一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 CK-MB是肌酸激酶同工酶，是用于心肌梗死中的一項檢測指標。該值的高低與心肌梗死的范圍呈正相關。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性心肌梗死發(fā)生后的24h不宜使用洋地黃類制劑，早期使用洋地黃制劑可以誘發(fā)嚴重心律失常，促進心肌重構(gòu)的發(fā)生與發(fā)展，但確切的機制并未闡明清楚。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 溶栓治療成功的判斷標準是:①2小時內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;②2小時內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;③心肌損傷標志物高峰提前出現(xiàn)(CKMB峰值出現(xiàn)在發(fā)病后16小時內(nèi)、cTnI峰值出現(xiàn)在發(fā)病后14小時內(nèi));④出現(xiàn)再灌注心律失常;以上4項中符合2項以上(排除①+④組合)提示溶栓成功，如果用藥后90分鐘內(nèi)進行冠脈造影顯示梗死相關動脈開通則證實溶栓成功。溶栓治療不成功且尚未超過介入治療時間窗者，應進行補救性PCI，鼓勵溶栓幵始后3-24小時內(nèi)進行介入評價，必要時進行介入治療。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治療成功的判斷標準是：

　　1)2小時內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;

　　2)2小時內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌損傷標志物高峰提前出現(xiàn);

　　4)出現(xiàn)再灌注心律失常;

　　以上4項中符合2項以上(排除1+4)提示溶栓成功。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 主動脈夾層患者，當近端夾層的內(nèi)膜破裂下垂物遮蓋冠狀竇口可致急性心梗，多見于右冠竇，常引起下壁心肌梗死。此種情況下，嚴禁溶栓和抗凝治療，否則會引發(fā)災難性大出血，死亡率高達70%。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 溶栓治療的決對禁忌證包括：顱內(nèi)出血或性質(zhì)不明的卒中史、6個月缺血性卒中史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤或房室畸形、3周內(nèi)嚴重創(chuàng)傷/大手術/頭部外傷史、1個月內(nèi)胃腸道出血史、明確的出血性疾病、主動脈夾層、24小時內(nèi)做過不能壓迫止血部位的穿刺，相對禁忌證包括：6個月內(nèi)TIA發(fā)作史、口服抗凝藥、妊娠或產(chǎn)后未超過1周、未能控制的高血壓、嚴重肝病、感染性心內(nèi)膜炎、活動期消化性潰瘍、長時間或創(chuàng)傷性胸外按壓。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 溶栓治療的決對禁忌證包括：顱內(nèi)出血或性質(zhì)不明的卒中史、6個月缺血性卒中史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤或房室畸形、3周內(nèi)嚴重創(chuàng)傷/大手術/頭部外傷史、1個月內(nèi)胃腸道出血史、明確的出血性疾病、主動脈夾層、24小時內(nèi)做過不能壓迫止血部位的穿刺，相對禁忌證包括：6個月內(nèi)TIA發(fā)作史、口服抗凝藥、妊娠或產(chǎn)后未超過1周、未能控制的高血壓、嚴重肝病、感染性心內(nèi)膜炎、活動期消化性潰瘍、長時間或創(chuàng)傷性胸外按壓。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 心肌梗死后最早出現(xiàn)的心電圖改變是相應導聯(lián)的T波變高、尖，繼之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段與高尖T波的升支融合呈“單項曲線”。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為：寬而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn);ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn);T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍的心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。故選B。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 Q波型急性心肌梗死心電圖特征：①ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn);②寬而深的Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn);③T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。故選A。其他選項均不符。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者心率較快，首選β受體阻滯劑治療，β受體阻滯劑可降低心率，降低血壓，預防心絞痛，改善心�；颊哳A后，減少死亡率。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　急性心梗時，可出現(xiàn)泵功能衰竭和各種心律失常。

　　由于最早出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。(題中沒有標明具體時間，但需要注意這一點)

　　患者起病第2天發(fā)生心房顫動，血流動力學有明顯變化，有呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)，需緊急糾正，最好采用電復律(快速而有效)。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者臨床癥狀及體征考慮診斷急性心肌梗塞。在AMI最初幾個小時，使用β受體阻滯劑能降低AMI患者心室顫動的發(fā)生率，可以限制梗死面積，并能緩解疼痛，減少鎮(zhèn)靜劑的應用。無禁忌證的情況下要盡早常規(guī)應用β受體阻滯劑，竇性心動過速和高血壓的患者最適合使用。對于高危病人可靜脈使用β受體阻滯劑。

　　美托洛爾方案

　　1、首先排除心力衰竭、低血壓收縮壓<90mmHg、心動過緩(心率<60次)或有房室傳導阻滯患者;

　　2、靜脈推注，每次5mg;

　　3、每次推注后，觀察2-5min，當心率低于60次或收縮壓低于100mmHg，則停止給藥。靜脈注射美托洛爾總量可以達到15mg;

