二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 考慮本題選E。

　　用排除法最容易解答：

　　題干中沒有任何關(guān)于結(jié)石的提示，故不選B。

　　AST和AKP的升高，都提示有大量的肝細(xì)胞壞死。

　　AFP正常，提示暫不考慮肝癌，排除C。

　　同樣題干也沒有肝炎和肝硬化的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)排除AD。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 痛苦容貌，腹脹，全腹肌緊張，壓痛及反跳痛，上腹部為重，腸鳴音消失，肝濁音界存在，很重的腹膜炎，

　　血清淀粉酶320單位(溫氏法)，血鈣1.5mmol/L(6mg/DL)，考慮重癥胰腺炎。

　　選D。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胰島素瘤根據(jù)典型的Whipple三聯(lián)癥診斷多無困難，即：①自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀、昏迷及其精神神經(jīng)癥狀，每天空腹或勞動(dòng)后發(fā)作者;②發(fā)作時(shí)血糖低于2.78mmol/L;③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀可立即消失。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 有明顯的飲食因素，有惡心嘔吐、發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞高。雖然血尿淀粉酶不高，但淀粉酶不是診斷胰腺炎所必須的。先考慮是急性胰腺炎或膽系炎癥或急性胃粘膜損傷(包括潰瘍)。在明確診斷前，先予禁食解痙，適當(dāng)止痛，抗生素可用，抑肽酶的作用可能不大，但也可用。待明確診斷后進(jìn)一步治療。

　　因?yàn)橐呀?jīng)考慮患者為急性胰腺炎，經(jīng)過診斷和對(duì)癥治療后，病情會(huì)逐步控制，所以，我們解痙、鎮(zhèn)痛不會(huì)影響治療。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

　　1.腹痛：是主要的臨床癥狀。腹痛劇烈，胰頭部以右上腹為主，向右肩部放射;胰體部以上腹部正中為主;胰尾部以左上腹為主，向左肩部放射。累及全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放射。腹痛為持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。嚴(yán)重的胰腺壞死伴有休克時(shí)，腹痛可能反而不明顯。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在醉酒后12～48小時(shí)期間發(fā)病，出現(xiàn)腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現(xiàn)腹痛。

　　2.惡心、嘔吐：常與腹痛伴發(fā)。嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶爾可伴咖啡樣內(nèi)容。

　　3.腹脹：初期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)是腹膜炎麻痹性腸梗阻所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張。腹脹以上腹為主。有大量腹腔積液時(shí)腹脹明顯加重。病人排便、排氣停止。腸鳴音減弱或消失。

　　4.腹膜炎體征：水腫性胰腺炎時(shí)，壓痛僅限于上腹部，可偏左或偏右。常無明顯的肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張、反跳痛，范圍較廣或累及全腹。深度休克時(shí)，體征反而不明顯。

　　5.其他：初期常呈中度發(fā)熱，約38℃左右。體溫升高，但無寒戰(zhàn)。膽源性胰腺炎可出現(xiàn)輕度黃疸。嚴(yán)重病人出現(xiàn)休克。有的病人以突然休克為主要表現(xiàn)，稱為暴發(fā)性胰腺炎。少數(shù)病人可于腰部出現(xiàn)藍(lán)-棕色斑(Grey-Tuner征)或臍周藍(lán)色改變(Cullen征)。胃腸出血時(shí)可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時(shí)，可出現(xiàn)手足抽搐。血鈣低于1.87mmol/L常提示病情嚴(yán)重。

　　急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大為增加，是診斷本病的重要的化驗(yàn)檢查。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胃泌素瘤即卓-艾綜合征，是以難治性或非尋常性消化性潰瘍、高胃酸分泌、非β胰島細(xì)胞瘤為特征的臨床綜合征。最常見的臨床表現(xiàn)是消化性潰瘍，見于90%～95%的胃泌素瘤病人，其臨床癥狀常與普通消化性潰瘍病人類似。

　　胰島素瘤：

　　胰島素瘤(lusulinoma)為胰島B細(xì)胞腫瘤，亦稱內(nèi)源性高胰島素血癥，占胰島細(xì)胞腫瘤的70～75%。大多數(shù)為良性，惡性者占10～16%。。臨床表現(xiàn)為胰島素過多或低血糖綜合征

