第四節(jié) 流行性腦脊髓膜炎(流腦)

　　一、病原學(xué)

　　病原體為腦膜炎球菌，屬奈瑟菌屬。為革蘭陰性雙球菌。

　　本菌裂解釋放內(nèi)毒素，為致病的重要因素，并可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶。

　　二、流行病學(xué)

　　(一)傳染源 帶菌者和流腦病人是本病的傳染源。

　　(二)傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播。密切接觸如同睡、懷抱、喂奶、接吻等，對2歲以下嬰幼兒傳染本病有重要意義。

　　(三)人群易感性：人群普遍易感，但6個月以內(nèi)的嬰兒可自母體獲得免疫而很少發(fā)病;成人則已在多次流行過程中經(jīng)隱性感染而獲得免疫，故兒童發(fā)病率高，以5歲以下尤其是6個月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高。

　　(四)流行特征本病：全年均可發(fā)生，但有明顯季節(jié)性，多發(fā)生在冬春季。

　　三、發(fā)病機(jī)制

　　細(xì)菌侵入人體后，如機(jī)體免疫力低下或細(xì)菌毒力較強，細(xì)菌可從鼻咽部進(jìn)入血循環(huán)，形成短暫菌血癥，少數(shù)病人發(fā)展為敗血癥。病原菌可通過血～腦脊液屏障進(jìn)入腦脊髓膜引起化膿性炎癥。

　　敗血癥期間，細(xì)菌侵襲皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞，迅速繁殖并釋放內(nèi)毒素，作用于小血管和毛細(xì)血管，引起局部出血、壞死、細(xì)胞浸潤及栓塞，臨床可出現(xiàn)皮膚粘膜淤點。

　　細(xì)菌在血循環(huán)中大量繁殖，并釋放內(nèi)毒索，使全身小血管痙攣，弓I起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致感染性休克及酸中毒，重者出現(xiàn)DIC。

　　腦膜炎期間，腦脊髓膜化膿性炎癥(膿液蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙)及腦實質(zhì)受累。

　　【真題庫】流行性腦脊髓膜炎敗血癥期患者皮膚瘀點的主要病理基礎(chǔ)是

　　A.血管脆性增強

　　B.播散性血管內(nèi)凝血(DIC)

　　C.血小板減少

　　D.小血管炎致局部壞死及栓塞

　　E.凝血功能障礙

　　答案：D

　　【真題庫】流行性腦脊髓膜炎時的膿液主要聚集于

　　A.軟腦膜與腦皮質(zhì)之間的腔隙

　　B.蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙

　　C.蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間的腔隙

　　D.蛛網(wǎng)膜本身的疏松纖維組織間

　　E.軟腦膜本身的疏松纖維組織間

　　答案：B

　　四、臨床表現(xiàn)

　　潛伏期23日。

　　普通型流腦最常見，占全部病例的90%以上。臨床上可分四期。

　　(一)前驅(qū)期(上呼吸道感染期) 多數(shù)病人可無此期表現(xiàn)。上呼吸道感染癥狀，持續(xù)1～2日。

　　(二)敗血癥：起病急、高熱寒戰(zhàn)，體溫39℃一40℃，伴毒血癥癥狀。20%～90%病人可有皮膚粘膜淤點或淤斑，持續(xù)1～2日。

　　(三)腦膜炎期：此期癥狀多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安，可出現(xiàn)頸項強直、克氏征及布氏征陽性等腦膜刺激征，患者可有譫妄、神志障礙及抽搐。病人通常在25日進(jìn)人恢復(fù)期。

　　(四)恢復(fù)期：病人體溫逐漸下降至正常，皮膚淤點及淤斑消失，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。約10%病人可出現(xiàn)口唇皰疹。病人一般在1～3周內(nèi)可痊愈。

　　例題：普通型流腦臨床特征性體征是皮膚

　　A. 瘀點或瘀斑

　　B.水皰

　　C.黑痂

　　D.斑丘疹

　　E.膿瘍

　　答案：A

　　五、診斷

　　普通型流腦的診斷：

　　(一)流行季節(jié)多為冬春季，兒童多見，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生及流行。

　　(二)臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜淤點、淤斑及腦膜刺激征。

　　(三)實驗室檢查 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)明顯增高;腦脊液檢查顯示顱內(nèi)壓升高及化膿性改變。細(xì)菌學(xué)檢查陽性。

　　【真題庫】9歲，學(xué)生，1月底因突起高熱、劇烈頭痛、惡心伴非噴射性嘔吐1次入院。體檢：神清，全身皮膚散在瘀點、瘀斑，頸項抵抗，心率120次/分，兩肺無異常，腹軟無壓痛。化驗檢查：血白細(xì)胞計數(shù)20×109/L，中性粒細(xì)胞0.89，淋巴細(xì)胞0.05，單核細(xì)胞0.06，最可能的診斷是

　　A.傷寒

　　B.流行性腦脊髓膜炎

　　C.結(jié)核性腦膜炎

　　D.流行性乙型腦炎

　　E.病毒性腦炎

　　答案：B

　　解析: 流行性腦脊髓膜炎流行季節(jié)多為冬春季，兒童多見，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生及流行，臨床表現(xiàn)為高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點、瘀斑及腦膜刺激征。實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。

