第三節(jié) 霍 亂

　　一、病原學(xué)

　　霍亂病原體為霍亂弧菌。

　　菌體一端有單根鞭毛和菌毛，無莢膜與芽胞。

　　霍亂弧菌進(jìn)入小腸后，依靠鞭毛的運(yùn)動，穿過粘膜表面的粘液層，可能藉菌毛作用粘附于腸壁上皮細(xì)胞上，在腸粘膜表面迅速繁殖。該菌不侵入腸上皮細(xì)胞和腸腺，也不侵入血流，僅在局部繁殖和產(chǎn)生霍亂腸毒素，此毒素作用于粘膜上皮細(xì)胞與腸腺使腸液過度分泌，裂解后也會產(chǎn)生內(nèi)毒素。

　　【真題庫】1.霍亂弧菌的致病因素不包括

　　A.鞭毛

　　B.菌毛

　　C.莢膜

　　D.腸毒素

　　E.內(nèi)毒素

　　答案：C

　　【真題庫】2.霍亂弧菌的主要致病物質(zhì)是

　　A.霍亂腸毒素

　　B.霍亂內(nèi)毒素

　　C.腺苷酸環(huán)化酶

　　D.透明質(zhì)酸酶

　　E.蛋白水解酶

　　答案：A

　　二、流行病學(xué)

　　霍亂的主要傳播途徑：是通過污染的水、食物、日常生活接觸及蒼蠅的媒介作用等不同途徑進(jìn)行傳播和蔓延，其中水的作用最突出。

　　三、病理生理

　　霍亂的劇烈吐瀉引起大量水分及電解質(zhì)丟失(電解質(zhì)紊亂和低鉀綜合征、堿性物質(zhì)丟失代酸)。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　典型病人臨床表現(xiàn)：病程可分三期。

　　(一)瀉吐期 多數(shù)以劇烈腹瀉開始繼以嘔吐。多無腹痛，無里急后重，大便每日數(shù)次至10數(shù)次或無法計(jì)數(shù)。大便初為稀便，后為水樣便，有魚腥味，鏡檢無膿細(xì)胞。無熱或有低熱。本期持續(xù)12小時(shí)。

　　【真題庫】5.除哪項(xiàng)外均是霍亂患者瀉吐期的臨床特點(diǎn)

　　A.多數(shù)以劇烈腹瀉開始，繼以嘔吐

　　B.多數(shù)腹瀉伴有里急后重

　　C.大便每日數(shù)次至10數(shù)次或無法計(jì)數(shù)

　　D.糞便以黃水便或清水便為多

　　E.糞便有魚腥味，鏡檢無膿細(xì)胞

　　答案：B

　　(二)脫水虛脫期：脫水、休克、電解質(zhì)紊亂。

　　(低鈉引起腓腸肌痙攣，低鉀引起全身肌肉張力減低，甚至麻痹、心律失常等。)

　　此期一般為數(shù)小時(shí)至23日。

　　(三)反應(yīng)恢復(fù)期：脫水糾正后，大多數(shù)病人癥狀消失，尿量增加，體溫回升，逐漸恢復(fù)正常。

　　【真題庫】3.典型霍亂患者，發(fā)病后最先出現(xiàn)的常見癥狀是

　　A.畏寒、發(fā)熱

　　B.聲音嘶啞

　　C.劇烈腹瀉，繼之嘔吐

　　D.腹部絞痛

　　E.腓腸肌痙攣

　　答案：C

　　五、診斷

　　(一)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者即可診斷為霍亂：①凡有吐瀉癥狀，糞便培養(yǎng)有霍亂弧菌生長者;②流行區(qū)人群，凡有典型癥狀，但糞便培養(yǎng)無霍亂弧菌生長者，經(jīng)血清抗體測定效價(jià)呈4倍增長，亦可確診為霍亂;③在流行病學(xué)調(diào)查中，首次糞便培養(yǎng)陽性前后各5d內(nèi)，有腹瀉癥狀者及接觸史，可診斷為輕型霍亂。

　　(二)疑似診斷符合以下兩項(xiàng)中之一項(xiàng)者，可診斷為疑似霍亂：①有典型癥狀，但病原學(xué)檢查未確定者應(yīng)作疑似病例處理;②霍亂流行期間有明顯接觸史，且發(fā)生瀉吐癥狀，不能以其他原因解釋者。

