月（年）齡

12月齡

18月齡

24月齡

30月齡

隨訪日期

體重(kg)

        上  中 下

        上 中 下

        上 中 下

        上 中 下

身長(zhǎng)(cm)

        上  中 下

        上 中 下

        上 中 下

        上 中 下

體格檢查

面色

1紅潤(rùn)2其他

1紅潤(rùn)2其他

1紅潤(rùn)2其他

1紅潤(rùn)2其他

皮膚

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

前囟

1閉合2未閉合

   cm×    cm

1閉合2未閉合

   cm×    cm

1閉合2未閉合

   cm×    cm

眼外觀

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

而外觀

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

聽力

1通過2未通過

1通過2未通過

1通過2未通過

出牙齲齒數(shù)（顆）

/

/

/

/

心肺

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

腹部

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

四肢

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

步態(tài)

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

可疑佝僂病體征

無    有：

1“O”型腿  

2“X”型腿

3其他          

無    有：

1“O”型腿

2“X”型腿

3 其他         

無    有：

1“O”型腿

2“X”型腿

3 其他         

血紅蛋白值

gL

gL

戶外活動(dòng)　　

      小時(shí)/日

      小時(shí)/日

      小時(shí)/日

      小時(shí)/日

服用維生素D

      IU/日

      IU/日

      IU/日

      IU/日

發(fā)育評(píng)估

1通過  2未過

1通過  2未過

1通過  2未過

1通過  2未過

兩次隨訪間患病情況

1未患病  2患病

1未患病  2患病

1未患病  2患病

1未患病  2患病

其他

轉(zhuǎn)診建議

1無2有   

原因：             

機(jī)構(gòu)及科室：    

1無2有   

原因：             

機(jī)構(gòu)及科室：    

1無2有   

原因：             

機(jī)構(gòu)及科室：    

1無2有   

原因：             

機(jī)構(gòu)及科室：    

指 導(dǎo)

1喂養(yǎng)指導(dǎo)

2生長(zhǎng)發(fā)育

3意外傷害

4預(yù)防疾病

5口腔保健

1喂養(yǎng)指導(dǎo)

2生長(zhǎng)發(fā)育

3意外傷害

4預(yù)防疾病

5口腔保健

1喂養(yǎng)指導(dǎo)

2生長(zhǎng)發(fā)育

3意外傷害

4預(yù)防疾病

5口腔保健

1喂養(yǎng)指導(dǎo)

2生長(zhǎng)發(fā)育

3意外傷害

4預(yù)防疾病

5口腔保健

下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名

月齡

3歲

4歲

5歲

6歲

體檢日期

體重(kg)

     上 中 下

     上 中 下

     上 中 下

     上 中 下

身長(zhǎng)(cm)

     上 中 下

     上 中 下

     上 中 下

     上 中 下

體格發(fā)育評(píng)價(jià)

1正常 2低體重 3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重

1正常 2低體重

3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重

1正常 2低體重

3消瘦 4發(fā)育遲緩

5超重

1正常 2低體重

3消瘦 4發(fā)育遲緩

5超重

體

格

檢

查

視力

聽力

1正常 2異常

牙數(shù)/齲齒數(shù)

/

/

/

/

心肺

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

腹部

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

1未見異常2異常

其他

輔助檢查

血紅蛋白值

　         g/L

　         g/L

　         g/L

　         g/L

其他

兩次體檢間患病情況

1無   

2肺炎      次

3腹瀉      次

4外傷      次

5其他      

1無   

2肺炎      次

3腹瀉      次

4外傷      次

5其他      

1無   

2肺炎      次

3腹瀉      次

4外傷      次

5其他      

1無   

2肺炎      次

3腹瀉      次

4外傷      次

5其他      

轉(zhuǎn)診建議

1無2有   

原因：              

機(jī)構(gòu)及科室：

1無2有   

原因：              

機(jī)構(gòu)及科室：

1無2有   

原因：             

機(jī)構(gòu)及科室：

1無2有   

原因：             

機(jī)構(gòu)及科室：

指導(dǎo)

1合理膳食

2生長(zhǎng)發(fā)育

3疾病預(yù)防

4預(yù)防意外傷害

5口腔保健

1合理膳食

2生長(zhǎng)發(fā)育

3疾病預(yù)防

4預(yù)防意外傷害

5口腔保健

1合理膳食

2生長(zhǎng)發(fā)育

3疾病預(yù)防

4預(yù)防意外傷害

5口腔保健

1合理膳食

2生長(zhǎng)發(fā)育

3疾病預(yù)防

4預(yù)防意外傷害

5口腔保健

下次體檢日期

體檢單位

體檢醫(yī)生簽名