第五章 飲用水衛(wèi)生

　　飲用水污染與疾病

　　(一)介水傳染病

　　介水傳染病 通過(guò)飲用或接觸受病原體污染的水而傳播的疾病，又稱水性傳染病。

　　介水傳染病的病原體主要有三類(lèi)：

　　①細(xì)菌，如傷寒桿菌、副傷寒桿菌、霍亂弧菌、痢疾桿菌等;

　　②病毒，如甲型肝炎病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒和腺病毒等;

　�、墼�蟲(chóng)，如賈第氏蟲(chóng)、溶組織阿米巴原蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)等。

　　它們主要來(lái)自人糞便、生活污水、醫(yī)院以及畜牧屠宰、皮革和食品工業(yè)等廢水。

　　介水傳染病發(fā)生的原因：

　�、偎�源受病原體污染后，未經(jīng)妥善處理和消毒即供居民飲用;

　�、谔幚砗蟮娘嬘盟�在輸配水和貯水過(guò)程中重新被病原體污染。

　　介水傳染病的流行特點(diǎn)表現(xiàn)為：

　�、偎�源被污染后可呈暴發(fā)流行，短期內(nèi)突然出現(xiàn)大量病人，且多數(shù)患者發(fā)病日期集中在同一潛伏期內(nèi)。若水源經(jīng)常受污染，其發(fā)病者可終年不斷。

　�、诓±�分布與供水范圍一致。大多數(shù)患者都有飲用或接觸同一水源的歷史;

　�、垡坏�對(duì)污染源采取凈化和消毒措施后，疾病的流行能迅速得到控制。

　　軍團(tuán)菌病 一種介水傳播的通過(guò)呼吸進(jìn)入人體的疾病，病原體為嗜肺軍團(tuán)桿菌(Legionella Pneumophila)，此菌抵抗力強(qiáng)，常存在于天然淡水和人工管道中如空調(diào)系統(tǒng)冷卻水，貯水器以及水龍頭、淋浴噴頭處，通過(guò)被病菌污染的水所形成的氣溶膠吸入引起。臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽及肺部炎癥為主，死亡率較高。

　　隱孢子蟲(chóng)病，它是由隱孢子蟲(chóng)囊污染水引起。其臨床癥狀主要為腹瀉。

　　(二)生物地球化學(xué)性疾病

　　生物地球化學(xué)性疾病 由于地理地質(zhì)原因，使地殼表面的元素分布不均衡，致使有的地區(qū)土壤和水中某些元素含量過(guò)高或過(guò)少，導(dǎo)致該地區(qū)人群中發(fā)生某特異性疾病，稱為生物地球化學(xué)性疾病。

　　1.地方性氟病

　　地方性氟病又稱地方性氟中毒，它是長(zhǎng)期攝入過(guò)量氟而發(fā)生的一種慢性全身性疾病，主要表現(xiàn)為氟斑牙和氟骨癥。

　　因水氟大部分為易溶性，故吸收率往往在90% 以上。食物中的氟約為40% 一 80 %。

　　本病根據(jù)攝入途徑分二型：

　　飲水型 即長(zhǎng)期飲用含氟量高的水而患病，此型分布廣， 90%的患者屬此型。

　　燃煤型，即在特定選區(qū)煤中的含氟量過(guò)多，當(dāng)?shù)鼐用窳?xí)慣敞開(kāi)燃煤、烘烤糧食，致使室內(nèi)空氣和烤干食物中氟含量增加而導(dǎo)致本病發(fā)生。

　　1)發(fā)病機(jī)制

　　氟為人體必需微量元素之一，參與正常的鈣磷代謝，促進(jìn)牙齒和骨骼鈣化，適量的氟可促使牙齒和骨骼正常生長(zhǎng)和發(fā)育，并對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)和酶代謝有一定作用。

　　氟進(jìn)入人體后，在胃腸壁內(nèi)迅速被吸收，并被轉(zhuǎn)運(yùn)到各組織。氟還可透過(guò)胎盤(pán)屏障。體內(nèi)氟主要通過(guò)腎臟排出。

　　過(guò)量氟主要蓄積在骨骼和牙齒組織中。

　　氟的毒作用及其可能機(jī)制如下：

　　(l)對(duì)鈣磷代謝影響：過(guò)量的氟與鈣結(jié)合成難溶的氟化鈣，大量氟化鈣沉積在骨組織中，使骨質(zhì)硬化，密度增加，少量沉積在骨周軟組織中，使韌帶肌健等鈣化。血鈣的減少，反饋地引起甲狀旁腺功能增強(qiáng)，分泌增多，加速破骨細(xì)胞對(duì)鈣的吸收，并抑制腎小管對(duì)磷的全吸收，使磷大量排出。

