第四章 呼吸

　　一、呼吸過程

　　呼吸全過程包括三個(gè)相互聯(lián)系的環(huán)節(jié)：(1)外呼吸，包括肺通氣和肺換氣;(2)氣體在血液中的運(yùn)輸;(3)內(nèi)呼吸。

　　掌握要點(diǎn)：(1)外呼吸是大氣與肺進(jìn)行氣體交換以及肺泡與肺毛細(xì)血管血液進(jìn)行氣體交換的全過程。呼吸性細(xì)支氣管以上的管腔不進(jìn)行氣體交換，僅是氣體進(jìn)出肺的通道，稱為傳送帶。對肺泡的氣體交換來說，傳送帶構(gòu)成解剖無效腔。而呼吸性細(xì)支氣管及以下結(jié)構(gòu)則可進(jìn)行氣體交換，稱為呼吸帶，是氣體交換的結(jié)構(gòu)。呼吸帶內(nèi)不能進(jìn)行氣體交換的部分則成為肺泡無效腔。正常肺組織內(nèi)肺泡無效腔為零，在病理情況下，可出現(xiàn)較大的肺泡無效腔，它和解剖無效腔一起構(gòu)成生理無效腔，所以，生理無效腔隨肺泡無效腔增大而增大。

　　(2)內(nèi)呼吸指的是血液與組織細(xì)胞間的氣體交換，而細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)氧化過程也可以認(rèn)為是內(nèi)呼吸的一部分。

　　二、肺通氣：氣體經(jīng)呼吸道出入肺的過程

　　(一)肺通氣的直接動(dòng)力——肺泡氣與大氣之間的壓力差(指混合氣體壓力差，而不是某種氣體的分壓差)。

　　肺通氣的原始動(dòng)力——呼吸運(yùn)動(dòng)。

　　平靜呼吸(安靜狀態(tài)下的呼吸)時(shí)吸氣是主動(dòng)的，呼氣是被動(dòng)的，即吸氣動(dòng)作是由吸氣肌收縮引起，而呼氣動(dòng)作則主要是吸氣肌舒張引起，而不是呼氣肌收縮。用力呼吸時(shí)，吸氣和呼氣都是主動(dòng)的。

　　吸氣肌主要有膈肌和肋間外肌，呼氣肌主要是肋間內(nèi)肌。吸氣肌收縮可使胸廓容積增大，肺內(nèi)氣壓降低，引起吸氣過程。主要由膈肌完成的呼吸運(yùn)動(dòng)稱腹式呼吸，主要由肋間外肌完成的呼吸運(yùn)動(dòng)稱為胸式呼吸。正常生理狀況下，呼吸運(yùn)動(dòng)是胸式和腹式的混合型式。

　　(二)肺通氣阻力：包括彈性阻力和非彈性阻力，平靜呼吸時(shí)彈性阻力是主要因素。

　　1、彈性阻力指胸郭和肺的彈性回縮力(主要來自肺)，其大小常用順應(yīng)性表示，順應(yīng)性=1/彈性阻力。肺的順應(yīng)性可用單位壓力的變化引起多少容積的改變來表示，它與彈性阻力、表面張力成反變關(guān)系，順應(yīng)性越小表示肺越不易擴(kuò)張。在肺充血、肺纖維化時(shí)順應(yīng)性降低。

　　肺泡的回縮力來自肺組織的彈力纖維和肺泡的液一氣界面形成的表面張力。

　　正常成人在平靜呼吸時(shí)，肺順應(yīng)性大約為0.2L/cmH2O，位于靜態(tài)順應(yīng)性曲線的中段斜率最大的部分，故平靜呼吸時(shí)肺的彈性阻力小，呼吸省力。另外呼氣和吸氣時(shí)的肺順應(yīng)性曲線并不重疊，這種現(xiàn)象稱為滯后現(xiàn)象。主要與肺泡液-氣界面的表面張力有關(guān)。

