第六節(jié) 脫肛

　　脫肛是直腸粘膜、肛管、直腸全層，甚至部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛外的一種疾病。其特點是直腸粘膜及直腸反復(fù)脫出肛門外，伴肛門松弛，多見于兒童及老年人。相當(dāng)于西醫(yī)的肛管直腸脫垂。

　　[病因病機]

　　小兒氣血未旺，中氣不足;或年老體弱，氣血不足;或婦女分娩過程中，耗力傷氣;或慢性瀉痢、習(xí)慣性便秘、長期咳嗽引起中氣下陷，固攝失司，導(dǎo)致肛管直腸向外脫出。

　　[診斷]

　　多見于兒童、老年人、久病體弱患者及經(jīng)產(chǎn)婦。

　　起病緩慢，無明顯全身癥狀，早期大便時直腸或肛管脫出肛外，便后能自行回納，以后逐漸不能自行回納，需用手托回。日久失治，脫出物逐漸增長，甚至咳嗽遠行時也可脫出。

　　病情嚴重時可伴有大便不盡，或下腹墜脹感，因直腸粘膜反復(fù)脫出，常發(fā)生充血、水腫、糜爛、滲液，甚至滲血。查體可見肛門松弛，收縮力減弱，肛門鏡檢可看到直腸內(nèi)粘膜折疊。

　　直腸脫垂臨床分為三度：工度脫垂：為直腸粘膜脫出，脫出物色較紅，長約3—5cm，觸之柔軟，無彈性，不易出血，便后可自行還納。Ⅱ度脫垂：為直腸全層脫出，長約5～l0cm，呈圓椎狀，色淡紅，表面為環(huán)狀而有層次的粘膜皺襞，觸之較厚有彈性，肛門松弛，便后有時需用手托回。Ⅲ度脫垂：直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長達l0cm以上，色淡紅，呈圓柱形，觸之很厚，便后需用手托回。

　　[鑒別診斷]

　　內(nèi)痔脫出痔核分顆脫出，無環(huán)狀粘膜皺襞，呈暗紅、青紫或灰白色，容易出血。

　　[辨證論治]

　　一、內(nèi)治法

　　(一)脾虛氣陷大便或咳嗽、遠行時肛內(nèi)腫物脫出，輕重不一，色淡紅，肛門墜脹;疲乏無力，食欲不振;舌淡苔白，脈弱。

　　辨證分析：中氣不足，脾氣不升而下陷，無以攝納，故見直腸脫出，肛門墜脹;中氣不足，則疲乏無力;脾氣虧虛，運化無力，則食欲不振;舌淡、苔白、脈弱均為氣虛之象。

　　治法：健脾益氣，升提固澀。

　　方藥：補中益氣湯加減。

　　(二)濕熱下注直腸脫出難納，腫脹掀紅灼熱，滲液流滋，肛門脹痛;舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　辨證分析：直腸脫出肛外，久未還納，感染濕熱毒邪，濕熱蘊結(jié)則脫出物腫脹，掀紅灼熱，甚則滲流滋水;濕熱蘊結(jié)，氣血不暢則肛門墜脹疼痛;舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)均為濕熱之象。

　　治法：清熱利濕。

　　方藥：革蘚滲濕湯加減。

　　二、外治法

　　(一)熏洗療法以苦參湯加石榴皮、枯礬、五倍子，煎水熏洗。

　　(二)敷藥療法五倍子散或馬勃散調(diào)凡土林外敷肛門。

　　[其他療法]

　　一、注射療法

　　(一)直腸粘膜下注射法

　　將藥物(6%一8%明礬溶液)注射到直腸粘膜下層，使分離的直腸粘膜與肌層粘連固定，具體注射方法有直腸粘膜下點狀注射和柱狀注射兩種。

　　1.適應(yīng)證工、Ⅱ度脫肛，以工度脫肛效果最好。

　　2.禁忌證宜腸炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加的疾病。

　　3.操作方法取側(cè)臥位或截石位，局部消毒后，將直腸粘膜暴露于肛門外�；蛟诟亻T鏡下于齒線上ltm開始，環(huán)形選擇2—3個平面，或縱行選擇4—6行，每個平面或每行選擇4—6點，各點距離相互交錯，每點注藥0.2—0.3mL，不要過深刺人嘰層，或過淺注人粘膜內(nèi)。注射總量一般為6一lOmL，注射完畢用塔形紗布壓迫固定，柱狀注射在暴露于肛外的直腸粘膜3、6、9、12點齒線上ltm處的粘膜下層向上作柱狀注射，長短視脫出長度而定，每柱藥量2—3mL，注射完畢后送回肛內(nèi)。注射后平臥休息2天，2—3天不能解大便。一般1次注射即可治愈。若療效不佳，7—10天后再注射1次。

　　(二)直腸周圍注射法

　　1.適應(yīng)證Ⅱ、Ⅲ度脫肛。

　　2.禁忌證直腸炎，腹瀉，肛門直腸周圍急性炎癥。

　　3.操作方法手術(shù)的前一天晚上和術(shù)前各用千分之一肥皂水灌腸一次，在腰俞穴麻醉或局麻下取截石位或側(cè)臥位，局部和肛內(nèi)消毒，術(shù)者戴無菌手套，用細長腰穿針頭和20mL注射器，以距肛緣1.8cm的3、6、9點處為進針點，先在3點或6點刺人約4—6cm時針尖遇到阻力，即達肛提肌，穿過肛提肌即進入骨盆直腸間隙，此時另一手指伸人直腸內(nèi)，仔細尋摸針尖部位確定針尖在直腸壁外，再將針深入2—3crn，然后緩慢注藥4—6mL，務(wù)必使藥物呈扇形均勻散開。以同樣方法在對側(cè)注射。最后在6點處注射，沿直腸后壁進針，刺人4—5em后到達直腸后間隙，呈扇形注藥4—6mL，三點共注藥12—18mL。注射完畢后局部消毒，外蓋無菌紗布。臥床休息2—3天，控制不大便3天。術(shù)后1—2天可有低熱，但不會超過38℃。術(shù)后常規(guī)配合使用抗生紊預(yù)防感染。

　　此外，還有肛門緊縮術(shù)和直腸疤痕固定術(shù)等。

　　[預(yù)防與調(diào)攝]

　　一、患脫肛后，應(yīng)及時治療，防止發(fā)展到嚴重程度。

　　二、避免負重遠行，積極治療慢性腹瀉、便秘、咳嗽等疾病，防止腹壓過度增高。

　　三、經(jīng)常進行提肛運動，加強身體鍛煉，增強體質(zhì)。

　　[結(jié)語]

　　脫肛多見于兒童和老年人，其臨床特點為直腸粘膜及直腸反復(fù)脫出肛外且伴肛門松弛。

　　基本病機為氣虛下陷。分三度：工度脫肛系直腸粘膜脫出，Ⅱ度脫肛為直腸全層脫出，Ⅲ度脫肛為直腸全層及部分乙狀結(jié)腸脫出。氣虛下陷證，治宜健脾益氣、升提固澀，方用補中益氣湯加減;濕熱下注證，治宜清熱利濕，方用萆蘚滲濕湯加減。保守治療無效時，可采用注射療法、手術(shù)療法治療。