第二單元 病毒感染

　　一、病毒性肝炎

　　(一)病原學(xué)引起病毒性肝炎的病毒有五種，即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。

　　1、甲型肝炎病毒(HAV)：RNA病毒。HAV主要在肝細(xì)胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過膽汁從糞便中排出。HAV只有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。

　　2、乙型肝炎病毒(HBV)DNA病毒。完整的病毒顆粒又稱Dane顆粒。分為包膜與核心兩部分。包膜上的蛋白質(zhì)即乙肝病毒表面抗原(HBsAg)。核心部分含有乙肝病毒核心抗原(HBcAg)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)、病毒DNA及DNA多聚酶(DNAp)。

　　【真題庫】1.Dane顆粒是

　　A.丁型肝炎病毒

　　B.乙型肝炎病毒

　　C.甲型肝炎病毒

　　D.戊型肝炎病毒

　　E.丙型肝炎病毒

　　答案：B

　　HBV有三個(gè)主要抗原抗體系統(tǒng)，即表面抗原與抗體系統(tǒng)、核心抗原與抗體系統(tǒng)、e抗原與抗體系統(tǒng)。

　　(1)表面抗原與表面抗體系統(tǒng)：該系統(tǒng)包括表面抗原(HBsAg)與表面抗體(抗一HBs)、前Sl抗原與前S1抗體、前S2抗原與前S2抗體。HbsAg本身無傳染性，但是HBV存在的間接指標(biāo)，故HBsAg也是傳染性的一個(gè)標(biāo)志。

　　HBsAg轉(zhuǎn)陰后一段時(shí)間，在疾病的恢復(fù)期，抗一HBs開始出現(xiàn)，在6一12個(gè)月內(nèi)，逐步上升至高峰，至10年內(nèi)轉(zhuǎn)陰，是一種保護(hù)性抗體。

　　【真題庫】2.HBV感染后產(chǎn)生的保護(hù)性抗體是

　　A.抗-HBs

　　B.抗HBcIgM

　　C.抗HBcIgG

　　D.抗HBe

　　E.抗前S

　　答案：A

　　(2)核心抗原與核心抗體系統(tǒng)：核心抗原(HBcAg)主要存在于受感染的肝細(xì)胞核內(nèi)，血中無游離的HBcAg，血液中HBV顆粒經(jīng)處理后才可檢測(cè)到HBcAg，是病毒復(fù)制的標(biāo)記。而核心抗體(抗一HBc)出現(xiàn)于HBsAg出現(xiàn)后35周，當(dāng)抗一HBs尚未出現(xiàn)，HBsAg已消失，血中只檢出抗一HBc，此階段稱為窗口期。低滴度IgG型抗一HBc是過去感染的標(biāo)志：高滴度提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制。

　　(3)e抗原與e抗體系統(tǒng)：HBeAg一般僅見于HBsAg陽性血清，出現(xiàn)時(shí)間稍晚于HBsAg而消失較早，它與HBV DNA和DNAp密切相關(guān)，是HBV活動(dòng)性復(fù)制和有傳染性的重要標(biāo)記。在急性自限性乙型肝炎時(shí)，e抗體(抗一HBe)在HBeAg陰轉(zhuǎn)后出現(xiàn)，表示HBV復(fù)制減少,傳染性減低，一般持續(xù)l-2年。抗一HBe長(zhǎng)期存在時(shí)提示HBV DNA已和宿主DNA整合。

　　【真題庫】3.下列乙肝病毒標(biāo)記物中反映HBV有活動(dòng)性復(fù)制和傳染性的是

　　A.表面抗原(HBsAg)

　　B.表面抗體(抗-HBs)

　　C.e抗原(HBeAg)

　　D.e抗體(抗-HBe)

　　E.核心抗體(抗-HBc)

　　答案：C

　　(4)HBV DNA位于HBV核心部位，與HBeAg幾乎同時(shí)出現(xiàn)子血液中，稱為游離型HBVDNA，是HBV感染最直接、特異和靈敏的指標(biāo)。在慢性HBV感染時(shí)可整合到肝細(xì)胞基因組中，稱整合型HBV DNA

