一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 左心室收縮時(shí)，由于二尖瓣關(guān)閉不全，兩個(gè)瓣葉閉合存在障礙，部分血液將反流進(jìn)入左心房，引起左心房壓力升高，逐漸產(chǎn)生左心房代償性擴(kuò)大和肥厚，一方面左心室也逐漸擴(kuò)大，肥厚，產(chǎn)生左心衰竭;另一方面血液反流入左房，左房壓力容量負(fù)荷增大，肺靜脈淤血，肺循環(huán)壓力升高，最后可引起右心衰竭。當(dāng)出現(xiàn)右心衰時(shí)，左心衰竭已經(jīng)很嚴(yán)重，此時(shí)病情進(jìn)展迅速。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 風(fēng)心病是引起二尖瓣關(guān)閉不全的最常見病因，引起左心房、左心室增大，持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷最終導(dǎo)致左心衰竭、左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升，導(dǎo)致肺淤血，肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭;聽診第一心音減弱，第二心音提前，且分裂增寬，在心功能改善時(shí)二尖瓣關(guān)閉不全亦可改善。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置和左心室的結(jié)構(gòu)、功能的完整性，其中任何部分異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。在我國，二尖瓣關(guān)閉不全的病因以風(fēng)濕性損害最為常見。而在發(fā)達(dá)國家，則以二尖瓣黏液樣變性為主。故選C。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 二尖瓣狹窄時(shí)，心電圖檢查表現(xiàn)為右心室肥厚，無特異性，故不選A;血沉檢查和抗O檢查在風(fēng) 濕性疾病時(shí)都表現(xiàn)為增高，無特異性，故不選C和 D;心臟聽診可在心尖區(qū)聽到舒張期雜音，故選E。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 二尖瓣狹窄時(shí)，X線檢查可見左心房增大，后前位見左心緣變直，右心緣有雙心房影，左前斜位可見左心房使左主支氣管上抬，右前斜位可見增大的左房壓迫食管下段。還可有右心室增大、主動(dòng)脈結(jié)縮小、肺動(dòng)脈干和次級(jí)肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺淤血、間質(zhì)性肺水腫和含鐵血黃素沉著等征象。故選D。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 嚴(yán)重二尖瓣狹窄患者，左心房血液進(jìn)入左心室受阻，導(dǎo)致左心房壓力增高，肺靜脈高壓，支氣管靜脈破裂出血，引起咯血。肺毛細(xì)血管破裂是肺結(jié)核痰中帶血的原因。急性肺水腫常表現(xiàn)為咳粉紅色泡沫樣痰，而不是大咯血。支氣管動(dòng)脈破裂是支氣管擴(kuò)張反復(fù)咯血的原因。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 當(dāng)右心衰時(shí)，右室射血量減少，是肺靜脈壓降低，肺淤血減輕，呼吸困難突然明顯減輕。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 二尖瓣狹窄時(shí)，百分之二十的患者發(fā)生體循環(huán)栓塞，血栓來源于左心耳或左心房。百分之八十的體循環(huán)栓塞患者有心房顫動(dòng)。三分之二的體循環(huán)栓塞為腦動(dòng)脈栓塞(C錯(cuò))，其余依次為外周動(dòng)脈和內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 二尖瓣狹窄后的主要病理生理改變是舒張期血流由左心房流入左心室時(shí)受限，使得左心房壓力異常增高，左心房與左心室之間的壓力階差增加，以保持正常的心輸出量，左心房最先發(fā)生代償性肥大和擴(kuò)張，故選A。左心房壓力的升高可引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力的升高，繼而擴(kuò)張和淤血。長期肺動(dòng)脈高壓，使肺小動(dòng)脈痙攣而硬化，并引起右心室肥厚和擴(kuò)張，繼而可發(fā)生右心室衰竭。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 正常成人二尖瓣口面積為4-6cm2，瓣口縮小至大約2cm2為輕度狹窄，1-1.5cm2為中度狹窄，小于1cm2為重度狹窄。故選E。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 女性，28歲，風(fēng)心病10年，心房顫動(dòng)史3年，長期服用地高辛治療，停經(jīng)3個(gè)月，診為早孕。1周來惡心、嘔吐、納差就診。體檢：心臟增大，心率70次/分，律不齊。心尖部第一心音減弱，可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)并可及舒張期雜音。胸骨左緣2～4肋間2/6級(jí)收縮期雜音。P2亢進(jìn)。心電圖示心房纖顫、室性早搏。

