答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 E

　　慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：慢性胰腺炎癥狀繁多而無特異性，典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)征：上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病及脂肪瀉，但是同時具備上述五聯(lián)征者并不多，臨床上常以某一或某些癥狀為主要特征。

　　1.1 腹痛：為最突出的癥狀，90%以上的患者有程度不等的腹痛。初為間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛，性質(zhì)可為隱痛、鈍痛、鉆痛甚至劇痛，多位于中上腹可偏左或偏右，可放射至后背、兩脅部�；颊呷∽�位，膝屈曲位時疼痛可有所緩解，躺下或進(jìn)食時疼痛加劇。

　　1.2 胰腺外、內(nèi)分泌障礙的表現(xiàn)：慢性胰腺炎的后期，由于胰腺外分泌功能障礙，可引起腹脹、食欲減退、惡心、噯氣、厭食油膩、乏力、消瘦、腹瀉以及脂肪瀉等消化不良綜合征的表現(xiàn);同時伴有維生素A、D、E、K缺乏癥，如夜盲癥、皮膚粗糙、肌肉無力和出血傾向等。由于胰腺內(nèi)分泌功能障礙，6%～46%病人可有糖尿病或糖耐量異常。

　　1.3 其他：當(dāng)胰頭腫大或胰腺囊腫壓迫胃、十二指腸或門靜脈時，可引起消化道梗阻或門脈高壓等。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　脅腹皮膚呈灰紫色斑，為Grey-Tumer征，是急性胰腺炎出血壞死型的一個特征性體征。

　　血淀粉酶升高程度與病情輕重并不一致，急性水腫型可以明顯升高，而出血壞死型可正�；蚪档�。

　　出血壞死型(出現(xiàn)以下表現(xiàn)時，可以擬診)

　　1、全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征時。

　　2、煩燥不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀時。

　　3、血鈣顯著下降到2mmol/L以下。

　　4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

　　5、與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降。

　　6、腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻。

　　7、Grey-Tumer征或Cullen征。

　　8、正鐵血蛋白陽性。

　　9、肢體出現(xiàn)脂肪壞死。

　　10、消化道大量出血。

　　11、低氧血癥。

　　12、白細(xì)胞>18×109/L及血尿素氮>14.3mmol，血糖>11.2mmol/L(無糖尿病史)。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血鈣減低,小于1.5mmol/L時,提示出血壞死性胰腺炎,預(yù)后不良,且與臨床嚴(yán)重程度平行.

　　出血壞死型(出現(xiàn)以下表現(xiàn)時，可以擬診)

　　1、全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征時。

　　2、煩燥不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀時。

　　3、血鈣顯著下降到2mmol/L以下。

　　4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

　　5、與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降。

　　6、腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻。

　　7、Grey-Tumer征或Cullen征。

　　8、正鐵血蛋白陽性。

　　9、肢體出現(xiàn)脂肪壞死。

　　10、消化道大量出血。

　　11、低氧血癥。

　　12、白細(xì)胞>18×109/L及血尿素氮>14.3mmol，血糖>11.2mmol/L(無糖尿病史)。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胰腺膿腫：重癥胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫。此時高熱、腹痛、出現(xiàn)上腹腫塊和中毒癥狀;②假性囊腫：常在病后3～4周形成，系由胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致。多位于胰體尾部，大小幾毫米至幾十厘米，可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。囊壁無上皮，僅見壞死肉芽和纖維組織，囊腫穿破可致胰源性腹水。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 Wipple三聯(lián)征對于診斷胰島素瘤目前仍有重要的臨床價值，但是不是所有的胰島素瘤的患者的臨床表現(xiàn)都有典型的Wipple三聯(lián)征，因此目前胰島素瘤的診斷還需要實(shí)驗(yàn)室檢查確診。所以正確答案是E。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胰腺癌臨床表現(xiàn)：