　　【真題庫】4.下列肝炎病毒基因組歸類于DNA病毒的是

　　A.甲型肝炎

　　B.乙型肝炎

　　C.丙型肝炎

　　D.丁型肝炎

　　E.戊型肝炎

　　答案：B

　　【真題庫】5.在乙型肝炎患者血清中，不能檢測(cè)到的乙肝病毒標(biāo)記物是

　　A.HBsAg

　　B.抗-HBs

　　C.HBeAg

　　D.HBcAg

　　E.抗-HBc

　　答案：D

　　6.血清中常規(guī)檢測(cè)不到的HBV標(biāo)志物是

　　A.HBsAg

　　B.HBeAg

　　C. HBcAg

　　D.抗-HBe

　　E.抗-HBc

　　3、丙型肝炎病毒(HCV) RNA。

　　HCV的抗原抗體系統(tǒng)：由于HCV在血中濃度低，一直未能在血中檢出HCV抗原(HCVAg)。抗一HCV并非保護(hù)性抗體，相反，它的檢出說明血液有傳染性。

　　用套式RTPCR法可直接從血清和肝組織中檢出HCV RNA，表明血液中有HCV存在，是有傳染性的直接證據(jù)。抗病毒治療后如HCV陰轉(zhuǎn)，則是治療有效的證據(jù)。

　　4.丁型肝炎病毒(HDV)HDV是一種缺陷病毒，必須有HBV的存在才能復(fù)制，基因組為RNA。一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。

　　5、戊型肝炎病毒(HEV)：基因組為RNA�？挂籋EVIgM和IgG在血清中基本上同步出現(xiàn)，IgM消失較早，IgG于9～12月后達(dá)低水平。

　　(二)流行病學(xué)

　　1、傳染源

　　(1)甲型肝炎：急性甲型肝炎患者是其傳染源。甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周從糞便中排出HAV。臨床上黃疸前期傳染性最強(qiáng)。

　　(2)乙型肝炎：乙型肝炎傳染源包括急性、慢性乙型肝炎患者及無癥狀病毒攜帶者。

　　傳染性的大小與病毒復(fù)制指標(biāo)(HBeAg、HBV DNA、DNAp)是否陽性有關(guān)。

　　(3)丙型肝炎：急性丙型肝炎患者于起病前12日即有傳染性，直至HCV RNA轉(zhuǎn)陰。急性丙肝患者中50%以上轉(zhuǎn)為慢性。

　　故慢性丙肝患者是主要傳染源。

　　HCV攜帶者也是重要傳染源。

　　(4)戊型肝炎：急性戊型肝炎患者為其傳染源，患者發(fā)病前9日至發(fā)病后8日均可在糞便中檢出HEV。

　　2、傳播途徑

　　(1)甲型肝炎：糞-口途徑為主要傳播途徑。

　　(2)乙型肝炎：體液傳播(包括血液)乙型肝炎的主要傳播途徑。生活中的密切接觸是次要的傳播途徑。性接觸是體液傳播的另一種方式，HBV可通過唾液、陰道分泌物排出，故性接觸也是HBV的重要傳播途徑。

　　母嬰傳播，包括經(jīng)胎盤、分娩、哺乳、喂養(yǎng)等方式引起的HBV感染，約占我國嬰幼兒HBV感染的1/3。

　　(3)丙型肝炎：與乙肝類似

　　(4)戊型肝炎:糞-口傳播也是戊型肝炎主要傳播途徑。

　　3、人群易感性

　　(1)甲型肝炎：在甲型肝炎流行地區(qū)，成年人大多數(shù)通過隱性感染而獲得抗一HAV-IgG;6個(gè)月以下的嬰兒可從母體被動(dòng)獲得免疫，故甲型肝炎的發(fā)病集中于幼兒。甲型肝炎病后可獲得穩(wěn)固的免疫力，一般認(rèn)為可維持終身。

　　(2)乙型肝炎：隨著年齡增長(zhǎng)，通過隱性感染可獲得免疫，至30歲以后，我國有接近半數(shù)的人可檢出抗一HBs，故HBV感染多發(fā)生于嬰幼兒少年。