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 答案為E

　　血淀粉酶64溫氏單位在正常范圍內(nèi)(正常值8～64溫氏單位)，血清淀粉酶在發(fā)病后1～2小時(shí)即開始增高，8～12小時(shí)標(biāo)本最有價(jià)值，至24小時(shí)達(dá)最高峰，而本題患者發(fā)病已12小時(shí)，但血清淀粉酶沒有增高，故可排除A

　　根據(jù)：

　　1.潰瘍病史

　　2.誘因飲酒

　　3.突然上腹部劇痛，伴惡心嘔吐，突然發(fā)生是潰瘍病穿孔的最具特征性癥狀

　　4.體征肝濁音界下移，右上腹緊張，壓痛，反跳痛明顯，移動(dòng)性濁音(+)提示有腹膜炎

　　5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血清淀粉酶可輕度增高(本題正常高限)，不支持胰腺炎

　　綜上所述E為最佳答案

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 胰腺囊腫(pancreatic cyst)包括真性囊腫、假性囊腫和囊性腫瘤。真性囊腫有先天性單純囊腫、多囊病、皮樣囊腫、潴留囊腫等，囊腫內(nèi)壁覆有上皮。囊性腫瘤有囊性腺瘤和囊性癌。假性囊腫的囊壁為纖維組織構(gòu)成，不覆有上皮組織，臨床上胰腺囊腫以假性囊腫最多見。這里僅介紹胰腺假性囊腫。

　　少數(shù)假性囊腫無癥狀，僅在B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)病例臨床癥狀系由囊腫壓迫鄰近臟器和組織所致。約80%～90%發(fā)生腹痛。疼痛部位大多在上腹部，疼痛范圍與囊腫位置有關(guān)，常向背部放射。疼痛的發(fā)生系由于囊腫壓迫胃腸道、后腹膜、腹腔神經(jīng)叢，及囊腫和胰腺本身炎癥所致。有惡心、嘔吐者約20%～75%;食欲下降者約有10%～40%。體重下降約見于20%～65%的病例。發(fā)熱常為低熱。腹瀉和黃疸較為少見。囊腫如果壓迫幽門可導(dǎo)致幽門梗阻;壓迫十二指腸可引起十二指腸郁積及高位腸梗阻;壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸;壓迫下腔靜脈引起下腔靜脈梗阻癥狀及下肢浮腫;壓迫輸尿管可引起腎盂積水等�？v隔內(nèi)胰腺假性囊腫可有心、肺和食道壓迫癥狀，發(fā)生胸痛、背痛、吞咽困難、頸靜脈怒張等。如果假性囊腫伸展至左腹股溝、陰囊或直腸子宮隱窩等處，可出現(xiàn)直腸及子宮受壓癥狀。

　　體格檢查時(shí)，約于50%～90%患者上腹部或左季部有包塊可捫及。包塊如球狀，表面光滑，鮮有結(jié)節(jié)感，但可有波動(dòng)感，移動(dòng)度不大，常有壓痛。

　　X線鋇餐檢查對(duì)胰腺假性囊腫亦有定位價(jià)值，除可排除胃腸腔內(nèi)病變外，尚可見到囊腫對(duì)周圍臟器的壓迫和移位征象

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎：經(jīng)3～5天積極治療�？芍斡�。治療措施：①禁食;②胃腸減壓;③靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，注意維持熱能供應(yīng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡;④止痛：腹痛劇烈可給予哌替啶，禁用嗎啡，以免引起0ddi括約肌痙攣;⑤抗生素：由于急性胰腺炎屬化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要;但我國(guó)急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān)，如合并感染，需選用1～2種抗生素;⑥抑酸治療：靜脈給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。

　　重癥胰腺炎必須采取綜合性治療措施，積極搶救，除上述治療措施還應(yīng)：

　　(1)監(jiān)護(hù)應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)

　　(2)維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量

　　(3)營(yíng)養(yǎng)支持

　　(4)抗菌藥物

　　(5)抑制胰液分泌

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D

　　糖皮質(zhì)激素類藥物可使胰液分泌增加，所以不能極早選用，只有在急性壞死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫綜合征者，可酌情短期使用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松200-300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液內(nèi)滴注。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 B