　　(一)上腹部不適及隱痛是胰腺癌最常見的首發(fā)癥狀。

　　腫瘤常致胰管或膽管梗阻，盡管尚未引起黃疸，但膽汁排泄不暢，膽道內(nèi)壓力升高，膽管及膽囊均有不同程度的擴(kuò)張，病人可覺腹部不適及隱痛。以往強(qiáng)調(diào)胰頭癌的典型癥狀是無痛性黃疸，實(shí)際上無痛性黃疸作為首發(fā)癥狀僅出現(xiàn)10%～30%的病人。腹痛在胰頭癌患者還是很常見的癥狀。至于胰體尾部癌，腹痛發(fā)生率更高，且可由于累及腹腔神經(jīng)叢而呈顯著的上腹痛和腰背痛。這種癥狀的出現(xiàn)，常提示病變已進(jìn)入晚期。

　　(二)食欲減退和消瘦也是胰腺癌的常見表現(xiàn)

　　腫瘤常使胰液及膽汁排泄受阻，因此影響病人食欲，且有消化吸收不良，致體重明顯減輕。

　　(三)梗阻性黃疸是胰頭癌的突出表現(xiàn)

　　腫瘤部位若靠近壺腹周圍，黃疸可較早出現(xiàn)。黃 疽常呈持續(xù)且進(jìn)行性加深。大便色澤變淡，甚至呈陶土色。皮扶黃染呈棕色或古銅色，有皮膚瘙癢癥。

　　(四)胰頭癌除致梗阻性黃疸外，亦常致膽囊腫大，可在右上腹清楚捫及。梗阻性黃疸伴膽囊腫大常提示壺腹周圍腫瘤的可能。

　　(五)晚期胰腺癌者可出現(xiàn)上腹固定的腫塊，腹水征陽性。進(jìn)一步可有惡病質(zhì)及肝、肺或 骨骼轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A。

　　胰腺癌與膽石癥、膽囊炎等鑒別：膽石癥、膽囊炎腹痛呈陣發(fā)性絞痛，急性發(fā)作時常有發(fā)熱和白細(xì)胞增高，膽石癥、膽囊炎黃疸多在短期內(nèi)消退或有波動，無明顯體重減輕 而胰腺癌的黃疸是進(jìn)行性加重,不會波動

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血清淀粉酶 在起病后數(shù)小時升高 24小時達(dá)到高峰 4～5天恢復(fù)正常; 尿淀粉酶在12~14小時開始升高，持續(xù)1~2周，下降緩慢。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 此題答案是：D

　　膽道結(jié)石并胰腺炎可先保守治療控制病情，如果保守治療病情不緩解，病情加重應(yīng)立即手術(shù)治療

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 疑似胰腺癌首選的篩查是B超，B超對晚期胰腺癌的診斷陽性率可達(dá)90%。屬于記憶內(nèi)容。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胰腺癌發(fā)生在胰頭者占70～80%，體、尾部占20～30%，普遍全胰腺者少數(shù)。腫瘤多向胰腺外貌隆起，形成壯實(shí)支節(jié)或粗大支節(jié)、淺灰色色，腫瘤邊界往往不清。癌腫大小不等于，體積小的腺癌可埋于胰實(shí)質(zhì)內(nèi)，但其四周的胰腺社團(tuán)往往陷入硬化，有時胰腺可變型。胰腺癌有時與慢性胰腺炎很難鑒別，以至將慢性胰腺炎誤為胰腺癌而行根治術(shù)。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　胰腺癌最常見的組織類型為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，少見粘液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 胰島細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)與患者胰島素分泌過多有關(guān)。過多胰島素分泌導(dǎo)致低血糖，從而可以產(chǎn)生精神癥狀，發(fā)作性低血糖和兒茶酚胺釋放癥，患者由于饑餓常常加餐導(dǎo)致肥胖。而庫欣綜合癥是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多引起，與胰島細(xì)胞瘤無關(guān)。所以正確答案是D。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胰腺癌早期缺乏明顯癥狀，大多數(shù)病例確診時已是晚期，手術(shù)切除的機(jī)會少。故外科治療需要針對不同病期和腫瘤病灶局部侵犯的范圍，采取不同的手術(shù)方式。