　　(3)丙型肝炎：普遍易感，抗一HCV為非保護(hù)性抗體。

　　(4)戊型肝炎：普遍易感。兒童感染HEV后，多表現(xiàn)為隱性感染。成人則多表現(xiàn)為顯性感染。提示病后免疫不持久，但第二次發(fā)病未見報(bào)道。

　　【真題庫】1.兒童感染戊肝病毒后，常表現(xiàn)為

　　A.顯性感染

　　B.潛伏性感染

　　C.隱性感染

　　D.病毒攜帶者

　　E.病毒清除

　　答案：C

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1、病毒性肝炎的臨床分型

　　急性肝炎，包括急性黃疸型肝炎、無黃疸型肝炎。

　　慢性肝炎，包括慢性遷延性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎。

　　重型肝炎，包括急性重型肝炎、亞急性重型肝炎及慢性重型肝炎、淤膽型肝炎。

　　2、各型肝炎的臨床表現(xiàn)

　　平均：甲、戊、丙、乙：30、40、50、70(輔助記憶：前兩為急性)

　　急性黃疸型肝炎 急性黃疸型肝炎臨床表現(xiàn)可分為3期，總病程約2～4個(gè)月。

　　(1)黃疸前期：甲型肝炎與戊型肝炎發(fā)病較急，常伴全身癥狀(發(fā)熱、全身乏力)、消化道癥狀(食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉)、尿色逐漸加深。乙型肝炎與丙型肝炎發(fā)病較慢，常無發(fā)熱。一般57日。 注意甲肝黃疸前期傳染性最強(qiáng)。

　　【真題庫】2.甲型肝炎病程中，傳染性最強(qiáng)的階段是

　　A.潛伏期

　　B.黃疸前期

　　C.黃疸期

　　D.恢復(fù)期

　　E.慢性期

　　答案：B

　　(2)黃疸期：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，但尿色繼續(xù)加深，出現(xiàn)黃疸，約于2周內(nèi)達(dá)高峰。可有肝大(部分有脾大)、有觸痛，肝功能出現(xiàn)異常。本期持續(xù)26周。

　　(3)恢復(fù)期：黃疸逐漸消退，癥狀減輕以至消失，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常。本期平均1個(gè)月。

　　急性無黃疸型肝炎 是一種輕型肝炎，由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，但發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于黃疸型。

　　慢性肝炎 慢性肝炎僅見于乙、丙、丁3型肝炎。

　　(1)慢性遷延性肝炎：急性肝炎遷延半年以上，但總的趨勢(shì)是逐漸好轉(zhuǎn);只有少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性活動(dòng)性肝炎。

　　(2)慢性活動(dòng)性肝炎：病程超過半年，各項(xiàng)癥狀明顯，慢性肝炎表現(xiàn)(肝腫大，質(zhì)地中等以上，伴肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張或肝病面容。進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常，并可伴有肝外器官損害等特征)。

　　重型肝炎 本型約為全部病例的0.2%～0.5%，但病死率甚高，5型肝炎均可發(fā)展為重型肝炎。

　　(1)急性重型肝炎：亦稱暴發(fā)性肝炎。起病與急性黃疸型肝炎相似，但起病l0日以內(nèi)肝衰表現(xiàn)(黃疸迅速加深、肝迅速縮小、有出血、中毒性鼓腸、腹水迅速增多、有肝臭)，急性腎功能不全(肝腎綜合征)和不同程度的肝性腦病。病程不超過3周。

　　(2)亞急性重型肝炎：亦稱亞急性肝壞死。急性黃疸型肝炎起病10日以上出現(xiàn)上述癥狀者，屬此型。

　　(3)慢性重型肝炎：亦稱慢性肝炎亞急性肝壞死。(慢活肝或肝硬化基礎(chǔ)上)

　　(4)淤膽型肝炎：亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎，主要表現(xiàn)為較長(zhǎng)時(shí)間(2～4個(gè)月或更長(zhǎng))的肝內(nèi)梗阻性黃疸，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大和梗阻性黃疸的化驗(yàn)結(jié)果。