　　六、治療

　　普通型流腦的治療：

　　(一)一般治療：強調(diào)早期診斷，就地住院隔離治療。密切監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。保證足夠液體量及電解質(zhì)。

　　(二)病原治療：盡早足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過血腦屏障的抗菌藥物。常選用以下抗菌藥物。

　　1.青霉素(penicillin G)

　　2.磺胺可用磺胺嘧啶(出lfadiazine，sD)或磺胺甲惡唑(sulfamethoxazole SMZ)。

　　3.頭孢霉素 二、三代。

　　(三)對癥治療 高熱時可用物理降溫及應(yīng)用退熱藥物;如有顱壓升高，可用20%甘露醇1.2g/kg脫水降顱壓，每間隔46小時一次，靜脈快速滴注。

　　七、預(yù)防

　　(一)管理傳染源：早期發(fā)現(xiàn)病人并就地隔離治療，隔離至癥狀消失后3日。一般不少于病后7日。密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察7日。

　　(二)切斷傳播途徑：搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)通風(fēng)。

　　(三)提高人群免疫力

　　1.菌苗預(yù)防。

　　2.藥物預(yù)防：對密切接觸者可用復(fù)方磺胺甲基異唑或利福平，連服3日。

　　(1~2題共用題干)

　　5歲患兒，且1月15日開始發(fā)熱。伴頭痛、惡心、嘔吐一次，次日稀便三次，精神不振，抽搐一次。體檢：急性熱病容，嗜睡狀，頸強(+)，克氏征(++)，血常規(guī)檢查：WBC 15.0×109/L，腦脊液為無色透明，白細(xì)胞數(shù)100×106/L，中性80%。

　　【真題庫】1.該患者最可能的診斷是

　　A.中毒性菌痢

　　B.流行性腦脊髓膜炎(腦膜腦炎型)

　　C.結(jié)核性腦膜炎

　　D.流行性乙型腦炎

　　E.化膿性腦膜炎

　　答案：D

　　解析：患者腦膜刺激征(+)，可排除A。流腦腦脊液以單粒細(xì)胞增高為主，流腦、化腦腦脊液外觀混濁，故應(yīng)選D。

　　【真題庫】2.該患兒住院二天后，高熱不退，反復(fù)抽搐，意識不清，呼吸節(jié)律不規(guī)整，雙側(cè)瞳孔不等大，此時重要的搶救措施是

　　A.立即應(yīng)用脫水劑

　　B.立即應(yīng)用呼吸興奮劑

　　C.立即應(yīng)用地塞米松

　　D.立即應(yīng)用退熱劑

　　E.立即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑

　　答案：A

　　解析：該患兒發(fā)生了腦疝，應(yīng)立即脫水降顱壓。

　　(3~4題共用題干)

　　23歲男性農(nóng)民，11月份因發(fā)熱、頭痛、嘔吐三天為主訴入院。體檢：面頸部潮紅，雙腋下少許出血點，化驗：尿常規(guī)蛋白(++)，紅細(xì)胞3~10個/HP，末梢血象：WBC 23.0×109/L，異型淋巴10%，PLT 48×109/L

　　【真題庫】3.該患者的診斷可能為

　　A.流行性腦脊髓膜炎

　　B.斑疹傷寒

　　C.流行性出血熱

　　D.鉤端螺旋體病

　　E.敗血癥

　　答案：C

　　解析：患者面紅，腋下出血點符合流行性出血熱，有尿蛋白，血小板減低進(jìn)一步證實本病。

　　【真題庫】4.住院兩天后，熱退但癥狀加重，出血點增加，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，血壓，80/60 mmHg，此時對該患者的治療原則是

　　A.以擴(kuò)容為主

　　B.以應(yīng)用血管活性藥物為主

　　C.以應(yīng)用激素為主

　　D.以糾正酸中毒為主

　　E.以輸入膠體液為主

　　答案：A

　　解析：該患者進(jìn)入低血壓休克期，此期治療原則為：擴(kuò)容，糾正酸中毒和改善微循環(huán)功能，其中擴(kuò)容是關(guān)鍵。

　　例題：男，4歲，8月10日以“發(fā)熱、腹瀉3天，抽搐、神志不清4小時”為主訴入院。查體：BP 90/60mmHg，P90次/分，T39.5℃，神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大，頸強，心肺未見異常。化驗?zāi)┥已猈BC2l×109/L，N90%，L10%。該患兒應(yīng)立即給予

　　A.糖皮質(zhì)激素

　　B.甘露醇

　　C.頭孢菌素

　　D.哥拉灌腸

　　E.多巴胺

　　(1~2題共用備選答案)

　　A.變質(zhì)性炎

　　B.漿液性炎

　　C.纖維素性炎

　　D.化膿性炎

　　E.增生性炎

　　【真題庫】1.流行性腦脊髓膜炎的病變性質(zhì)為

　　答案：D

　　【真題庫】2.流行性乙型腦炎的病變性質(zhì)為

　　答案： A