　　比順應(yīng)性：肺順應(yīng)性受肺總量的影響，肺的總量較大，則其順應(yīng)性就較大。肺的總順應(yīng)性為0.2L/cmH2O，每側(cè)肺為0.1。意義：用于比較不同大小個(gè)體的肺組織彈性阻力。

　　比順應(yīng)性=平靜呼吸肺順應(yīng)性/肺的功能殘氣量。

　　肺彈性阻力來源：肺組織本身的彈性回縮力和肺泡表面的表面張力。表面張力占2/3。

　　表面張力的產(chǎn)生與肺泡表面的表面活性物質(zhì)(主要成分是二軟脂酰卵磷脂DPPG)和表面活性物質(zhì)結(jié)合蛋白(SP)。

　　DPPG由肺泡II型細(xì)胞合成并釋放。肺泡表面活性物質(zhì)作用：降低肺泡液-氣界面的表面張力而使肺泡的回縮力減小。生理意義是：維持肺泡穩(wěn)定性;減少肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)組織液的生成，防止肺水腫;降低吸氣阻力，減少吸氣做功。

　　肺泡表面活性物質(zhì)缺乏將出現(xiàn)：肺泡的表面張力增加，大肺泡破裂小肺泡萎縮，初生兒呼吸窘迫綜合征等病變。

　　2、胸廓的彈性阻力和順應(yīng)性

　　胸廓的彈性阻力來自胸廓的彈性成分。肺容量小于肺總量67%時(shí)，即平靜呼吸或呼氣時(shí)，胸廓的彈性阻力是吸氣的動(dòng)力，呼氣的阻力;但當(dāng)肺容量大于肺總量67%，即深吸氣時(shí)，胸廓的彈性阻力成為吸氣的阻力，呼氣的動(dòng)力。這與肺不同，肺的彈性阻力始終是吸氣的阻力。正常人胸廓的順應(yīng)性也是0.2L/cmH2O。

　　3、肺和胸廓的總彈性阻力和順應(yīng)性

　　總順應(yīng)性為0.1L/cmH2O。

　　(2)非彈性阻力包括氣道阻力、慣性阻力和組織的粘滯阻力，其中氣道阻力主要受氣道管徑大小的影響。使氣道平滑肌舒張的因素有：跨壁壓增大、肺實(shí)質(zhì)的牽引、交感神經(jīng)興奮、PGE2、兒茶酚胺類等。

　　使氣道平滑肌收縮的因素有：副交感神經(jīng)興奮、組織胺、PGF2→5-HT、過敏原等。

　　平靜呼吸時(shí)氣道阻力主要發(fā)生在直徑2mm細(xì)支氣管以上的部位。

　　三、胸內(nèi)壓：即胸膜腔內(nèi)的壓力

　　1、胸膜腔是由胸膜壁層與胸膜臟層所圍成的密閉的潛在的腔隙，其間僅有少量起潤滑作用的漿液，無氣體存在。

　　2、胸內(nèi)壓大�。赫�常情況下，胸內(nèi)壓力總是低于大氣壓，故稱為胸內(nèi)負(fù)壓。胸內(nèi)壓=大氣壓(肺內(nèi)壓)-肺回縮力，在吸氣末和呼氣末，肺內(nèi)壓等于大氣壓，這時(shí)胸內(nèi)壓=-肺回縮力，故胸內(nèi)負(fù)壓是肺的回縮力造成的。

　　3、胸內(nèi)負(fù)壓形成原因：由于嬰兒出生后胸廓比肺的生長快，而胸腔的壁層和臟層又粘在一起，故肺處于被動(dòng)擴(kuò)張狀態(tài)，產(chǎn)生一定的回縮力。吸氣末回縮力大，胸內(nèi)負(fù)壓絕對值大，呼氣時(shí)，胸內(nèi)負(fù)壓絕對值變小。

　　4、胸內(nèi)負(fù)壓的意義：

　　(1)保持肺的擴(kuò)張狀態(tài)。

　　(2)促進(jìn)血液和淋巴液的回流(導(dǎo)致胸腔內(nèi)靜脈和胸導(dǎo)管擴(kuò)張)。