　　(四)診斷

　　1、各型肝炎的臨床診斷

　　(1)急性肝炎：

　　起病急，相關(guān)表現(xiàn)，如過去無肝炎病史者，應(yīng)首先考慮為甲型或戊型肝炎的診斷。

　　而起病較慢，相關(guān)表現(xiàn)，排除其他原因引起的肝損害，病程在6個(gè)月以內(nèi)者，臨床可擬診為急性乙型或丙型肝炎。

　　血清膽紅素水平超過17.1mmol/L，即診斷為急性黃疸型肝炎，少于17.1mmol/L則為急性無黃疸型肝炎。

　　(2)慢性肝炎：前提乙型或丙型肝炎病程超過半年。

　　慢性遷延型肝炎：病情較輕，伴輕度肝功損害或血清轉(zhuǎn)氨酶升高，不具備慢性活動(dòng)性肝炎條件者，可診斷。

　　慢性活動(dòng)性肝炎：癥狀明顯，符合上述慢性肝炎表現(xiàn)可診斷。

　　(3)重型肝炎：

　　急性黃疸型肝炎：起病10日內(nèi)迅速出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者，可診斷為急性重型肝炎。病程10日以上出現(xiàn)上述表現(xiàn)者可診斷為亞急性重型肝炎。

　　在慢性活動(dòng)性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者，可診斷為慢性重型肝炎。

　　例題：女，40歲，既往健康。5天前無明確誘因出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、食欲不振伴尿黃，明顯乏力。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT740 u/L，TBil 58μmol/L。該患者診斷應(yīng)考慮為

　　A.淤膽型肝炎

　　B.急性黃疸型肝炎

　　C. 急性重型肝炎

　　D.亞急性重型肝炎

　　E. 急性無黃疸型肝炎

　　答案：B

　　2、病原學(xué)診斷 臨床表現(xiàn)

　　(1)甲型肝炎：(急性)血清中檢出抗一HAV (IgM，或急性期抗一HAV IgG陰性，恢復(fù)期轉(zhuǎn)陽者);或糞便中分離出HAV者，均可診斷為甲型肝炎。

　　(2)乙型肝炎：血清中HBsAg、HBeAg、HBV DNA或抗一HBc IgM當(dāng)中有一項(xiàng)陽性時(shí)，可確診為乙型肝炎。

　　(3)丙型肝炎：而同時(shí)抗一HCv抗體或HCV RNA陽性時(shí)，可診斷為丙型肝炎。

　　(4)丁型肝炎：血清中HBsAg陽性，而同時(shí)血清HDAg、抗一HDV IgM或抗一HDV IgG其中一項(xiàng)陽性，均可確診為丁型肝炎。

　　注意：乙丙丁肝炎中不具備臨床表現(xiàn)，僅血清標(biāo)記物陽性時(shí)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為無癥狀攜帶者。

　　(5)戊型肝炎：(急性)血清抗一HEV lgM、抗一HEVIgG陽性，或從糞便中檢出HEV顆粒者，均可診斷為戊型肝炎。

　　【真題庫】1.10歲男孩，近8天來食欲不振，惡心、嘔吐、乏力、尿色黃來院就診。病前兩周曾注射丙種球蛋白一支。檢查：鞏膜黃染，肝肋下3 cm、脾未觸及，化驗(yàn)：ALT 500 U，膽紅素85.5 μmol/L，抗HAV-IgM(+)，抗HAV-IgG(+)，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc-IgM(+)，應(yīng)診斷為

　　A.急性甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者

　　B.急性乙型肝炎，既往感染過甲型肝炎

　　C.急性甲型肝炎、乙型肝炎

　　D.被動(dòng)獲得甲肝抗體，急性甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者

　　E.被動(dòng)獲得甲肝抗體，急性乙型肝炎

　　答案：C

　　解析：抗HAV-IgM(+)僅在急性感染時(shí)出現(xiàn)，而HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc-IgM(+)也提示同時(shí)感染了乙型肝炎。故選C。

