答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　這道題選E

　　早期滑膜結(jié)核與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎都可以有大關(guān)節(jié)受累，癥狀也類似，可以引起關(guān)節(jié)畸形，和血沉增高，故病理活檢是金標準

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　本題選D。全身中毒癥狀嚴重，衰弱，重度貧血，不能耐受手術(shù)，應(yīng)待全身狀態(tài)好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)，以減少術(shù)中及術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　在X線片上成人的椎體結(jié)核和椎體腫瘤的主要鑒別點是椎間隙是否狹窄或消失。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　6、

　　【正確答案】 A

　　7、

　　【正確答案】 C

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　化膿性關(guān)節(jié)炎治療原則是早期診斷，及時正確處理，以保全生命與肢體，盡量保持關(guān)節(jié)功能。

　　局部治療包括 關(guān)節(jié)穿刺，患肢固定及手術(shù)切開引流等。

　　如為閉合性者，應(yīng)盡量抽出關(guān)節(jié)液，如為滲出液或混濁液，即用溫?zé)猁}水沖洗清亮后，再注入抗菌素，每日進行一次

　　如為膿汁或傷后感染、經(jīng)穿刺及關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗生素治療后未能控制癥狀時，應(yīng)及早切開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣。關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　急性骨髓炎，早期治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用大劑量有效抗生素治療。故選C

　　11、

　　【正確答案】 C

　　12、

　　【正確答案】 E

　　13、

　　【正確答案】 B

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　化膿性骨髓炎是由化膿性細菌感染引起的骨組織炎癥。致病菌由身體遠處的感染灶經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至骨組織內(nèi)稱為血源性骨髓炎。

　　急性血源性化膿性骨髓炎最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，約占75%，其次是β溶血性鏈球菌，約占10%。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　16、

　　【正確答案】 C

　　17、

　　【正確答案】 D

　　18、

　　【正確答案】 D

　　19、

　　【正確答案】 D

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　由于膝關(guān)節(jié)部位表淺，早期癥狀明顯，診斷比較容易，有利于早期關(guān)節(jié)腔穿刺抽膿和灌注抗結(jié)核藥物等非手術(shù)療法的應(yīng)用。對單純滑膜結(jié)核，如能早期治療，可以治愈病變，并能保存關(guān)節(jié)功能，應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用。

　　單純滑膜結(jié)核術(shù)后3周進行適應(yīng)性訓(xùn)練，訓(xùn)練時不負重。

　　所以此題應(yīng)該選D.

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　全關(guān)節(jié)結(jié)核 單純骨或滑膜型結(jié)核進一步發(fā)展，除骨與滑膜病變外，關(guān)節(jié)軟骨也發(fā)生破壞或被剝離，而發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)軟骨再生能力很差，一旦破壞，即使病變停止，缺損處也只能被纖維組織修復(fù)，失去其原有的光滑面，使關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強直，關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄.

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　此題問的是可能的診斷，在常見的小兒關(guān)節(jié)疾病中。無外傷史，輕微痛。腫脹。X線片顯示肌肉分層不清,骨質(zhì)輕度疏松，無破壞應(yīng)考慮結(jié)核。

　　結(jié)核性滑膜炎臨床表現(xiàn)：

　　患者多為兒童或青少年，常為單發(fā)，雙側(cè)很少同時受累。結(jié)核性滑膜炎也有腫脹，積液，慢性過程等特征，但關(guān)節(jié)呈彌漫性腫脹，疼痛，不紅不熱，浮髕試驗陽性。穿刺液為黃色渾濁液體。細菌培養(yǎng)有可能有結(jié)核桿菌生長。患者可能伴有午后低熱、盜汗、周身乏力、消瘦等全身癥狀�；�驗檢查血沉增快，結(jié)核菌素試驗陽性。照片僅見軟組織腫脹。如果侵犯軟骨或骨質(zhì)，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。

　　結(jié)合患者臨床表現(xiàn)考慮選A。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　夜間痛是骨結(jié)核的表現(xiàn)，這種痛是持續(xù)的性，不緩解的。這是它的一個特點。再加上“血沉28mm/h。X線片示髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松”，故首先考慮結(jié)核。