　　ABE項(xiàng)均是導(dǎo)致胰腺癌切除率低的原因，但是A項(xiàng)是主要原因。

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 SAP的治療

　　1、監(jiān)護(hù)：有條件應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，低氧血癥予面罩吸氧，ARDS予正壓輔助呼吸，嚴(yán)重麻痹性腸梗阻者予持續(xù)鼻胃管減壓。

　　2、液體復(fù)蘇：初期每日補(bǔ)液5-10 L，HCT(PVC)>50%,提示血容量不足,需緊急補(bǔ)液;<25%,應(yīng)補(bǔ)充紅細(xì)胞。ALB<20 g/L，應(yīng)補(bǔ)充。

　　3、預(yù)防感染：選擇性腸道去污;靜脈予抗生素(廣譜+甲硝唑，14天);腸內(nèi)營養(yǎng)

　　4、營養(yǎng)支持

　　5、抑制胰腺外分泌和胰酶活性：PPI和H2受體阻滯劑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，多主張?jiān)赟AP時使用。

　　生長抑素及其類擬物可直接抑制胰腺外分泌，但國外報道其療效尚未最后證實(shí)。國內(nèi)絕大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)赟AP治療中使用。

　　其它藥物或療效尚待證實(shí)，或缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有力支持。

　　6、預(yù)防和治療腸道衰竭

　　7、內(nèi)鏡治療：針對膽源性AP，行膽道緊急減壓引流和去除嵌頓的結(jié)石。

　　8、中醫(yī)治療

　　9、手術(shù)治療：胰腺壞死感染;胰腺膿腫;ESAP(早發(fā)性重癥急性胰腺炎);ASC(腹腔間隔室綜合征);胰腺假性囊腫;診斷未明確，疑有穿孔或腸壞死者。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 胰腺炎診斷

　　患者有劇烈上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱與上腹壓痛，但無腹肌緊張，同時血清或尿淀粉酶短期顯著增高，，可為診斷依據(jù)(這個題目是比較老的題目，血清淀粉酶超過128溫氏單位這個是老版教材的，因此只是需要了解即可)。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 在急性胰腺炎的患者，胰腺的消化酶和壞死產(chǎn)物首先首先破壞胰腺及其周圍組織，后可以進(jìn)入血液，通過血液循環(huán)到各個臟器，所以胰腺炎的患者血淀粉酶升高要快于尿淀粉酶。

　　19、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 出血壞死型胰腺炎者由大量脂肪組織壞死分解出脂肪酸，與鈣結(jié)合成脂肪鈣，大量消耗鈣，引起低血鈣，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行。

　　20、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 內(nèi)科學(xué)教材：急性胰腺炎病人中。嘔吐后腹痛不減輕是胰腺炎的特點(diǎn)祝您學(xué)習(xí)愉快!

　　教材中對此也沒有給予解釋，考慮是炎癥本身并沒有緩解。

　　急性胰腺炎腹痛是由于①各種病因?qū)е缕湎倥輧?nèi)酶原激活，發(fā)生胰腺自身消化的的連鎖反應(yīng);②胰腺導(dǎo)管內(nèi)通透性增加，使活性胰酶滲入胰腺組織，加重胰腺炎癥。這兩種原因造成胰的自身消化，破壞胰的臟層肌膜，釋放炎性介質(zhì)而產(chǎn)生的。嘔吐并不能改善上述兩種致病因素，所以嘔吐不能減輕腹痛。

　　21、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 上消化道出血多由于應(yīng)激性潰瘍或黏膜糜爛所致，如果出血量不大的話嚴(yán)重性也不是最大的。