　　【真題庫】男，28歲，船民，昨晚進(jìn)食海蟹一只，晨起腹瀉稀水便，10小時(shí)內(nèi)排便20余次，量多。水樣，無臭味，中午嘔吐3~4次，初起水樣，后為米泔水樣，發(fā)病后無排尿，就診時(shí)呈重度脫水征，神志淡漠，BP80/50 mmHg，下列檢查均有助于診斷，除了

　　A.血培養(yǎng)

　　B.血清凝集試驗(yàn)

　　C.大便懸滴鏡檢

　　D.大便堿性蛋白胨增菌培養(yǎng)

　　E.大便涂片革蘭染色鏡檢

　　答案：A

　　解析：米泔水樣便為霍亂特點(diǎn)�；魜y弧菌不直接侵犯入血，而是通過其腸毒素致病。故血培養(yǎng)無意義。

　　六、治療

　　(一)糾正水、電解質(zhì)紊亂

　　補(bǔ)液補(bǔ)充液體和電解質(zhì)是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

　　(二)抗菌藥物治療 抗菌藥物只能作為液體療法的輔助治療。如在輸液的同時(shí)給予，能減少腹瀉量和縮短排菌期。常用有諾氟沙星(成人200mg，1日3次)、環(huán)丙沙星(成人250mg，1日2次)、多西環(huán)素(成人200mg，1日2次;小兒每日6mg/kg)及復(fù)方磺胺甲唑(SMZ-TMP)成人2片，1日2次�？蛇x擇其中一種連服3日。

　　(1~2題共用題干)

　　男性，30歲，農(nóng)民。既往體健。7月2日來診，腹瀉2天，為水樣便帶少量粘液，量多，日十余次，相繼嘔吐數(shù)次。無發(fā)熱、無腹痛。腓腸肌痙攣。體檢：體溫36.8℃，神志清，皮膚彈性差，脈細(xì)速，血壓70/30 mmHg�；�驗(yàn)檢查：大便鏡檢白細(xì)胞0~2/HP，血紅蛋白160 g/L，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×109/L，中性粒細(xì)胞0.78，淋巴細(xì)胞0.12，單核細(xì)胞0.10。

　　【真題庫】1.最可能的診斷是

　　A.菌痢

　　B.急性腸炎

　　C.細(xì)菌性食物中毒

　　D.霍亂

　　E.輪狀病毒感染

　　答案：D

　　解析：典型霍亂的臨床表現(xiàn)病程分為三期吐瀉期、脫水期、反應(yīng)(恢復(fù)期)，吐瀉期最主要的表現(xiàn)為無痛性激烈腹瀉，不伴有里急后重，大便性狀有泥漿樣或水樣含糞質(zhì)，見粘液，其可轉(zhuǎn)為米泔水樣便或洗肉水樣血便，無糞質(zhì)，便次逐增，每日數(shù)次至十余次，甚至無數(shù)次，每次便量超過1 000 ml,多數(shù)伴有腓腸肌痛性痙攣，先腹瀉后出現(xiàn)噴射性、連續(xù)性嘔吐;輕度脫水時(shí)口唇與皮膚干燥，極度脫水血壓下降。實(shí)驗(yàn)室檢查脫水導(dǎo)致血液濃縮，血常規(guī)中紅細(xì)胞及血紅蛋白增高，白細(xì)胞數(shù)增高，中性粒細(xì)胞數(shù)及單核細(xì)胞增多。菌痢應(yīng)有腹痛、里急后重，下痢膿血，發(fā)熱;急性腸炎亦應(yīng)具備發(fā)熱腹痛;細(xì)菌性食物中毒除發(fā)熱外亦有先嘔吐后腹瀉;輪狀病毒感染發(fā)熱，水樣瀉，故選D。

　　【真題庫】2.本例治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是

　　A.抗菌治療

　　B.抗病毒治療

　　C.補(bǔ)充液體和電解質(zhì)

　　D.低分子右旋糖酐擴(kuò)容

　　E.首選升壓藥，糾正低血壓

　　答案：C

　　七、預(yù)防措施

　　(一)控制傳染源：設(shè)腸道門診。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人盡早隔離治療，對密切接觸者嚴(yán)格檢疫5天也可給予預(yù)防性服藥。

　　(二)切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)飲水消毒和食品管理，對病人和帶菌者的糞便與排泄物嚴(yán)格消毒。殺蛆滅蠅。

　　(三)保護(hù)易感人群：霍亂菌苗預(yù)防接種，對人群免疫力的提高有一定效果，其保護(hù)率為50%～80%，保護(hù)期為3～6個(gè)月。