　　4、末次靜脈注射后15分鐘，繼續(xù)口服劑量維持。

　　艾司洛爾用于治療有β受體阻滯劑相對禁忌證而又希望減慢心率的患者。

　　除β受體阻滯劑外，即刻長期抗心律失常治療僅用于致命性或有嚴重癥狀的心律失常。室性期前收縮頻發(fā)和成對出現(xiàn)并不一定增加心室顫動危險，但需密切監(jiān)測。但室性心動過速、室顫、完全性房室傳導阻滯威脅患者的生命，需緊急處理，但必須建立在積極治療心肌缺血、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等治療基礎上進行。

　　在使用β受體阻滯劑的基礎上，仍有室上性快速心律失常，酌情用洋地黃制劑、維拉帕米等藥物。若不能控制，可考慮同步直流電轉(zhuǎn)復竇律。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治療成功的判斷標準是：

　　1)2小時內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;

　　2)2小時內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌損傷標志物高峰提前出現(xiàn);

　　4)出現(xiàn)再灌注心律失常;

　　以上4項中符合2項以上(排除1+4組合)提示溶栓成功。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治療成功的判斷標準是：

　　1)2小時內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;

　　2)2小時內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌損傷標志物高峰提前出現(xiàn);

　　4)出現(xiàn)再灌注心律失常;

　　以上4項中符合2項以上(排除1+4)提示溶栓成功。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 溶栓治療的決對禁忌證包括：顱內(nèi)出血或性質(zhì)不明的卒中史、6個月缺血性卒中史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤或房室畸形、3周內(nèi)嚴重創(chuàng)傷/大手術/頭部外傷史、1個月內(nèi)胃腸道出血史、明確的出血性疾病、主動脈夾層、24小時內(nèi)做過不能壓迫止血部位的穿刺，相對禁忌證包括：6個月內(nèi)TIA發(fā)作史、口服抗凝藥、妊娠或產(chǎn)后未超過1周、未能控制的高血壓、嚴重肝病、感染性心內(nèi)膜炎、活動期消化性潰瘍、長時間或創(chuàng)傷性胸外按壓。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 夜間發(fā)作，發(fā)作時伴有ST段抬高，可以自行緩解，屬于變異性心絞痛。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 通過增加心臟負荷，誘發(fā)心肌缺血，為診斷提供依據(jù)。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本病例屬勞力惡化型心絞痛，為不穩(wěn)定型心絞痛。E選項中間綜合征：多發(fā)生在重度有機磷農(nóng)藥中毒后24～96小時及復能藥用量不足的患者，臨床表現(xiàn)為瞼下垂、眼外展障礙、面癱和呼吸肌麻痹，引起通氣障礙、呼吸困難或衰竭，可導致死亡。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 不穩(wěn)定性心絞痛，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時間延長。由于其具有獨特的病理生理機制及臨床預后，如果不能恰當及時的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性心肌梗死實驗室檢查

　　1.心電圖

　　特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動態(tài)演變。

　　2.心肌壞死血清生物標志物升高

　　肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(T或I)升高是診斷急性心肌梗死的重要指標�？捎诎l(fā)病3～6小時開始增高，CK-MB于3～4d恢復正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前已很少應用。

　　3.檢測心肌壞死血清生物標志物

　　采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時的快速的輔助診斷，被越來越多的應用。

　　4.其他

　　白細胞數(shù)增多，中性粒細胞數(shù)增多，嗜酸性粒細胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者有心源性休克，再用速尿，則更加減少血容量，加重休克。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)此患者心絞痛發(fā)作的特點“夜間發(fā)作、持續(xù)時間較長、藥物緩解效果不佳、發(fā)作時心電圖出現(xiàn)ST段抬高” ，符合變異型心絞痛。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 心絞痛發(fā)作時，常見心率增快，外周動脈壓增高;體溫、血沉及心肌酶譜正常。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據(jù)初步病史，此病人很可能是心絞痛，典型的臨床表現(xiàn)是確診的重要依據(jù)，所以采集病史時應特別注意詢問胸痛的所有特點，而其余選項對診斷意義較小。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 放射性核素心肌顯像可顯示心肌缺血的范圍、大小和部位，具有確診價值。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 題干信息符合急性心肌梗死;不穩(wěn)定性心絞痛患者口含硝酸甘油能顯著緩解;肺動脈栓塞具有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等，心電圖示Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)Q波顯著T波倒置，胸導聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別; 主動脈夾層胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別。肥厚型心肌病含硝酸甘油后胸痛反而可加重。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肌鈣蛋白I和T這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 溶栓療法用于無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介入治療的單位將會錯過再灌注時機的患者，而且該患者既往有高血壓、糖尿病病史，所以急診處理措施中溶栓治療是錯誤的。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性心肌梗死實驗室檢查

　　1.心電圖

　　特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動態(tài)演變。

　　2.心肌壞死血清生物標志物升高

　　肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(T或I)升高是診斷急性心肌梗死的重要指標�？捎诎l(fā)病3～6小時開始增高，CK-MB于3～4d恢復正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前已很少應用。

　　3.檢測心肌壞死血清生物標志物

　　采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時的快速的輔助診斷，被越來越多的應用。

　　4.其他

　　白細胞數(shù)增多，中性粒細胞數(shù)增多，嗜酸性粒細胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心肌梗死后綜合征發(fā)生率約10%，于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等，該患者即出現(xiàn)了心包炎、肺炎，故選E。