　　所以最嚴(yán)重的是D。

　　22、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性胰腺炎的局部基本病理改變?yōu)樗�腫、出血、壞死，可分三型。a.水腫型胰腺炎：最常見，胰腺水腫、增大、變硬，表面充血，小網(wǎng)膜囊內(nèi)一般無滲液b.出血型胰腺炎：較少見，胰腺充血水腫、散布出血灶，腹腔內(nèi)可有大量血性滲液;C.壞死型胰腺炎：罕見，胰腺除水腫、出血外，可見片狀壞死區(qū)，腹腔內(nèi)血性滲液混濁惡息。

　　23、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 暴飲暴食是外國引起胰腺炎的最常見因素;而本題給出的是我國發(fā)生此病的最常見因素，則是是選項(xiàng)A!教材中有描述

　　24、

　　【正確答案】 A

　　25、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 題干意思是慢性胰腺炎長期發(fā)病，損傷胰腺，會引起胰腺功能減退，表現(xiàn)出胰腺功能不全表現(xiàn)，這種表現(xiàn)一般出現(xiàn)在慢性胰腺炎發(fā)生后多久

　　此題答案設(shè)定為C。

　　教材中對此也沒有明確的解析，一般認(rèn)為是從統(tǒng)計學(xué)觀察得到的結(jié)論。

　　26、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A。

　　參照內(nèi)科學(xué)慢性胰腺炎章節(jié)，約3.6%-5%的慢性胰腺炎發(fā)展成胰腺癌。

　　27、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 A是錯誤的。出血壞死性胰腺炎血淀粉酶值可正�；虻陀谡�常。

　　B是錯誤的。血淀粉酶在發(fā)病后6-12小時開始升高，48小時開始下降下降，持續(xù)3-5天。

　　C是錯誤的。血淀粉酶超過正常值3倍可確診為急性胰腺炎。

　　E是錯誤的。尿淀粉酶發(fā)病后12-14小時開始升高，下降緩慢，持續(xù)1-2周。

　　28、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 首先明確答案選擇D.

　　分析：急性胰腺炎是常見的急腹癥之一,是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎癥。臨床上以急性上腹痛及血尿淀粉酶升高為特點(diǎn),病情輕重不等,依據(jù)臨床表現(xiàn)和病理變化分為急性水腫型和出血壞死2大類.腹膜腔出血時,腹膜后血液通過組織間隙滲至腹壁皮下組織,在臍周圍皮膚出現(xiàn)的淤斑稱為Cullen征,常見于出血壞死型胰腺炎.

　　29、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 抗膽堿藥物起到解痙作用，但是當(dāng)出現(xiàn)腸麻痹時再用抗膽堿藥物會加重病情，所以不能用，所以此題選E.可以用糖皮質(zhì)激素：具有強(qiáng)大的抗炎、抗過敏功能，早期應(yīng)用有助于改善癥狀。

　　30、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A。

　　奧曲肽可以直接抑制胰腺的外分泌，但國外報導(dǎo)尚未最后確認(rèn)。國內(nèi)學(xué)者主張?jiān)赟AP時使用。

　　奧曲肽保留了天然生長抑素的藥理學(xué)活性，且具有長效的作用�？梢种颇X垂體前葉生長激素和促甲狀腺激素的分泌，還能抑制胃腸胰(GEP)內(nèi)分泌激素的病理性分泌過多。奧曲肽對生長激素、胰升糖素和胰島素分泌的抑制作用，比天然生長抑素的作用更強(qiáng)，特別對生長激素和胰升糖素的抑制有選擇性的作用。對肢端肥大癥患者的研究證明，奧曲肽對生長激素的分泌可產(chǎn)生較強(qiáng)而持久的抑制作用，與對健康人的作用相似。另外，當(dāng)奧曲肽抑制作用消失后，未觀察到生長激素分泌的反射性增加。

　　關(guān)于急性胰腺炎的治療臨床上一般不用糖皮質(zhì)激素。

　　31、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性胰腺炎時，進(jìn)入腹腔的脂肪酶，使大網(wǎng)膜、腹膜上的脂肪組織被消化，分解為甘油和脂肪酸，后者與鈣結(jié)合為不溶性的脂肪酸鈣 所以血清鈣<1.98mmol/L(8mg)，則提示病情嚴(yán)重，預(yù)后差。

