二、A2

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 1、典型克羅恩病內鏡下腸黏膜為鋪路石樣改變(但現(xiàn)在由于治療及時，很少病例會發(fā)展為典型兵變，多數(shù)僅見潰瘍)，而腸結核為與腸縱軸垂直的潰瘍(現(xiàn)潰瘍多見，但垂直的潰瘍很難分辨)。

　　2、克羅恩病有許多腸外表現(xiàn)，如：口腔，食道，外陰等部位的潰瘍反復發(fā)作，虹膜睫狀體炎，結節(jié)性紅斑，關節(jié)炎等。而腸結核則少見。

　　3、典型克羅恩病的病理為非干酪樣肉芽腫，而腸結核為干酪樣壞死。

　　4、患者有無其他部位結核病史(如肺結核常見)。

　　5、血沉，結核菌素試驗

　　6、如仍不明確，可先行抗結核治療后觀察。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B,多次細菌培養(yǎng)陰性排除E，腸結核，Crohn病都好發(fā)生魚小腸潰瘍性結腸炎的臨床表現(xiàn)主要為：

　　A.消化系統(tǒng)表現(xiàn)(腹瀉，腹痛，可有腹脹，嚴重病例有食欲不振，惡心，嘔吐;)

　　B.全身癥狀 一般出現(xiàn)在中重型患者，中重型患者活動期常有低度至中度發(fā)熱，高熱多提示合并癥或見于急性爆發(fā)型.重癥或病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱，消瘦，貧血，低蛋白血癥，水與電解質平衡紊亂等表現(xiàn);

　　C.腸外表現(xiàn) 可有外周關節(jié)炎，結節(jié)性紅斑，壞疽性膿皮病，鞏膜外層炎，前葡萄炎，強直性脊柱炎等腸外表現(xiàn);

　　此病體征：輕中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的降結腸或乙狀結腸.重型和暴發(fā)型患者常有明顯鼓脹和壓痛.若有腹肌緊張，反跳痛，腸鳴音減弱時應注意中毒性結腸擴張，腸穿孔等并發(fā)癥.

　　另外此病除了血液檢查，糞便檢查及結腸鏡檢查以外，其特征性X線鋇餐表現(xiàn)為：A.管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀及小龕影或條狀存鋇區(qū)，也可有多個小的圓或卵圓形充盈缺損;B.黏膜粗亂或有細顆改變;C.結腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短變細，可呈鉛管狀;

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶僅適用于病變局限在結腸的輕、中型患者。美沙拉嗪能在小腸、結腸定位釋放，對病變在小腸和結腸的輕、中型患者適用。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題選E

　　診斷腸梗阻后，判斷是單純性還是絞窄性極為重要，因為絞窄性腸梗阻預后極差，須極早進行手術治療，為輔助治療其他問題我們可以逐一判斷。

　　3 天前出現(xiàn)腹脹、腹痛伴嘔吐、肛門停止排便排氣，經檢查診斷為腸梗阻，題目中問的是現(xiàn)在最重要的是了解。腸梗阻時，最重要的就是要了解腸梗阻的性質，是否有絞窄性梗阻。如果判斷錯誤會造成腸壞死。

　　急驟發(fā)生的劇烈腹痛持續(xù)不減，或由陣發(fā)性絞痛轉變?yōu)槌掷m(xù)性腹痛疼痛的部位較為固定。若腹痛涉及背部提示腸系膜受到牽拉，更提示為絞窄性腸梗阻。 起病急驟，病情變化迅速，早期即出現(xiàn)休克征象,全身情況急劇惡化，毒血癥表現(xiàn)明顯;嘔血，便血，嘔吐物呈血性或咖啡樣;腹脹不均勻可捫及包塊有腸型或蠕動波。腸鳴音不亢進或消失。X線檢查見孤立擴大的腸袢

　　絞窄性腸梗阻時腸管缺血壞死，大量液體滲出，可導致腸間距增寬。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題選E。

　　患者考慮為克羅恩病，存在腹腔膿腫。糖皮質激素適用于中重型患者，不適用于存在腹腔膿腫的患者。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 選擇D \

　　克羅恩病主要累及回腸末端及臨近的結腸。結腸鏡檢查示：病變呈節(jié)段性(非連續(xù)性)分布，見縱行潰瘍，潰瘍周圍粘膜正�；蛟錾�呈鵝卵石樣。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B

