31、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 這道題選C。

　　A 是急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。

　　B 臨床上只有15--20%的慢性腎炎和急性腎炎存在因果關(guān)系。

　　D 慢性腎炎，不同的病例其腎小球的病變不同。慢性腎炎可由多種病理類型引起，常見有系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、膜性腎病等。

　　E 慢性腎炎是內(nèi)科常見多發(fā)病，可發(fā)生于不同年齡，其中以青壯年多見，男女之比為2：1。

　　32、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腎活檢病理檢查是對(duì)腎病診斷治療及判斷預(yù)后的重要依據(jù)。

　　33、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A。

　　營(yíng)養(yǎng)治療是慢性腎衰竭治療的基礎(chǔ)，營(yíng)養(yǎng)治療不僅能治療慢性腎衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)不良，減輕炎癥狀態(tài)，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，而且可有效延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展。營(yíng)養(yǎng)治療的核心是低蛋白飲食。

　　蛋白質(zhì)攝入量宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整，GFR為10-20ml/min者，每日0.6g/(kg·d)，大于20ml/min者，可加5g，小于5ml/min者，僅能每日用約20g。其中60%以上的蛋白必須是富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)，即高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白。如雞蛋，魚，瘦肉等。

　　腎衰的治療中多數(shù)患者要限鹽(和低鹽不同)，每天3-5g。如不限鹽可加重水鈉潴留，水腫，同時(shí)加重腎單位的負(fù)擔(dān)。

　　34、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 正確答案是C。急性腎小球腎炎時(shí)，高血壓一般在水腫消失后恢復(fù)正常。水腫一般持續(xù)1-2周。

　　35、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 對(duì)于急性腎炎的患者，如果水腫明顯及血壓高者應(yīng)限制飲食中水、鈉攝入，而且鈉攝入過多的攝入主要是影響鈉潴留，引起水腫和血壓增高，而且鈉的攝入不影響蛋白和血尿，所以正確答案是B。

　　36、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 保鉀利尿藥久用致高血鉀，影響心臟功能，尤其是腎功能不全的時(shí)候 所以腎功能不全時(shí)禁用。一般的話急性腎炎是不可以應(yīng)用的。

　　利尿酸即依他尼酸，一種利尿劑。利尿作用及機(jī)制、電解質(zhì)丟失情況、作用特點(diǎn)等均與呋塞米類似。

　　利尿合劑就是聯(lián)合采用兩種或以上具有利尿作用的藥物，通過相互配比，增進(jìn)療效或降低毒負(fù)作用，從而達(dá)到更好的利尿作用的藥物。一般醫(yī)院會(huì)進(jìn)行配比。

　　37、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血尿及微量蛋白尿是急性腎炎臨床表現(xiàn)中消失或恢復(fù)正常最慢的。

　　38、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題選E

　　感染后急性腎炎有潛伏期及補(bǔ)體C3的變化特點(diǎn)。慢性腎炎則沒有。

　　急性腎小球腎炎根據(jù)有先驅(qū)感染史，浮腫、血尿、同時(shí)伴高血壓和蛋白尿，診斷并不困難。急性期多有抗鏈球菌溶血素“O”效價(jià)增高，血清補(bǔ)體濃度下降，尿中FDP含量增高等更有助于診斷。

　　血清補(bǔ)體濃度 80-95%患者在起病后2周內(nèi)可有血清總補(bǔ)體及C3降低，4周后開始復(fù)升，6-8周恢復(fù)到正常水平。

　　39、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 在腎臟病中，慢性腎小球腎炎的發(fā)病率最高，病理表現(xiàn)多樣，病程發(fā)展速度取決于病理，其高血壓的發(fā)生率達(dá)61%。故在成人腎性高血壓中常見的疾病是慢性腎小球腎炎。

　　急性腎小球腎炎具有自愈性，也會(huì)有高血壓，相當(dāng)一部分患者會(huì)好轉(zhuǎn)。部分患者會(huì)轉(zhuǎn)為慢性腎小球腎炎，久之出現(xiàn)腎性高血壓。

　　從發(fā)病率的角度看，慢性腎小球腎炎多見，故是最常見的原因。

　　40、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選C。尿沉渣可見紅細(xì)胞管型提示為紅細(xì)胞來(lái)源于受損的腎單位。急性腎小球腎炎以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為特點(diǎn)。

　　補(bǔ)體C3降低可見于很多疾病，常見于：①補(bǔ)體合成能力下降，如慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝壞死等;②補(bǔ)體消耗或者丟失過多，如活動(dòng)性紅斑狼瘡、急性腎小球腎炎早期及晚期、基底膜增生型腎小球腎炎、冷球蛋白血癥、嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、大面積燒傷等③補(bǔ)體合成原料不足，如兒童營(yíng)養(yǎng)不良性疾�、芟忍煨匝a(bǔ)體缺乏。