　　(2)對(duì)骨骼的影響：

　�、俜�化鈣大量沉積，可使骨質(zhì)硬化，密度增加，骨皮質(zhì)增厚，髓腔變小;而破骨細(xì)胞可使骨鈣吸收又可使骨質(zhì)脫鈣疏松。因而在臨床上出現(xiàn)硬化型、疏松型和混合型三種表現(xiàn);

　　②氟取代骨鹽羥基磷灰石中羥基，使之變成氟磷灰石，從而破壞正常骨質(zhì)晶體結(jié)構(gòu);另外成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活動(dòng)，又促進(jìn)新骨形成，骨內(nèi)股增生，因而造成骨皮質(zhì)增厚、表面粗糙、外生骨疣等病變;

　�、鄯�能抑制骨磷酸化酶的作用，從而影響骨組織對(duì)鈣鹽的吸收和利用。

　　(3)對(duì)牙齒的影響：主要發(fā)生在牙胚發(fā)育階段，氟可使釉細(xì)胞中毒變性，影響釉質(zhì)正常發(fā)育，可使牙本質(zhì)鈣化不全，牙齒變脆，因而在出牙后，牙面呈現(xiàn)混濁無(wú)光澤的白堊樣斑點(diǎn)。同時(shí)因鈣化不全的釉質(zhì)疏松多孔，吸附色素并使色素沉著。

　　但適量的氟可在釉質(zhì)表面形成氟磷灰石保護(hù)層，降低釉質(zhì)酸溶性;同時(shí)氟能抑制口腔中某些酶的活性，使產(chǎn)酸減少，因而具有防齲的作用。

　　(4)氟的其他毒作用：氟中毒是全身性疾病，除了累及牙齒和骨組織之外，對(duì)非骨相組織和器官亦能產(chǎn)生損害。

　　2)臨床表現(xiàn)

　　(l)氟斑牙：分三型：

　�、侔讏仔停貉例X無(wú)光澤、粗糙，似粉筆狀;

　�、谥�色型：牙面呈微黃，黃褐或黑褐色;

　�、廴睋p型：牙釉質(zhì)受損脫落，呈點(diǎn)狀、片狀或地圖形凹狀，或呈廣泛的黑褐色斑塊，且有淺窩或花斑樣缺損，深度僅限于釉質(zhì)。

　　以上每型又可分為三度：

　�、佥p度：需在充足光線下仔細(xì)辨認(rèn);

　�、谥卸龋喝庋奂茨苊黠@辨認(rèn);

　�、壑囟龋簩�(duì)面講話時(shí)即能辨認(rèn)。

　　WHO主張采用五級(jí)分類(lèi)法即根據(jù)白堊、著色、缺陷程度、侵犯牙的面積等分五級(jí)：即可疑、極輕、輕度、中度和重度。

　　(2)氟骨癥：主要癥狀是腰背和四肢大關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，且多為酸痛。一般晨起最劇，活動(dòng)后減輕。但不伴體溫升高和關(guān)節(jié)腫脹，不受氣候改變的影響。重癥患者，終日臥床，不敢活動(dòng)，懼怕他人觸動(dòng)。此外，肢體皮膚可有以走感、緊束感、知覺(jué)減退和四肢發(fā)麻。也可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱綜合征及胃腸道功能紊亂等癥狀。主要體征是脊柱和四肢大關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肢體變形。

　　3)流行病學(xué)特征

　　(l)病區(qū)的地理、地質(zhì)和氣候條件：

　　我國(guó)絕大多數(shù)飲水型病區(qū)的地質(zhì)背景為富氟的巖石層，少數(shù)病區(qū)則鄰近富氟礦區(qū)，有的地處深斷裂脈狀地帶，地下水的氟含量高，一般為2～5mg/L，高者可達(dá) 19.2mg/L。氣候多為干旱少雨多風(fēng)蒸發(fā)等作用強(qiáng)，有利于氯的濃縮和富集。