　　題干顯示患者穿孔前有發(fā)熱，腹瀉等腸道感染史，而傷寒病由沙門氏菌屬傷寒桿菌所引起。人若進食有污染的水或食物后，傷寒桿菌即進入小腸并侵入小腸下段的淋巴濾泡和淋巴集結，在該處生長繁殖，引起炎癥水腫。隨后，于第2~三周時，腸壁表層發(fā)生壞死脫落形成潰瘍。潰瘍的長徑與腸管長軸平行，多位于腸系膜對側。潰瘍深淺不一，有的深達肌層和漿膜，這時當有腸腔內積氣壓力增高時，即可引起急性穿孔。 因此選B

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 腸套疊：一段腸管套入其相連的腸管腔內。是嬰兒急性腸梗阻中最常見的一種。好發(fā)部位多由回腸末端套入寬大的盲腸腔內。發(fā)病與腸管口徑不同、腸壁腫瘤、憩室病變、腸蠕動節(jié)律失調等因素有關。典型的3大癥狀有腹痛，果醬樣血便和腹部包塊。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，病兒表現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，面色蒼白，出汗，下肢屈曲腹部翻挺，持續(xù)數(shù)分鐘而突然安靜。腹部可觸及活動而壓痛的腫塊，腸梗阻癥狀明顯。

　　臨床表現(xiàn)

　　(一)腹 痛

　　為早期出現(xiàn)的癥狀，其特點是平素健康的嬰兒，無任何誘因而突然發(fā)生劇烈的有規(guī)律的陣發(fā)性腹痛�；純罕憩F(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安、屈腿、面色蒼白。每次發(fā)作約10～20分鐘，以后安靜入睡，或玩耍如常，約數(shù)十分鐘后又突然發(fā)作，其癥狀如前。如此反復多次，患兒精神漸差、疲乏不堪、面色蒼白。這種有規(guī)律的陣發(fā)性腹痛，是由于較強的腸蠕動波把套入的腸管向前推進，牽拉腸系膜，同時套疊鞘部發(fā)生強烈收縮所引起。個別較小的病兒無劇烈哭鬧，儀表現(xiàn)為陣陣不安和面色蒼白，隨后進入休克狀態(tài)，需特別警惕。

　　(二)嘔 吐

　　起病不久即出現(xiàn)反射性嘔吐。這是由于腸系膜被牽拉所致，嘔吐物為奶塊或食物，以后即有膽汁甚至可為糞便樣物，是腸梗阻嚴重的表現(xiàn)。

　　(二)血 便

　　多于病后6～12小時出現(xiàn)，是本病特征之一，常為暗紅色果醬樣便，亦可為新鮮血便或血水，一般無臭味，當疑為本病而尚無便血時可作直腸指檢，如指檢染血則有同樣診斷意義。出現(xiàn)便血原因是套入部腸壁血循環(huán)障礙，致使粘膜滲血與腸粘液混合在一起的結果。

　　(三)腹部腫塊

　　是具有重要診斷意義的腹部體征，腫塊的部位依套入點和套入程度而定，一般多在升結腸、橫結腸和降結腸位置。在病程早期，腫塊多位于右上腹部，呈臘腸樣，光滑而不太硬，略帶彈性，可稍活動，有壓痛。

　　此題應該與蛔蟲性腸梗阻相鑒別：

　　多見于較大兒童，可有陣發(fā)性腹痛、嘔吐，在腹部可觸及蛔蟲團，頗似臘腸樣腫塊，但其表面常呈條索狀，一般無血便。發(fā)病不如腸套疊急驟，多有排蛔蟲或不當驅蟲史。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 正確答案是：D

　　(1)小腸扭轉：腹部絞痛，突然發(fā)生，多位于臍周圍，常因疼痛難忍而在床上翻滾不安。疼痛并向腰背部放射，伴嘔吐，患者面色蒼白，脈搏細弱，甚至發(fā)生休克。檢查：腹部有明顯壓痛，腹肌緊張，腸鳴音亢進 。