　　從題中患者的心臟聽診斷雜音的特點(diǎn)看，即有二尖瓣關(guān)閉不全又有狹窄，P2亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓�？紤]為B。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本例兩頰呈紫色，心尖部可聞及舒張期雜音，最可能的診斷為二尖瓣狹窄，最有助于確診的檢查是超聲心動(dòng)圖。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心尖部有隆隆樣舒張中晚期雜音及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，患者心尖有雙期雜音，需要考慮有二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，同時(shí)患者還在主動(dòng)脈瓣雜音，在所有選項(xiàng)中考慮E較恰當(dāng)。

　　心尖部雜音定位于二尖瓣，胸骨左緣第3肋間有雜音定位于主動(dòng)脈瓣。通過舒張期雜音還是收縮期雜音，再進(jìn)行判斷是狹窄還是關(guān)閉不全。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)“心尖部，舒張中期出現(xiàn)的先遞減后遞增型的隆隆樣雜音，伴有第一心音增強(qiáng)”，提示二尖瓣狹窄;“心律表現(xiàn)為節(jié)律不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不一致，心率大于脈率現(xiàn)象”，提示心房顫動(dòng)。故選D。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)病人典型二尖瓣面容及心臟聽診，可診斷為風(fēng)心病二尖瓣狹窄。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本例患者診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，伴有肺動(dòng)脈高壓。患者反復(fù)咯血表明由于二尖瓣峽窄致使左心房壓力增高，肺靜脈壓增高導(dǎo)致支氣管黏膜下的支氣管靜脈淤血、擴(kuò)張、破裂出血。所以， 用的治療措施必須要能盡快降低肺靜脈壓。洋地黃、利尿劑、垂體后葉素等都不能達(dá)到此目的。二尖瓣置換術(shù)是一種根治的手段，但患者尚年輕，從體征上分析其二尖瓣瓣葉尚有彈性(因?yàn)槁犜\有開瓣音)，所以可先考慮行二尖瓣成形術(shù)以降低左心房及肺靜脈壓力，解除咯血癥狀。目前介入性的經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)可作為首選。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該患者有典型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的典型雜音;最有價(jià)值的診斷方法是超聲心動(dòng)圖;因有心悸、乏力、活動(dòng)后氣急等心力衰竭表現(xiàn)宜予血管擴(kuò)張藥(尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 題目已經(jīng)告知“心率120次/分，常有房顫發(fā)生”，所以選B。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 超聲心動(dòng)圖檢查是目前診斷和評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最重要的無創(chuàng)輔助檢查。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：

　　1.心臟聽診：主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，為一高調(diào)遞減型哈氣樣雜音，坐位前傾呼氣末時(shí)明顯。

　　2.X線檢查：左心室明顯增大，升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈結(jié)擴(kuò)張，呈“主動(dòng)脈型心臟”主動(dòng)脈粥樣硬化：

　　1)患者常有血膽固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白減低，脂蛋白電泳圖形異常，多數(shù)患者表現(xiàn)為第Ⅲ或第Ⅳ型高脂蛋白血癥。

　　2)X線檢查可見主動(dòng)脈伸長、擴(kuò)張和扭曲，有時(shí)可見鈣質(zhì)沉著。

　　3)動(dòng)脈造影可顯示四肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈由于粥樣硬化所造成的管腔狹窄、病變部位及范圍。

　　4)多普勒超聲波檢查有助于判斷四肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈血流通暢情況。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)舒張期潑水樣雜音，為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致，可出現(xiàn)Austin-Flint雜音，心界向左下擴(kuò)大及左心功能不全癥狀。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 “主動(dòng)脈聽診區(qū)聞及舒張期潑水樣雜音”是主動(dòng)脈關(guān)閉不全的特征性雜音，確診首選超聲心電圖。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 主動(dòng)脈瓣狹窄可在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型收縮期噴射性雜音，在胸骨右緣第2或左緣第3肋間最響，主要向頸動(dòng)脈，也可向胸骨左下緣傳導(dǎo)，常伴震顫;二尖瓣狹窄可見心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)。