　　急性胃炎、急性肝炎不會(huì)引起血壓下降;急性腎功能衰竭無明顯的上腹痛;患者年齡較輕，急性心肌梗死的可能性小，且伴有嘔吐等腹部不適的心梗常為下壁心梗，但下壁心梗影響循環(huán)的可能性小，故綜合考慮急性胰腺炎的可能性最大。血淀粉酶的升高與病情不成比例，出血壞死性胰腺炎血淀粉酶可正�；虻陀谡�常。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題選E,

　　患者出現(xiàn)腹痛,脅腹皮膚呈灰紫色斑,血淀粉酶高,考慮胰腺炎,脅腹皮膚呈灰紫色斑就是我們通常說的Grey-Turner征,是急性胰腺炎出血壞死型特征性表現(xiàn),其他選項(xiàng)都不會(huì)出現(xiàn)這個(gè)征象,所以答案選擇E 。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題選E。

　　患者血淀粉酶高，嘔吐后腹痛不緩解，需要考慮胰腺炎可能，不能排除。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 水腫型胰腺炎一般情況下發(fā)病不是很急，且癥狀相對(duì)較輕。急性出血性胰腺炎。發(fā)病急，且可以并發(fā)不同程度的多器官功能衰竭，如：急性呼吸衰竭，突然發(fā)作、進(jìn)行性呼吸窘迫、發(fā)紺等。

　　此題中患者出現(xiàn)了呼吸困難，40次/分。所以考慮為急性呼衰。

　　所以此題考慮為急性出血壞死型胰腺炎合并成人呼吸窘迫綜合征

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心電圖可排除心梗的可能，在心梗時(shí)有可能會(huì)造成上腹?fàn)砍锻�。而E尿淀粉酶在4小時(shí)時(shí)還沒有變化，屬于不必要的檢查。故選E。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 首先長(zhǎng)期飲酒者是發(fā)生胰腺炎的一個(gè)誘因。

　　急性胰腺炎概括的表現(xiàn)是：急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。而出血壞死型胰腺炎的癥狀除上述情況外，又因胰腺有出血、壞死和自溶，故又可出現(xiàn)休克、高燒、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血斑等。

　　故可明確診斷E

　　17、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 此題中患者有上腹疼痛病史7年余，且進(jìn)高脂餐易出現(xiàn)疼痛，考慮慢性胰腺炎的可能性大，ERCP(經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影)對(duì)診斷慢性胰腺炎有重要價(jià)值�？娠@示主胰管口徑增大而不規(guī)則，可呈串珠狀，胰管扭曲變形。

　　膽囊結(jié)石為慢性胰腺炎的發(fā)病病因。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：慢性胰腺炎癥狀繁多而無特異性，典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)征：上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病及脂肪瀉，但是同時(shí)具備上述五聯(lián)征者并不多，臨床上常以某一或某些癥狀為主要特征。

　　1.1 腹痛：為最突出的癥狀，90%以上的患者有程度不等的腹痛。初為間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛，性質(zhì)可為隱痛、鈍痛、鉆痛甚至劇痛，多位于中上腹可偏左或偏右，可放射至后背、兩脅部�；颊呷∽�位，膝屈曲位時(shí)疼痛可有所緩解，躺下或進(jìn)食時(shí)疼痛加劇。 考慮坐位或膝屈曲位時(shí)可以減少胃腸的牽涉痛。

　　1.2 胰腺外、內(nèi)分泌障礙的表現(xiàn)：慢性胰腺炎的后期，由于胰腺外分泌功能障礙，可引起腹脹、食欲減退、惡心、噯氣、厭食油膩、乏力、消瘦、腹瀉以及脂肪瀉等消化不良綜合征的表現(xiàn);同時(shí)伴有維生素A、D、E、K缺乏癥，如夜盲癥、皮膚粗糙、肌肉無力和出血傾向等。由于胰腺內(nèi)分泌功能障礙，6%～46%病人可有糖尿病或糖耐量異常。