　　【真題庫】10.男性，44歲，發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性9年，ALT時(shí)有增高(慢性肝炎基礎(chǔ))。近3周來食欲下降，尿黃，明顯乏力，齒齦出血，近2周尿少。查體：神清，撲翼樣震顫(+)，化驗(yàn)：ALT 176 U/L，TBIL 432 μmol/L，PT 38秒(對(duì)照13秒)，該患者應(yīng)診斷為

　　A.病毒性肝炎乙型慢性重型

　　B.病毒性肝炎乙型亞急性重型

　　C.病毒性肝炎乙型慢性重度

　　D.乙肝后肝硬化

　　E.病毒性肝炎乙型慢性中度

　　答案：A

　　解析：患者在慢性肝炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性的重度肝炎的癥狀為病毒性肝炎乙型慢性重型。

　　【真題庫】2.男，20歲，在一次體檢中發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，當(dāng)時(shí)無自覺癥狀及體征，肝功能正常(攜帶者)。次年5月，因突然乏力、惡心、厭食、尿黃而入院�；�驗(yàn)：ALT 500 U,血清總膽紅素85 μmol/L，抗-HAVIgM(+)(甲肝)。該患者的診斷可能為

　　A.乙型肝炎，慢性遷延型，既往感染過甲型肝炎

　　B.乙型肝炎，慢性活動(dòng)型，既往感染過甲型肝炎

　　C.急性甲型黃疸型肝炎，乙型肝炎病毒攜帶者

　　D.急性乙型肝炎，合并甲型肝炎

　　E.急性黃疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感染

　　答案：C

　　解析: 在一次體檢中發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性表明乙型肝炎病毒攜帶者;突然乏力、惡心、厭食、尿黃，化驗(yàn)：ALT 500 U,血清總膽紅素85 μmol/L，抗-HAVIgM(+)提示為急性甲型黃疸型肝炎。

　　(五)鑒別診斷主要與其他原因引起的黃疸相鑒別。

　　1.溶血性黃疸有誘因

　　2.肝外梗阻性黃疸

　　(六)治療

　　1、慢性肝炎的抗病毒治療

　　慢性乙肝：干擾素，核苷類似物拉米頭定

　　慢性乙型肝炎的干擾素治療指征：(了解)①HBV有活動(dòng)性復(fù)制;②肝炎處于活動(dòng)期;③HBV DNA血濃度低;④抗一HBc IgM陽性。

　　慢性丙型肝炎：干擾素、利巴韋林

　　治療指征(了解)為：①HCV活動(dòng)性復(fù)制;②肝炎處于活動(dòng)期;③HCVRNA血濃度低，

　　2、重型肝炎肝性腦病的防治

　　(1)氨中毒的防治：

　　(2)恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：

　　(3)維持氨基酸平衡：

　　(4)防治腦水腫：

　　(七)預(yù)防

　　1.控制傳染源

　　(1)患者隔離：

　　(2)攜帶者的管理：無癥狀HBV和HCV攜帶者應(yīng)定期檢查各項(xiàng)病原學(xué)標(biāo)記物，包括HBeAg、HBV DNA、抗一HCV、HCVRNA等(病毒復(fù)制標(biāo)志)。陽性者應(yīng)禁止從事托幼和飲服工作。

　　(3)切斷傳播途徑：

　　(4)保護(hù)易感人群：①主動(dòng)免疫：疫苗。乙型肝炎：凡新生兒(尤其母親HBsAg陽性者)出生后24小時(shí)內(nèi)都應(yīng)立即注射基因重組乙型肝炎疫苗。②被動(dòng)免疫：對(duì)HBeAg陽性孕婦的新生兒可采用加大疫苗劑量或加用高效價(jià)HBVIgG(HBIG);HBIG也適用于已暴露于HBV的易感者。

　　【真題庫】11.某護(hù)士在給一位乙型肝炎病毒(HBV)攜帶者注射時(shí)，不慎被病人用過的針頭刺傷手指。為預(yù)防乙型肝炎病毒感染，應(yīng)首先采取的措施是

　　A.注射抗生素

　　B.注射丙種球蛋白

　　C.注射乙型肝炎疫苗

　　D.注射HBIG

　　E.注射α-干擾素

　　答案:D