　　其他幾項(xiàng)為干擾項(xiàng)

　　32、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 這道題選C

　　急性胰腺炎的病因尚未完全明了，缺乏統(tǒng)一解釋，可能有如下幾種。

　　1.共同通道梗阻 約70%的人膽胰管共同開口于Vater壺腹，由于多種原因，包括壺腹部結(jié)石、蛔蟲或腫瘤壓迫而阻塞，或膽道近段結(jié)石下移，造成Oddi括約肌炎性狹窄，或膽系結(jié)石及其炎癥引起括約肌痙攣水腫，或十二指腸乳頭炎、開口纖維化，或乳頭旁十二指腸憩室等，均使膽汁不能通暢流入十二指腸內(nèi)，而返流至胰管內(nèi)，胰管內(nèi)壓升高，致胰腺腺泡破裂，膽汁胰液及被激活的胰酶滲入胰實(shí)質(zhì)中，具有高度活性的胰蛋白酶進(jìn)行“自我消化”，發(fā)生胰腺炎。據(jù)統(tǒng)計約30～80%為膽囊炎膽石癥所引起。

　　2.暴飲暴食 酒精對胰腺有直接毒作用及局部刺激，造成急性十二指腸炎、乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣、致膽汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管內(nèi)壓驟增，誘發(fā)本病。有人統(tǒng)計急性胰腺炎約20～60%發(fā)生于暴食酒后。

　　3.血管因素 實(shí)驗(yàn)證實(shí)：向胰腺動脈注入8～12μm顆粒物質(zhì)堵塞胰腺終未動脈，可導(dǎo)致急性出血壞死型胰腺炎�？梢娨认傺�運(yùn)障礙時，可發(fā)生本病。當(dāng)被激活的胰蛋白酶逆流入胰間質(zhì)中，即可使小動脈高度痙攣、小靜脈和淋巴管栓塞，從而導(dǎo)致胰腺壞死。

　　4.感染因素 腹腔、盆腔臟器的炎癥感染，可經(jīng)血流、淋巴或局部浸潤等擴(kuò)散引起胰腺炎。傷寒、猩紅熱、敗血癥，尤其腮腺炎病毒對胰腺有特殊親和力，也易引起胰腺急性發(fā)病。

　　5.手術(shù)與外傷 腹部創(chuàng)傷如鈍性創(chuàng)傷或穿透性創(chuàng)傷，均可以引起胰腺炎。手術(shù)后胰腺炎約占5%-10%，其發(fā)生可能為：

　　(1)外傷或手術(shù)直接損傷胰腺組織及腺管，引起水腫、胰管梗阻或血供障礙。

　　(2)外傷或手術(shù)中如有低血容量性休克，胰腺血液灌注不足，或有微血栓形成。

　　(3)手術(shù)后胰液內(nèi)胰酶抑制因子減少。

　　(4)ERCP檢查時注射造影劑壓力過高，可引起胰腺損傷，出現(xiàn)暫時性高淀粉酶血癥，或出現(xiàn)急性胰腺炎。

　　(5)器官移植后排斥反應(yīng)和免疫抑制劑的應(yīng)用也可誘發(fā)。

　　6.其他 如高血鈣、甲旁亢，某些藥物如皮質(zhì)激素、雙氫克尿噻、雌激素等，及遺傳因素、精神因素等均可誘發(fā)本病。

　　33、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 我國急性胰腺炎的最主要的病因是膽道疾病，在臨床上的情況多是老年人急性胰腺炎的常見病因是膽道疾病，而青強(qiáng)壯年則是暴飲暴食的多見一些，但是總體上來說我國急性胰腺炎的最主要的病因是膽道疾病，歐美國家急性胰腺炎的常見病因是飲酒和暴飲暴食。