　　題干己經(jīng)描述到: 檢查右膝活動良好，右髖不能伸直，大腿肌肉萎縮，血沉28mm/h。X線片示髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松 最可能提示: .髖關(guān)節(jié)結(jié)核

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　脊椎結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查有脊髓受壓表現(xiàn)，且受壓節(jié)段與臨床癥狀、體征檢查平面相一致時，原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。

　　如果術(shù)后繼續(xù)堅持抗結(jié)核藥物治療一般出現(xiàn)血行播散的風(fēng)險較小。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　脊柱結(jié)核治療： (一)非手術(shù)治療脊椎結(jié)核無手術(shù)指征的病人，應(yīng)用合理的化療方案治療和局部制動。病人低熱和脊背痛或生物力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)臥硬板床休息。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　根據(jù)題意，該患者很明顯結(jié)核又活動起來了，所以我們首先需要考慮清除病灶，但是同時我們也要對活動性結(jié)核進行相應(yīng)處理，C項兼顧了這兩個治療要求，所以我們必然作為首選。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　寰椎骨折脫位是較常見的一種上頸椎損傷，約占上頸椎損傷的50%，臨床上見到的寰椎骨折脫位，神經(jīng)癥狀輕重不一，有的當場死亡，有的伴有不同程度脊髓高位損傷，表現(xiàn)為腦神經(jīng)癱瘓、四肢癱或不全癱和呼吸功能障礙，常需立即輔助呼吸;有的僅為枕頸部疼痛和活動障礙，神經(jīng)癥狀輕微。恰恰是這類患者臨床上最常見并有潛在危險，應(yīng)予以高度重視和積極采用相應(yīng)治療。

　　先天性畸形脫位，枕頸部有發(fā)育異常者，外傷后較正常人更易發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)急性脫位。多數(shù)病例是在少年以后逐漸發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。常見的兩種：(1)分節(jié)障礙，表現(xiàn)為枕骨寰椎融合成頸2～3椎體融合;(2)齒狀突發(fā)育不全。

　　自發(fā)性脫位

　　成人病例多繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，兒童則多繼發(fā)于頸部深在感染。

　　寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定的實質(zhì)是陳舊性脫位。 Fielding(1977年)把自發(fā)出現(xiàn)或輕度外傷后出現(xiàn)的寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位狀態(tài)稱為寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定。在以后(1983年)他又稱之為旋轉(zhuǎn)性移位。

　　病理性脫位也為緩慢發(fā)生的脫位，與自發(fā)性發(fā)生脫位的區(qū)別在于確有寰椎和/或樞椎的骨質(zhì)破壞性病變。在我國以寰樞椎結(jié)核為多見，也偶見于寰樞椎腫瘤或骨髓炎。

　　且此題中給出患兒有低熱結(jié)核中毒癥狀，所以寰樞椎結(jié)核的可能性最大。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　感覺的節(jié)段性支配

