性  別

1男  2女  9性別不明

□

出生日期

□□□□ □□ □□

身份證號(hào)

家庭住址

父 親

姓名

職業(yè)

聯(lián)系電話

出生日期     

母 親

姓名

職業(yè)

聯(lián)系電話

出生日期     

出生孕周          周    

母親妊娠期患病情況  1糖尿病    2妊娠期高血壓   3其他                   

助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱          

出生情況  1順產(chǎn)  2胎頭吸引  3產(chǎn)鉗  4剖宮  

5雙多胎  6臀位  7其他

7其他                     

□/□□

新生兒窒息　 1無(wú)  2有

(Apgar評(píng)分：1分鐘    5分鐘    不詳）

□

是否有畸型　    1無(wú)    2有        

新生兒聽(tīng)力篩查  1通過(guò)  2未通過(guò)：左  右   3未篩查   4不詳

新生兒疾病篩查：1正常  2甲低 3 苯丙酮尿癥 4其他遺傳代謝病        5未篩查   6不詳

新生兒出生體重　      kg  

目前體重         kg

出生身長(zhǎng)　      cm

喂養(yǎng)方式 1純母乳 2混合 3人工

 □

按需哺乳：          是     否

吃奶次數(shù)/日：        吃奶量        ml/次

嘔吐   1 無(wú) 2 有

□

大便  1糊狀 2 稀

□

大便次數(shù)       次/日

體溫             ℃

脈率       次/分鐘

呼吸頻率       次/分鐘　

面色1紅潤(rùn)  2黃染 3其他               

黃疸部位1面部 2軀干 3四肢4 手足

前囟  　        cm×        cm   1正常 2膨隆 3凹陷 4其他                       

眼外觀   1未見(jiàn)異常  2異常               

□

四肢活動(dòng)度 1未見(jiàn)異常 2異常           

耳外觀   1未見(jiàn)異常  2異常               

□

頸部包塊   1無(wú)       2有              

鼻       1未見(jiàn)異常  2異常               

□

皮膚  1未見(jiàn)異常 2濕疹 3糜爛 4其他           

口  腔   1未見(jiàn)異常  2異常               

□

肛門       1未見(jiàn)異常 2異常            

心肺聽(tīng)診 1未見(jiàn)異常  2異常               

□

外生殖器   1未見(jiàn)異常 2異常            

腹部觸診 1未見(jiàn)異常  2異常               

□

脊柱       1未見(jiàn)異常 2異常                  

臍帶     1未脫 2脫落 3臍部有滲出 4其他                  

轉(zhuǎn)診建議     1無(wú)   2有      

原因：                               

機(jī)構(gòu)及科室：                                       

指導(dǎo) 1喂養(yǎng)指導(dǎo)  2發(fā)育指導(dǎo) 3防病指導(dǎo) 4預(yù)防傷害指導(dǎo) 5口腔保健指導(dǎo)

□/□/□/□/□

本次訪視日期         年    月    日

隨訪單位

下次隨訪日期         年    月    日

隨訪醫(yī)生簽名

月齡

42天

3月齡

6月齡

8月齡

體檢日期

體重（kg）

       上 中 下

       上 中 下

       上 中 下

       上 中 下

身長(zhǎng)（cm）

       上 中 下

       上 中 下

       上 中 下

       上 中 下

頭圍（cm）

-

體

格

檢

查

面色

1紅潤(rùn)2黃染3其他

1紅潤(rùn)2黃染3其他

1紅潤(rùn)  2其他__

1紅潤(rùn)  2其他__

皮膚

1未見(jiàn)異常 2異常_

1未見(jiàn)異常 2異常_

1未見(jiàn)異常 2異常_

1未見(jiàn)異常 2異常_

前囟

1閉合  ２未閉

     cm×     cm

1閉合  ２未閉

     cm×     cm

1閉合  ２未閉

     cm×     cm

1閉合  ２未閉

     cm×     cm

頸部包塊

1有  2 無(wú)

1有  2 無(wú)

1有  2 無(wú)

眼外觀

1未見(jiàn)異常2異常__

1未見(jiàn)異常2異常__

1未見(jiàn)異常2異常__

1未見(jiàn)異常2異常__

耳外觀

1未見(jiàn)異常2異常__

1未見(jiàn)異常2異常__

1未見(jiàn)異常2異常__

1未見(jiàn)異常2異常__

聽(tīng)力

1正常2異常

口腔

1未見(jiàn)異常2異常

1未見(jiàn)異常2異常

出牙數(shù)（顆）     

出牙數(shù)（顆）     

心肺

1未見(jiàn)異常2異常

1未見(jiàn)異常2異常

1未見(jiàn)異常2異常---

1未見(jiàn)異常2異常--

腹部

1未見(jiàn)異常2異常--

1未見(jiàn)異常2異常--

1未見(jiàn)異常2異常--

1未見(jiàn)異常2異常---

臍部

1未脫     2脫落

3臍部有滲出4其他

1未見(jiàn)異常2異常--

四肢

1未見(jiàn)異常2異常--

1未見(jiàn)異常2異常--

1未見(jiàn)異常2異常--

1未見(jiàn)異常2異常--

佝僂病癥狀

1無(wú)  2夜驚

3多汗 4煩躁

3多汗   4煩躁

1無(wú)  2夜驚

3多汗 4煩躁

3多汗   4煩躁

1無(wú)  2夜驚

3多汗 4煩躁

3多汗   4煩躁

佝僂病體征

1無(wú)2顱骨軟化

3方顱4枕禿

1無(wú)2顱骨軟化

3方顱4枕禿

1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征

肋軟骨溝4雞胸5手鐲征6其他           

1肋串珠2肋外翻3

6其他          

肛門/外生殖器

1未見(jiàn)異常2異常--

1未見(jiàn)異常2異常--

1未見(jiàn)異常2異常--

1未見(jiàn)異常2異常--

血紅蛋白值

　         g/L

　         g/L

　         g/L

　         g/L

戶外活動(dòng)

　       小時(shí)/日

　        小時(shí)/日

　       小時(shí)/日

　       小時(shí)/日

服用維生素D

　   　　IU/日

　   　　IU/日

　   　　IU/日

　   　　IU/日

發(fā)育評(píng)估

1通過(guò)    2未過(guò)

1通過(guò)    2未過(guò)

1通過(guò)    2未過(guò)

1通過(guò)    2未過(guò)

兩次體檢間患病情況

1未患病  2患病

1未患病  2患病

1未患病  2患病

1未患病  2患病

其他

轉(zhuǎn)診建議

1無(wú)2有   

原因：             

機(jī)構(gòu)及科室：    

1無(wú)2有   

原因：             

機(jī)構(gòu)及科室：    

1無(wú)2有   

原因：             

機(jī)構(gòu)及科室：    

1無(wú)2有   

原因：             

機(jī)構(gòu)及科室：    

指導(dǎo)

1科學(xué)喂養(yǎng)

2生長(zhǎng)發(fā)育

3疾病預(yù)防

4預(yù)防意外傷害

5五官保健

6其它

1科學(xué)喂養(yǎng)

2生長(zhǎng)發(fā)育

3疾病預(yù)防

4預(yù)防意外傷害

5五官保健

6其它

1科學(xué)喂養(yǎng)

2生長(zhǎng)發(fā)育

3疾病預(yù)防

4預(yù)防意外傷害

5五官保健

6其它

1科學(xué)喂養(yǎng)

2生長(zhǎng)發(fā)育

3疾病預(yù)防

4預(yù)防意外傷害

5五官保健

6其它

下次體檢日期

體檢單位

體檢醫(yī)生簽名