　　41、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D。急性腎小球腎炎多是急性鏈球感染后腎小球腎炎，多為β-溶血性鏈球菌A組12型感染后所致。

　　42、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進(jìn)展。

　　43、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急進(jìn)性腎小球腎炎是以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、多在早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為臨床特征。

　　44、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎，簡(jiǎn)稱急進(jìn)性腎炎。根據(jù)免疫病理及患者血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)的有無(wú)分為五型;①I型又稱抗腎小球基膜型腎小球腎炎，由于抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜抗原相結(jié)合激活補(bǔ)體而致病;②Ⅱ型又稱免疫復(fù)合物型，因腎小球內(nèi)循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積或原位免疫復(fù)合物形成，激活補(bǔ)體而致病。此型患者常有前驅(qū)上呼吸道感染史，提示其致病抗原可能為某些病原體;③Ⅲ型為非免疫復(fù)合物型，該型患者50%～80%為原發(fā)性小血管炎腎損害，腎臟可為首發(fā)、甚至惟一受累器官或與其他系統(tǒng)損害并存。此型患者血清ANCA常呈陽(yáng)性;④Ⅳ型為I型患者血清中ANCA陽(yáng)性者;⑤Ⅴ型為Ⅲ型患者ANCA陰性者。

　　45、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肺出血腎炎綜合征：Ⅰ型RPGN為抗腎上球基底膜疾病，在GBM內(nèi)出現(xiàn)IgG和C3的線狀沉積，部分患者的抗GBM抗體與肺泡基底膜發(fā)生交叉反應(yīng)，臨床反復(fù)出現(xiàn)咯血，并有腎功能改變，此類病例稱為肺出血腎炎綜合征。

　　46、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急進(jìn)性腎炎可見于下列疾病：

　　1.感染性疾�。焊腥拘孕膬�(nèi)膜炎后腎炎、鏈球菌感染后腎炎、敗血癥及其他感染后腎炎(如乙型肝炎、流行性感冒等)。

　　2.系統(tǒng)性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、全身性血管炎、肺出血-腎炎綜合征-抗腎小球基膜抗體型、冷球蛋白血癥(原發(fā)性和混合性)腎炎、惡性腫瘤、復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎。

　　47、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A。

　　急進(jìn)性腎小球腎炎I型：抗腎小球基底膜型RPGN，抗腎小球基底膜抗體沿腎小球基底膜呈線樣沉積。

　　抗核抗體(ANA)是一組將自身真核細(xì)胞的各種成分[脫氧核糖核蛋白(DNP)、DNA、可提取的核抗原(ENA)和RNA等]作為靶抗原的自身抗體的總稱，能與所有動(dòng)物的細(xì)胞核發(fā)生反應(yīng)，主要存在于血清中，也可存在于胸水、關(guān)節(jié)滑膜液和尿液中。

　　抗核抗體在多種自身免疫病中均呈不同程度的陽(yáng)性率，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE，95%~100%)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA，10%~20%)、混合性結(jié)締組織病(MCTD，80%~100%)、干燥綜合癥(SS，10%~40%)、全身性硬皮病(85%~90%)、狼瘡性肝炎(95%~100%)、原發(fā)性膽汁性肝硬化(95%~100%)等，但經(jīng)皮質(zhì)激素治療后，陽(yáng)性率可降低。

　　抗雙鏈DNA抗體又稱為抗天然DNA抗體，是抗核抗體的一種類型，幾乎所有紅斑狼瘡病人都有該抗體的升高。

　　抗中性粒細(xì)胞抗體(ANCA)是指與中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞胞漿中溶酶體酶發(fā)生反應(yīng)的抗體。當(dāng)中性粒細(xì)胞受抗原刺激后，胞漿中的α-顆粒釋放蛋白酶-3、髓過氧化物酶物質(zhì)及白細(xì)胞抗原生成，刺激機(jī)體而產(chǎn)生ANCA.抗平滑肌抗體(SMA)，一種抗肌動(dòng)蛋白抗體。自身免疫性肝炎患者97%高滴度(>1：160)陽(yáng)性。偶見于感染性疾病(病毒、原蟲、支原體)、系統(tǒng)性自身免疫性疾病(SLE、RA、SSc、SS等)、炎性腸病、白塞病、心肌炎、急性肝炎、傳單等。

　　48、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 新月體腎炎可以用激素沖擊療法治療。

　　B 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎：即急性腎小球腎炎，急性鏈球菌感染后腎炎是一種自限性疾病。因此基本上是對(duì)癥治療，主要環(huán)節(jié)為預(yù)防和治療水鈉潴留、控制循環(huán)血容量。

