是使母親達(dá)到輕微甲亢或甲狀腺功能正常上限水平，并預(yù)防胎兒甲亢或甲減的發(fā)生

　　2.治療措施：

　�、貯TA的劑量宜小，首選PTU，用最小有效劑量控制癥狀后，盡快減至維持量，維持FT4(忌用脈率、TT4或TSH作觀測指標(biāo))稍高于正常水平，避免治療過度招致的母體和胎兒甲減或胎兒甲狀腺腫

　�、谌绠a(chǎn)后需繼續(xù)服藥，一般不宜哺乳;如必須哺乳，應(yīng)選用PTU

　�、燮蛰谅鍫柨墒棺訉m持續(xù)收縮而引起胎兒發(fā)育不良、心動(dòng)過緩、早產(chǎn)及新生兒呼吸抑制等，故應(yīng)禁用

　�、苋焉锲诓灰俗骷谞钕俅稳�切除術(shù)，必須擇期手術(shù)者宜于妊娠中期(第4~6個(gè)月)施行

　�、萁�用碘131治療

　　庫欣綜合征

　　分類：

　　1. ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)依賴性庫欣綜合征

　�、俅贵w源庫欣綜合征(庫欣病)

　�、诋愇籄CTH綜合征

　�、郛愇籆RH綜合征

　　2. 非ACTH依賴性庫欣綜合征

　　①單側(cè)性：腎上腺皮質(zhì)腺瘤/癌

　�、陔p側(cè)性：原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺瘤

　　3. 假性庫欣綜合征：長時(shí)間應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致

　　4. 外源性庫欣綜合征：類庫欣綜合征

　　診斷：

　　1. 功能診斷：測“24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇”和“24小時(shí)血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律”

　　“小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)”不能抑制，可確診

　　2. 病因診斷：

　�、俅髣┝康厝�米松試驗(yàn)：能抑制，垂體來源

　　不能抑制，下一步

　　②腎上腺影像學(xué)檢查：可發(fā)現(xiàn)腎上腺來源

　　若只是增生，下一步

　�、蹘r下靜脈竇插管測定ACTH：進(jìn)一步確定非垂體來源

　　④PET-CT：尋找原發(fā)異位病灶

　　甲狀腺功能減退癥

　　病因：

　　1. 成年型甲減

　�、僭�發(fā)性甲減：甲狀腺手術(shù)切除、放射腆或放射線治療后

　　慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或侵襲性纖維性甲狀腺炎后期

　　Graves病晚期

　　抗甲狀腺藥物過量

　　②垂體性甲減(繼發(fā)性甲減)：手術(shù)、腫瘤、放療、產(chǎn)后垂體壞死(希恩綜合征)

　　③下丘腦性甲減(三發(fā)性甲減)：下丘腦腫瘤、肉芽腫、慢性炎癥、放療

　�、芗谞钕偌に夭幻舾芯C合征：常染色體遺傳病

　　2. 呆小病

　　①地方性呆小�。喝钡�、遺傳因素

　　②散發(fā)性呆小�。杭谞钕侔l(fā)育缺陷、異位甲狀腺或甲狀腺發(fā)育障礙

　　母體在妊娠期患自身免疫性甲狀腺疾病，抗甲狀腺抗體通過胎盤后破壞胎兒甲狀腺

　　妊娠期服用抗甲狀腺藥物，阻礙胎兒甲狀腺發(fā)育和甲狀腺激素合成

　　TSH不敏感綜合征

　　3. 幼年型甲減：與成年型相同

　　臨床表現(xiàn)：

　　(一)成年型甲減

　　1. 低代謝癥候群：疲乏、行動(dòng)遲緩、嗜睡、記憶力和注意力下降

　　2. 黏液性水腫：表情淡漠，面容蒼白，皮膚粗糙、非凹陷性腫

　　3. 精神神經(jīng)癥狀

　　4. 肌肉關(guān)節(jié)：肌肉乏力

　　5. 心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過緩，心臟擴(kuò)大，心包積液

　　6. 消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘，胃酸和VB12缺乏致貧血

　　7. 內(nèi)分泌系統(tǒng)：代謝低下，性欲減退，女性月經(jīng)過多、溢乳

　　(二)呆小病

　　1. 患兒不活潑，不主動(dòng)吸奶

　　2. 體格、智力發(fā)育遲緩

　　3. 眼距增寬，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸，囟門延遲閉合

　　4. 四肢粗短、腹飽滿、臍疝

　　(三)幼年型甲減

　　幼兒表現(xiàn)為呆小病，較大兒童表現(xiàn)與成年人相似