　　燃煤型病區(qū)多為山區(qū)，煤層含氟量高，氣候寒冷、潮濕。

　　(2)性別和年齡與發(fā)病的關(guān)系：氟病的發(fā)生，與性別無(wú)關(guān)。但有些病區(qū)，女性患者的病情較重，可能與婦女生育、授乳等有關(guān)。

　　氟斑牙的發(fā)病年齡，一般乳齒患病較少，恒齒多見(jiàn)，以7-15歲發(fā)病率最高。

　　氟骨癥一般都在10或15歲以后發(fā)病。患病率和病情均隨年齡增加而升高和加重。

　　氟斑牙是地方性氟病的敏感指標(biāo)�；挤�斑牙者不一定有氟骨癥，而患氟骨癥者往往有氟斑牙。但成年后遷入病區(qū)而患氟骨癥者，一般均無(wú)氟斑牙。

　　(3)飲水含氟量與氟斑牙率的關(guān)系：在一定范圍內(nèi)，飲水含氟量越高，氟斑牙率也越高。

　　但因各地總攝入量有差異，且氟的吸收又受諸多因素的影響，報(bào)道不完全一致。綜合國(guó)內(nèi)各地流行病學(xué)調(diào)查資料，水氟與氟斑牙的關(guān)系，大致為

　　水氟在 0.5- 1.0mg/L時(shí)，氟斑牙率為 10%- 20%;

　　氟在 l.0- l.5mg/L時(shí)， 氟斑牙率為40%- 50%;

　　氟>l.5mg/L時(shí)，氟斑牙率為90%-100%。

　　但是必須指出，這種劑量一反應(yīng)關(guān)系，在一些國(guó)家相差很大，如美國(guó)水氟為 2.0mg/L時(shí)，1- 12歲兒童中可發(fā)生氟斑牙。

　　4)預(yù)防措施

　　(l)飲水型：改用低氟水源;飲水降氟。

　　(2)燃煤型：改良爐灶、加強(qiáng)通風(fēng)、增設(shè)排煙措施。

　　2. 碘缺乏病

　　碘缺乏病系指胚胎發(fā)育到成人期由于攝入碘不足所引起的一系列病癥。它包括地方性甲狀腺腫、地方性克汀病、地方性亞臨床克汀病、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等。

　　碘是人體必需微量元素，是合成甲狀腺素的重要元素，

　　成人每人每日需碘量為100～150μg，

　　WHO推薦為140μg。

　　人體的碘主要來(lái)自食物，少量來(lái)自水和空氣，水碘可反映環(huán)境碘的含量，故在無(wú)外來(lái)碘食物條件下，常以水碘含量來(lái)衡量當(dāng)?shù)鼐用竦臄z入量。

　　一般當(dāng)飲水中碘含量低于5～l0μg/L或

　　每日攝入量低于40μg時(shí)往往有本病的發(fā)生。

　　發(fā)病的程度與人體所處發(fā)育時(shí)期，以及碘缺乏程度，持續(xù)時(shí)間等因素有關(guān)。一般認(rèn)為：

　　胚胎期與出生后早期缺碘可引起克汀病、單純聾啞病、亞克汀病;

　　生長(zhǎng)期缺碘，則引起甲狀腺腫大，甲狀腺功能低下，生殖衰退、性發(fā)育落后等。

　　1) 發(fā)病機(jī)制 碘缺乏對(duì)人的損害是一個(gè)連續(xù)過(guò)程，不僅可引起甲狀腺腫大，而且可導(dǎo)致腦組織受損智力遲滯，體格發(fā)育障礙等。

　　(l)對(duì)甲狀腺影響：缺碘時(shí)甲狀腺素合成減少，使血液中甲狀腺素濃度降低，反饋地導(dǎo)致垂體前葉分泌促甲狀腺素增多，促使甲狀腺增生腫大。早期：甲狀腺腫大為代償性反應(yīng)。中期：隨著缺乏時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)胞從增生過(guò)度到萎縮，碘不足產(chǎn)生的甲狀腺球蛋白不能經(jīng)水解分泌出去，致使大量膠質(zhì)堆積在濾泡內(nèi)。后期：膠質(zhì)壓迫濾泡上皮細(xì)胞，并因血管減少，供血不足，使細(xì)胞變性壞死，局部出現(xiàn)纖維性結(jié)節(jié)或鈣化。

　　(2)對(duì)腦組織的影響：

　　妊娠早期缺碘，致使甲狀腺激素合成不足，甲狀腺素缺乏可使胎兒大腦皮層、基底核以及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)發(fā)育受阻，導(dǎo)致生后智力缺陷及耳聾。