　　1.皮節(jié)是一個脊髓后根支配的皮膚區(qū)域。有31個皮節(jié)，與神經(jīng)根節(jié)段數(shù)相同。

　　2.胸部皮節(jié)的節(jié)段性最明顯，體表標志如乳頭水平為T4，劍突水平為T6，肋緣水平為T8 ，平臍為T10，腹股溝為T12和L1。

　　3.脊髓感覺平面與椎體差距：

　　頸段：水平對應(yīng)。

　　上胸段：向上1個椎體。

　　下胸段：向上2個椎體。

　　腰段：向上3個椎體。

　　本題的損傷平面在T6屬于上胸段，向上數(shù)一個椎體就是第5胸椎體。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患者起病3天，浮髕試驗(±)。目前處于漿液性滲出期。關(guān)節(jié)切開適用于漿液纖維性滲出期或膿性滲出期，直視下病灶清除，安置灌洗引流裝置。故本題選E。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　化膿性關(guān)節(jié)炎急性期主要癥狀為中毒的表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身癥狀嚴重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。局部有紅腫疼痛及明顯壓痛等急性炎癥表現(xiàn)。關(guān)節(jié)液增加，有波動。病人常將膝關(guān)節(jié)置于半彎曲位，使關(guān)節(jié)囊松弛，以減輕張力。長期屈曲，發(fā)生關(guān)節(jié)屈曲攣縮，關(guān)節(jié)稍動即有疼痛，有保護性肌肉痙攣。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　本例患者在竇道閉合后出現(xiàn)高熱，局部壓痛及紅腫，提示局部炎癥形成，此時不宜行植骨術(shù)，而應(yīng)進行切開引流。

　　先引流，后考慮擇期行死骨摘除，植骨術(shù)。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　急性化膿性骨髓炎 外傷性　系直接感染，由火器傷或其它外傷引起的開放性骨折，傷口污染，未經(jīng)及時徹底清創(chuàng)而發(fā)生感染，即為外傷性骨髓炎。骨與關(guān)節(jié)手主時，無菌操作不嚴，也可引起化膿性感染。多發(fā)生于兒童及青少年，起始于長骨的干骺端，成團的細菌在此處停滯繁殖。病灶形成后膿腫的周圍為骨質(zhì)，引流不好，多有嚴重的毒血癥表現(xiàn)，以后膿腫擴大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　據(jù)突起的高熱，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，白細胞及白細胞分類明顯增高，考慮為急性化膿性關(guān)節(jié)炎。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　據(jù)患者臨床表現(xiàn)診斷為化膿性骨髓炎，最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　19、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　高熱伴下肢劇痛，不能活動，查體有深壓痛，化驗白細胞明顯升高，紅細胞沉降率增快以及X線檢查均提示為急性化膿性骨髓炎。

　　20、

　　【正確答案】 D

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　根據(jù)患者病史進一步明確診斷，咳嗽低熱臨床需注意是否有結(jié)核的可能，患者目前提示關(guān)節(jié)積液，所以首先注意題目問的是首選，應(yīng)該行簡潔而有效的診斷方式，相比而言B、C診斷價值不大，A、D診斷價值較強但并不是首選方式，胸片可以除外肺部結(jié)核情況，關(guān)節(jié)X線片有利于局部情況分析，所以E為首選。

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　急性化膿性骨髓炎的診斷檢查：

　　1.病史

　　注意有無創(chuàng)傷史及身體其他部位感染如癤腫、扁桃體炎及上呼吸道感染等，有無急性全身癥狀如畏寒、高熱、脈速等。

　　2.體檢

　　注意有無全身中毒癥狀，患部有無皮膚發(fā)紅、腫脹、壓痛(右大腿下端疼痛)、關(guān)節(jié)功能受限等。

　　3.局部骨膜下穿刺抽液(膿)檢查及X線檢查。如抽刺液作細菌學(xué)檢查、血液細菌培養(yǎng)及抗生素敏感度測定。同時進行X線攝片檢查。

　　4.鑒別診斷

　　注意與急性風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性軟組織感染及急性化膿性關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別。

　　5.輔助檢查

　　有條件者可行MRI及ECT檢查。

　　單純的皮溫升高并不能說明太多問題，皮溫升高也可以是其它多種疾病引起的，與B項相比，并不具有重要意義。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 D

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　<4>、

　　【正確答案】 E

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　髖關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)結(jié)核晚期病灶清除術(shù)，為了徹底清除病灶，避免遺漏死骨或其他病變組織，無論采用前方入路或后方入路，都應(yīng)設(shè)法使股骨頭脫位，充分暴露股骨頭和髖臼，股骨頭脫位是手術(shù)最重要的一步，有時還引起病人心臟機能衰竭，血壓下降，同時也是外科醫(yī)師較難操作的步驟。因為病變存在時間較久，關(guān)節(jié)內(nèi)已有纖維粘連，甚至已形成纖維強直或骨性強直，脫位往往很困難。

　　<3>、

　　【正確答案】 C