　　(2)乙狀結腸扭轉：腹部陣發(fā)性絞痛，有明顯腹脹，疼痛較小腸扭轉略輕，嘔吐并不明顯。常為老年男性，有便秘史。檢查：腹部膨隆，腸鳴音亢進。x線腹部平片梗阻以上腸襻明顯擴張，鋇劑灌腸檢查，可見扭轉部鋇劑受阻，鋇影尖端呈鳥嘴狀。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 機械性與麻痹性腸梗阻體征不同。機械性腸梗阻可見腸型、逆蠕動波、有壓痛。若為較窄性則有腹膜刺激征，可觸及腫塊，腸鳴音亢進等。麻痹性腸梗阻，主要為腹部膨隆，而無上述體征。直腸指檢如腫瘤所致腸梗阻可觸及內、腸壁外腫塊。

　　據(jù)上述知識點結合題干即可得出本題應選擇D 。

　　11、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 答案選擇：C

　　解析：教材中有如下描述：術后早期腹脹是由于胃腸道蠕動受抑制所致。隨著胃腸道蠕動恢復即可自行緩解。如術后已數(shù)日仍未排氣且兼有腹脹，可能是腹膜炎或其它原因所致的腸麻痹。如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進，是早期腸粘連或其它原因所引起的機械性腸梗阻，應作進一步檢查和處理。嚴重腹脹可使膈肌升高，影響呼吸功能，也可使下腔靜脈受壓，影響血液回流。此外也會影響胃腸吻合口和腹壁切口的愈合，故需及時處理。

　　處理原則：可予以持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，以及高滲溶液低壓灌腸等。如非胃腸道手術，亦可應用促進腸蠕動的藥物。對于腹腔內感染，或機械性腸梗阻，非手術治療不能好轉者，常需要再次手術。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D

　　題干顯示患者半年來經常便秘，提示有腸腔狹窄或者腸動力因素，這次發(fā)作有腹痛，嘔吐，腹脹，腸鳴音亢進與腸梗阻的痛吐脹閉比較符合，因此選D

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 粘液便和膿血便排便習慣改變腫瘤體積小的時候，由于粘膜尚完整，一般不會出現(xiàn)出血，隨著體積的增大，由于炎癥、血運障礙、機械刺激等原因，粘膜發(fā)生糜爛、潰瘍，甚至腫瘤破潰而發(fā)生出血。腹部包塊是其最常見癥狀，約在80%以上。腹痛、腹脹是其常見癥狀，癌腫多為潰瘍型或突向腸腔的菜花狀癌。綜上所述選C。

　　A:X線檢查:胃腸道鋇餐造影能了解末端回腸或其他小腸的病變和范圍。其表現(xiàn)有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、假息肉、單發(fā)或多發(fā)性狹窄、瘺管形成等，病變呈節(jié)段性分布。鋇劑灌腸有助于結腸病變的診斷，氣鋇雙重造影可提高診斷率。X線腹部平片可見腸袢擴張和腸外塊影。

　　B X線檢查結核造成腸道的縮短比Crohn病更明顯，病變單純累及回腸多見于Crohn病，而僅累及盲腸則多考慮為結核

　　D闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎的常見病理類型。臨床如有轉移性右下腹疼痛或右下腹疼痛，右下腹捫及一邊界不清的觸痛性包快，應首先考慮闌尾周圍膿腫。B超提示右下腹混合包塊對本病診斷頗有價值。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 此題為：機械性腸梗阻。

　　機械性腸梗阻�？梢娔c型和蠕動波。

　　嘔吐：是機械性腸梗阻的主要癥狀之一。高位梗阻的嘔吐出現(xiàn)較早，在梗阻后短期即發(fā)生，嘔吐較頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內容物。低位小腸梗阻的嘔吐出現(xiàn)較晚，初為胃內容物，靜止期較長，后期的嘔吐物為積蓄在腸內并經發(fā)酵、腐敗呈糞樣的腸內容物。結腸梗阻的嘔吐到晚期才出現(xiàn)。嘔吐物呈棕褐色或血性，是腸管血運障礙的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時，嘔吐多呈溢出性。

　　根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀和腹部可見腸型蠕動波，腸鳴音亢進等，一般可作出診斷。