　　出生后繼續(xù)缺碘，甲狀腺素缺乏，此時(shí)會(huì)影響神經(jīng)細(xì)胞樹(shù)突，髓鞘形成和膠質(zhì)的發(fā)育，導(dǎo)致抽象能力缺陷和智力低下。

　　近年來(lái)研究還表明缺碘影響大腦蛋白質(zhì)的合成和突觸間神經(jīng)信息傳遞、遞質(zhì)生成和釋放，以及神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育等。由于缺碘對(duì)腦發(fā)育的影響程度不同，部位不同導(dǎo)致出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)，輕者可能僅表現(xiàn)智力低下，重者則可出現(xiàn)典型的克汀病癥狀。

　　2)臨床表現(xiàn)

　　(l)甲狀腺腫按腫大性質(zhì)可分

　　彌漫型、

　　結(jié)節(jié)型、

　　混合型。

　　按腫大程度，可分：

　�、� 正常;

　　② 生理增大，易摸到，但不超過(guò)本人拇指末節(jié);

　�、� Ⅰ度，易看到，不超過(guò)本人1/3拳頭，或能摸到結(jié)節(jié);

　�、� Ⅱ度，大于1/3至2/3拳頭，脖根變粗;

　�、� Ⅲ度，大于2/3至1個(gè)拳頭，頸部變形;

　　③ Ⅳ度，大于1個(gè)拳頭，多帶有結(jié)節(jié)。

　　(2)克汀病

　　神經(jīng)型 常有智力低下、聾啞、下肢痙攣、癱瘓和僵直，出現(xiàn)特征性步態(tài)。

　　粘液水腫型 具有甲狀腺功能低下的全部特點(diǎn)：皮膚干燥與腫脹，聲音嘶啞、表情淡漠、智力缺陷。概括為呆、小、聾、啞、癱五字。

　　(3)亞克汀病以輕度智力落后為主，伴有神經(jīng)系統(tǒng)輕微受損和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。此病因臨床異常表現(xiàn)不明顯，易被人們所忽視。實(shí)際上其患病率遠(yuǎn)高于典型克汀病。

　　3)流行病學(xué)特征

　　(l)碘缺乏病的分布：一般以山區(qū)患病率高于平原，內(nèi)陸高于沿海，農(nóng)村高于城市。

　　(2)年齡、性別與發(fā)病的關(guān)系：甲狀腺腫大在兒童時(shí)期開(kāi)始出現(xiàn)，青春發(fā)育期發(fā)病率急劇增高，40歲以后逐漸下降。重病區(qū)年齡組有提前和后移現(xiàn)象。

　　女性患病一般高于男性。 15～ 20歲年齡組，兩性差異最大。

　　(3)水碘與發(fā)病關(guān)系：一般規(guī)律是

　　水碘在 5μg/L以下時(shí)，隨著碘含量的減低，患病率急劇增高;

　　水碘在 5～40μg/L時(shí)，隨水碘增加，患病率緩慢下降;

　　水碘為 40～90μg/L時(shí)，患病率降至最低值，并保持平穩(wěn);

　　水碘高于90μg/L，患病率再度回升。

　　必須指出，缺碘可以引起甲狀腺腫大。攝入過(guò)量的碘，亦可發(fā)生高碘性甲狀腺腫大。

　　4.預(yù)防措施

　　(1)選用含碘量適宜的水源水。

　　(2)補(bǔ)碘：①供給含碘食鹽：即食鹽中加碘化鉀或碘酸鹽，碘化鉀含量以2萬(wàn)～5萬(wàn)分之一為宜或稍高一些。加入碘酸鹽(KIO3)其含量為：生產(chǎn)碘鹽出廠濃度不低于30mg/kg，銷(xiāo)售點(diǎn)不低于 25mg/kg，用戶鹽中碘量不低于 20mg/kg。 ②口服或肌注碘油：在重度缺碘區(qū)、克汀病流行區(qū)或不易供應(yīng)碘鹽的偏遠(yuǎn)和交通不便的山區(qū)，可采用口服或肌注碘油。

　　食鹽中的碘易損失，應(yīng)嚴(yán)密包裝，存放于干燥、低溫和暗處。此外，在制備碘鹽時(shí)，可加適量穩(wěn)定劑，如 0.49%磷酸鈣、0.l%硫代硫酸鈉或 0.l%碳酸鈉等。