　　C 系膜增生性腎小球腎炎，給予糖皮激素治療。

　　D 局灶節(jié)段性腎小球硬化，給予糖皮激素治療。

　　E 急性間質(zhì)性腎炎，目標(biāo)是去除病因、促進(jìn)腎功能恢復(fù)以及防治并發(fā)癥。

　　49、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 環(huán)磷酰胺2—3mg/(kg.d)，累積量一般不超過8g。

　　50、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 強(qiáng)化血漿置換療法對(duì)于原發(fā)性小血管炎所致Ⅲ型急進(jìn)性腎小球腎炎作用迅速，肯定，應(yīng)首選。

　　51、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 原發(fā)性IgA腎病(炎)是免疫病理的診斷名稱，它以反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，腎組織以IgA為主的免疫球蛋白沉積為特征。

　　根據(jù)臨床可初步診斷IgA腎病(炎)，確診必須做腎組織免疫病理檢查。

　　52、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 10年和20年分別有10%--20%和20—40%的IgA腎病患者進(jìn)入尿毒癥。

　　IgA腎病，是以反復(fù)發(fā)作性肉眼或鏡下血尿，腎小球系膜細(xì)胞增生，基質(zhì)增多，伴廣泛IgA沉積為特點(diǎn)的原發(fā)性腎小球疾病。

　　53、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 IgA腎病好發(fā)于青少年，男性多見。起病前多有感染，常為上呼吸道感染，10%-15%患者呈現(xiàn)血尿、蛋白尿、高血壓、尿量減少、輕度水腫急性腎炎綜合征的表現(xiàn)。

　　B 膜性腎�。阂�40歲以上多見，起病往往較隱匿，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征(大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥)。

　　C 新月性腎炎：又稱為急進(jìn)性腎炎。急進(jìn)性腎炎是一組病情發(fā)展急驟，以血尿、蛋白尿、浮腫、高血壓為主要臨床表現(xiàn)，并迅速發(fā)展為少尿、無(wú)尿和腎功能衰竭的預(yù)后惡劣的腎小球腎炎的總稱。

　　D 微小病變：好發(fā)于 8歲以下兒童，男孩多于女孩，為兒童最常見的腎病綜合征類型。

　　E 系膜增生性腎小球腎炎：是根據(jù)光鏡所見的一種病理形態(tài)學(xué)診斷的腎炎，是一組以彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生及不同程度系膜基質(zhì)增多為主要特征的腎小球疾病。1977年世界衛(wèi)生組織(WHO)正式將其列為一種原發(fā)性腎小球腎炎病理類型。

　　54、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D。

　　急進(jìn)性腎小球腎炎 除急性腎炎綜合征外，常以早期出現(xiàn)少尿、無(wú)尿及腎功能急劇惡化為特征。重癥急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與該病相鑒別困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)做腎活檢以明確診斷。

　　臨床上出現(xiàn)急性腎炎綜合征伴急性腎衰竭應(yīng)懷疑到本病，但本病的確診需依靠病理診斷，本病的病理改變特征為腎小囊內(nèi)細(xì)胞增生、纖維蛋白沉積，又名新月體性腎炎，我國(guó)目前采用的新月體性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腎穿刺標(biāo)本中50%以上的腎小球有大新月體(新月體占腎小囊面積50%以上)形成。

　　急性腎小球腎炎是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組原發(fā)性腎小球腎炎。其特點(diǎn)為急性起病，血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可伴一過性氮質(zhì)血癥，具有自愈傾向。

　　55、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選C。

　　急性腎小球腎炎：于鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴血清C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)正常者，即可診斷為急性腎炎。其特點(diǎn)為急性起病，患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓。病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。本病治療以休息及對(duì)癥治療為主，急性腎衰竭病例應(yīng)予透析，不宜應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物。

　　急進(jìn)性腎小球腎炎：起病過程與急性腎小球腎炎相似，但除急性腎炎綜合征外，常早期出現(xiàn)少尿、無(wú)尿及腎功能急劇惡化為特征。病理類型為新月體腎小球腎炎。 治療以針對(duì)急性免疫介導(dǎo)性炎癥病變的強(qiáng)化治療(強(qiáng)化血漿置換療法、甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療)以及對(duì)癥治療為主。

　　本題主要考慮兩者的診斷與鑒別診斷。

　　56、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 此題選D。急進(jìn)性腎小球腎炎是以急性腎炎綜合癥、腎功能急劇惡化、多早期出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭為臨床特征。病理類型為新月體腎小球腎炎。這是因?yàn)椋汗忡R下通常以廣泛(50%)的腎小球囊腔內(nèi)有大新月體形成(占據(jù)腎小球囊腔50%以上)為主要特征，病變?cè)缙跒榧?xì)胞新月體，后期為纖維新月體。