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B

　　回盲部腫瘤由于癥狀缺乏特異性，易與回腸末端、盲腸及闌尾病變相混淆，該腫瘤好發(fā)于中老年.，病情呈進行性發(fā)展，右下腹腫塊質地堅硬，X線鋇劑灌腸檢查顯示回盲部充盈缺損。纖維結腸鏡和活組織檢查可獲確診。臨床上以右下腹包塊、大便改變及不明原因的貧血為其主要特征。

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D

　　回盲部是結腸癌的好發(fā)部位,回盲部癌早期腸道癥狀不明顯并且缺乏特異性，回盲部癌常因局部疼痛和壓痛而診斷為闌尾炎,特別是晚期回盲部癌,局部常發(fā)生壞死潰爛和感染,臨床表現(xiàn)有體溫升高、白細胞計數(shù)增高,局部壓痛或觸及腫塊。

　　此題中考慮患者為中老年，所以考慮為回盲癌的可能性加大。結核常發(fā)于年輕患者。

　　17、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 B

　　右下腹觸及腫塊、鋇灌腸盲腸充盈缺損提示盲腸處有腫塊，纖維結腸鏡既可觀察腫塊的外觀形態(tài)，又可進行活檢做病理學檢查確定腫塊的性質。所以選擇B。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 由于左側結腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀顯著。結合實驗室檢查考慮選C。

　　乙狀結腸長約40～50cm，乙狀結腸末端距肛門的距離是12~15cm。 根據(jù)題干提示，確定患者為腸道惡性腫瘤，另根據(jù)題干信息“距肛門約25㎝處腸腔有約4.0㎝”，判定為乙狀結腸癌，故本題選C

　　19、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D

　　腸結核多數(shù)起病緩慢，病程較長，典型臨床表現(xiàn)歸納如下：

　　一、腹痛：因病變常累及回盲部，故疼痛最常見于右下腹，觸診時可發(fā)現(xiàn)局限性壓痛點。疼痛亦可位于臍周，系回盲部病變牽引所致，疼痛一般較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現(xiàn)為間歇性疼痛，常于進餐時或餐后誘發(fā)，此為進食引起胃回腸反射或胃結腸反射所致;餐后疼痛系病變的腸曲痙攣或蠕動增強，因而疼痛常伴有便意，便后可使疼痛緩解。增生型腸結核并發(fā)腸梗阻時，腹痛主要為絞痛，并有腸梗阻的相應癥狀。

　　二、腹瀉與便秘：腹瀉是潰瘍型腸結核的主要癥狀之一，這是因腸曲炎癥和潰瘍的刺激，使腸蠕動加速、排空過快以及繼發(fā)性吸收不良所致。排便一般每日2-4次，多為糊狀便，輕者僅含少量粘液，嚴重者腹瀉可每日多達10余次，便中有粘液及膿液，血便較少見。此外還可間有便秘，糞便呈羊糞狀，或腹瀉一便秘交替出現(xiàn)。

　　三、腹部腫塊：主要見于增生型腸結核，腸壁局部增厚形成腫塊。當潰瘍型腸結核和周圍組織粘連，或并有腸系膜淋巴結核等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹，中等硬度，可有輕壓痛，有時表面不平，移動度小。

　　四、全身癥狀;潰瘍型腸結核常有結核毒血癥，如午后低熱、不規(guī)則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，可有乏力、消瘦、貧血營養(yǎng)不良性水腫等癥狀和體征，并可有腸外結核特別是結核性腹膜炎、肺結核等有關表現(xiàn)，增殖型腸結核多無結核中毒癥狀，病程較長，全身情況較好。

　　20、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 此題為：絞窄性腸梗阻。

　　有下列表現(xiàn)者，應考慮絞窄性腸梗阻的可能：(1)腹痛發(fā)作急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛，有時出現(xiàn)腰背部痛;(2)病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯;(3)有腹膜炎的體征，體溫上升、脈率增快、白細胞計數(shù)增高;(4)腹脹不均勻，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(孤立脹大的腸袢);(5)嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性。腹腔穿刺抽出血性液體;(6)腹部X線檢查見孤立擴大的腸袢;(7)經積極的非手術治療，癥狀體征無明顯改善。

　　單純性腸梗阻疼痛發(fā)生的比較緩慢，陣發(fā)為主，而此題中發(fā)病期，且持續(xù)性為主。且出現(xiàn)了口渴,煩燥不安，白細胞升高，所以此題選絞窄性腸梗阻