　　1.3 其他：當(dāng)胰頭腫大或胰腺囊腫壓迫胃、十二指腸或門靜脈時(shí)，可引起消化道梗阻或門脈高壓等。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者有血壓80/50mmHg，脈搏120次/分提示中毒休克，應(yīng)該補(bǔ)液，但是題干信息中沒有給出休克的臨床表現(xiàn)，只給出腹痛，說明此題考察的是急性重癥胰腺炎的用藥。依據(jù)題意和選項(xiàng)，E為最佳選擇。

　　考慮患者為急性重癥胰腺炎，在急性胰腺炎的胰酶自身消化的過程中，胰酶過多的分泌和釋放對(duì)病情起了加重的作用。 使用抑制胰酶分泌的藥物如奧曲肽(善寧)和生長(zhǎng)抑素(施他寧)成為臨床最基本的方法。 這類藥物通過抑制胰酶分泌，可降低并發(fā)癥和病死率。所以，本題選E?

　　20、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 題干中有非常重要的信息：淀粉酶值顯著升高。這是急性胰腺炎的典型表現(xiàn)。

　　所以，最佳答案是B不是A。

　　21、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干信息提示，急性重癥胰腺炎患者出現(xiàn)急性腎衰竭，血液透析的適應(yīng)癥包括：①急性腎功能衰竭。②急性藥物或毒物中毒。③慢性腎功能衰竭。④腎移植前的腎功能衰竭或移植后排異反應(yīng)使移植腎無功能者。⑤其他疾病(肝功能衰竭、精神分裂癥、牛皮癬等)。

　　故本題選E

　　22、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 (N-苯甲酰-L酪氨酰對(duì)氨苯甲酸，簡(jiǎn)稱BT-PABA試驗(yàn))BT-PABA是一種人工合成肽，口服后經(jīng)胰液的作用可分解成對(duì)氨基苯甲酸，自小腸吸收而從尿中排泄。當(dāng)胰腺外分泌功能減退，糜蛋白酶分泌不足時(shí)，可致尿?qū)Π被�苯甲�?尿PABA)含量減少，約為正常量的60%。此方法簡(jiǎn)便易行，是診斷慢性胰腺炎的方法。

　　CT檢查可見胰腺縮小---這提示慢性胰腺炎;血糖正常，葡萄糖耐量試驗(yàn)異常---這提示了隱性糖尿病的存在，故綜合考慮選擇E項(xiàng)最為妥當(dāng).

　　23、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 答案選擇：A

　　血清CCK-PZ濃度促胰酶素(CCK-PZ)、顯著提高是診斷慢性胰腺炎的輔助檢查之一,而腹瀉可以考慮患者胰腺外分泌功能障礙,引起的脂肪瀉

　　血清CCK-PZ測(cè)定

　　用放射免疫法測(cè)定血中CCK-PZ含量，對(duì)診斷慢性胰腺炎有幫助。正常空腹為60 pg/mL，慢性胰腺炎患者，可達(dá)8000 pg/mL，這是由于慢性胰腺炎時(shí)胰酶分泌減少，對(duì)于CCK-PZ分泌細(xì)胞的反饋抑制減弱所致。

　　24、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 男性，46歲，上腹痛10年向腰背部放散，近一年常出現(xiàn)空腹痛，夜間痛，十二指腸鏡檢查有十二指腸球部潰瘍(提示十二指腸潰瘍)，ERCP見膽管、胰管擴(kuò)張、扭曲變形(這是慢性胰腺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合腰背部疼痛,考慮胰腺炎)，

　　25、

　　【正確答案】 D

　　26、

　　【正確答案】 D

　　27、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本�、僭诳崭够蜻\(yùn)動(dòng)后發(fā)作;②發(fā)作時(shí)血糖<2.8mmol/L;③口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解，為Whipple三聯(lián)征。胰島素瘤主要表現(xiàn)為Whipple三聯(lián)征。

　　28、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 膽汁反流為急性胰腺炎最常見原因。由于大部分的人膽總管與主胰管均在進(jìn)入十二指腸乳頭前匯合，所以一些膽道疾病如膽石癥，膽管炎，膽道蛔蟲等，可使膽汁向胰管逆流并激活胰酶，冋時(shí)也導(dǎo)致胰管內(nèi)胰酶引流不暢，胰液逆流而引起胰腺組織損害。